心腎綜合征中西醫研究進展

金 川 楊書鳳 李瑞環

天津市濱海新區大港醫院 1 中醫科 2 心內科 300450

心腎綜合征(Cardio-renal syndrome，CRS)最早提出于 1951 年，當時提出時概念上僅指心力衰竭引起并伴有的腎功能不全[1]。荷蘭學者2005年發現，心衰合并腎衰的發生率及死亡率呈逐年上升趨勢。2008年歐洲學者明確了提出并統一了CRS的概念，即心臟或腎臟中某個器官發生急性或慢性病變引起的另一臟器急性或慢性病變。2010年，專家共識[改善全球腎臟病預后(Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO)和急性透析質量(Acute Dialysis Quality Initiative，ADQI)指導組]，明確提出 CRS的概念為：心臟或腎臟任意一個器官急性或慢性功能不全導致的另一器官急性或慢性損傷而引起的臨床綜合征。心腎綜合征是心衰患者的最后結局，目前臨床治療手段不多，現將近幾年中、西醫的發病機制、治療方法主要研究現狀簡要敘述如下。

1 心腎綜合征西醫發病機制研究現狀

1.1 流行病學研究 流行病學調查結果顯示，腎功能減退是心血管疾病發病和死亡率升高與的重要原因。美國急性失代償性心力衰竭國家組織(Acute Decompensated Heart Failure National Registry，AD-HFNR) 通過觀察研究10萬例急性失代償心力衰竭患者發現，急性失代償心力衰竭患者伴腎功能不全的占比約30%，急性失代償心力衰竭患者血肌酐(Scr)水平 >2.0mg/dl者約占21%[2]。這個龐大的數字激勵著學者們不斷探索著心腎綜合征的進一步研究，有學者研究發現，約有63%的慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)患者存在 CRS[3]，而慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)患者中約有40%死于心血管疾病[4]。

1.2 發病機制 CRS的發病機制較為復雜，目前較公認的 CRS發病機制主要包括：(1)交感神經系統(Sympathetic nervous system，SNS)過度興奮；(2)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(Renin-angiotensinaldosterone system，RAAS)過度激活；(3)血流動力學障礙、氧化應激、炎性反應、貧血及分子信號通路異常等。具體病理變化主要為：心衰患者由于心輸出量下降明顯，身體各組織器官灌注呈顯著減少狀態，為確保重要部位供血，RASS系統代償性激活，從而導致全身血管收縮、體液潴留，心臟負荷進一步加重，進一步加劇心衰，病情進一步發展，心室結構發生改變，心衰不可逆。一般認為，血管收縮引起腎血管灌注壓降低和血流量減少是心衰合并腎功能損傷的重要特征，也是心腎互損的重要機制。高血壓、高血脂、 糖尿病以及動脈粥樣硬化又通常被認為是心功能衰竭和腎功能衰竭共有的致病因素[1]。

2 中醫“心腎相交”理論的溯源及研究現狀

2.1 “心腎相交”理論溯源 心腎相交理論，其理論雛形源于《內經》，最早始于心腎水火理論，是中醫學重要的理論之一。唐代孫思邈所著《備急千金要方》所述：“夫心者，火也；腎者，水也。水火相濟。”標志著“心腎相交”理論的正式確立，此論述說明了心腎的水火關系。清代張錫純《醫學衷中參西錄》敘述“：心，陽也，而中藏血液；腎，陰也，而中藏相火，陰中有陽，陽中有陰。”有學者認為，此論述也是心腎之陽互相交通、溫煦的理論源泉。

因此，心腎相交理論即是心與腎所保持的上下、陰陽、水火相交、既濟的生理狀態。傳統意義上，心腎相交主要表現兩個方面：(1)心陽向下溫通腎陽；(2)腎陰上濟滋潤心陰。因此，一般情況下，心的陰陽平衡之表現，除心的功能正常外，還需得到腎的協助其陰陽平衡才能實現；同樣，腎中陰陽的平衡亦需得到心的幫助，才能使得腎之陰陽消長相得益彰。這其中，心陽下注于腎陽，使腎水不寒，使水液正常代謝；腎陰能夠上濟心陰，也是心陽不亢主要的原因，這種陰陽平衡反映出心腎互濟的總體特點。首先，心腎作為人體的至陰和元陽，它們之間是存在對立統一的關系，共同維持人體的陰陽和平，水火既濟的協調關系，是心腎平衡的一種生理狀態。心主血藏神，腎主骨生髓藏精，五臟六腑功能正常，心、腎相交才能維持人體正常生命活動。與此同時，心主君火，腎主命火，君火在上為陽氣之用，命火在下為陽氣之根，君火命火相得益彰，君火為命火之統率，命火為君火之根基[5]。

心腎不交、水火不濟是與生理狀態相對的病理狀態。心腎不交是心腎兩臟之間正常的陰陽、水火、升降既濟失調所表現出的一系列病理變化及臨床癥狀。宋代嚴用和所著《重訂嚴氏濟生方》中強調“心火上炎而不息，腎水散漫而無歸,上下不得交養，心腎受病，心受病者令人遺精白濁，腎受病者亦令人遺精白濁。此皆心腎不交，關鍵不牢所致也”首先提出此論述，據此，心腎不交，水火不能相互既濟人體陰陽失調，五臟六腑失養，重則必陰陽離決而亡。

2.2 “心腎相交”理論的臨床應用 中醫學無心腎綜合征(CRS)的定義,根據其心衰合并腎功能衰竭的臨床表現,應屬于中醫學“喘證”“心悸”“水腫”等診斷。如前所述，中醫學從心腎相交理論認識心腎同病歷史悠久,“心腎相交”是對心和腎生理功能的高度概括，而心腎不交則是心腎失去協調關系的病理表現，可以認為，“心腎綜合征”是心腎不交在臨床中最為直接的體現。從六經辨證角度看，心、腎同屬“少陰”，CRS的發生和發展是少陰為病，溫煦無力，水氣蒸騰失常，氣化不利，水氣停積而成；陽氣虛衰無法推動血液運行，血脈停滯而成瘀,臨床上相關方劑的治療作用確實有效[6-7]。故可以認為心腎不交是CRS的發病的關鍵，交通心腎法可以認為是治療CRS的重要治法[8]。基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白-9是導致心衰患者心室重構的重要物質，研究發現，淫羊藿[9]總黃酮對心衰大鼠基質金屬蛋白酶-2和基質金屬蛋白-9的酶活性均有抑制作用，從而認為淫羊藿有助于改善心衰大鼠的心肌重構。人參二醇皂苷[10]對心肌梗死后心室重構大鼠基質金屬蛋白酶-2、-9有顯著降低作用，同時增加組織抑制因子-1的表達，提示人參對能夠逆轉大鼠心肌梗死后的心室重構。這些研究對應用通過溫腎陽的治法，從而起到心陽得煦，緩解患者病情發展，控制心腎綜合征的發展提供了重要依據。

3 中、西醫心腎綜合征治療的現狀

3.1 實驗室檢查研究現狀 心腎綜合征預后差，臨床治療手段不多，因此自提出即受到心臟內科醫師的廣泛關注。從現代醫學角度，心臟和腎臟之間相互作用、關系復雜，同時CRS發病機制尚在逐步深入研究中，尚無特異性指標可對綜合征的發生發展做前瞻性的預判。但由于其發病與神經、體液因素相關，因此多年研究也有證據證明，一些分子水平的變化和細胞因子，有幫助判斷心腎綜合征的病情的發展和預后的可能。例如：肌鈣蛋白、血清胱抑素C、B型尿鈉肽(BNP)和NT-pro-BNP、基質金屬蛋白酶等。其中肌鈣蛋白、血清胱抑素C、B型尿鈉肽(BNP)和NT-pro-BNP，是判斷心腎綜合征轉歸的重要指標，基質金屬蛋白酶與心肌細胞纖維化、重塑發生機制有密切的聯系[11-12]。

3.2 西醫藥物治療 西醫治療仍然處于初期對癥的探索狀態，用藥方面主要針對提高腎臟灌注以改善腎功、阻斷心臟和腎臟的互損，達到延緩心腎綜合征患者臟器結構改變和衰竭的目的，具體用藥包括前列地爾、羥苯磺酸鈣、左卡尼汀等，而新活素、ACEI和ARB聯合多巴胺改善心功能的同時轉變此類患者的利尿劑抵抗[13-14]，目從而改善RAAS系統，但目前療效并不滿意。

3.3 中醫治療現狀 中藥注射液方面主要為活血制劑的應用，如丹紅注射液，其主要有效成分中丹參酮和紅花黃色素，分別對改善心肌收縮力，增加心輸出量，降低血清中白介素-6、腫瘤壞死因子等，抑制醛固酮合成，提高腎小球濾過率；和降低胱抑素C的作用[15]從而改善心、腎功能。顧俊英等[16]研究發現，丹參酮可增加一氧化氮含量，降低內皮素-1、血栓素A2含量，從而達到擴張血管，改善工作的作用。這些研究進一步闡述了丹參酮改善CRS患者心腎功能的機制。也提示了，活血化瘀是中醫改善心腎功能的重要治法之一。

近年來中藥復方制劑用于心腎綜合征的研究很多，楊雪卿等應用絡風寧2號顆粒治療心腎綜合征，認為該方提高心腎綜合征患者生活質量的療效顯著，降低血液中BNP和半胱氨酸蛋白抑制劑C的含量，從而改善患者的心腎功能；他們還對該方進行了拆方處理，并對比全方及拆方(風藥組、去風藥組)的臨床療效，結果表明，絡風寧2號全方療效優于拆方療效。說明祛風通絡、益氣溫陽、活血利水也是治療心腎綜合征的有效方法[17-19]。中西醫結合心衰指南推薦用藥，“芪藶強心膠囊”在用于治療心衰患者的研究方面也有關于心腎綜合征的論述，部分學者認為其具有改善心腎綜合征患者NYHA 心功能分級,提高6min步行距離及LVEF，同時降低NT-pro-BNP及胱抑素C水平，多靶點發揮作用,改善心腎功能效果明顯[20]，這是通過“治心”而起到“治腎”作用的具體體現，有學者運用溫陽利水方治療早期Ⅱ型心腎綜合征，療效確切。研究表明，該方可顯著降低患者BNP和Sys-c的水平，改善癥狀，延緩或逆轉病情[21]。臨床報道治療作用確實，但對于心腎相交理論方面的機制研究不多。

總之，心腎綜合征作為心衰患者的最后歸宿，目前無論從西醫指南或者中醫藥治療方面，尚無標準論述。心衰中西醫結合指南中所推薦使用的中成藥，均為針對“心”的治療，組方用藥中并無“心腎相交”理論的體現，通過大量的對于中醫理論實踐和總結，我們認為，“心腎相交”理論可望支撐早期心腎綜合征的治療，恢復患者“元氣”，對于“君火”的溫煦起到至關重要的作用，與此同時，君火功能的恢復又進一步使得“元陽得復”，心腎同治，中醫臟腑功能上的恢復能夠延緩甚至改善心臟和腎臟器官結構上的變化。

近些年，社會逐漸老齡化趨勢進一步顯現，慢性的心、腎疾病發病率必然上升。一般情況下，臨床確診的心腎綜合征患者往往已有腎臟損害，單獨治“心”或者“治腎”治療效果均較差，提示預后不良。因此，如何早期發現及預防心腎綜合征的發生和發展顯得尤為重要。根據上面分析我們知道，采用中、西醫結合的方法，依據“心腎相交”的理論，可以對心腎綜合征患者形成多靶點、多層次、多環節的治療，理論上科延緩疾病的進程，提高生活質量，使臨床療效顯著提高。但同時也需要將此理論大量用于實踐，在實踐中總結“心腎相交”理論用于治療心腎綜合征的效應機制，才能真正為臨床服務。