手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定與切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針固定治療第五掌骨骨折比較

趙惠民 李小冬 李海霞

1 黑龍江省哈爾濱市骨傷科醫(yī)院手足二科 150080； 2 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科; 3 黑龍江省醫(yī)院

掌骨骨折是手外科門診最常見(jiàn)的一類損傷，占手部骨折的80%。1924年，Tennant利用留聲機(jī)針首先對(duì)小骨折進(jìn)行經(jīng)皮穿針固定，1937年，Bosworth報(bào)道了閉合復(fù)位，經(jīng)皮穿針?lè)ǎ每耸厢樦委煹谖逭乒穷i骨折。經(jīng)皮穿針治療手部骨折是基于手部骨折都有供穿入克氏針的皮下入針點(diǎn)，因接骨板螺釘固定技術(shù)可能引起水腫和僵硬，而經(jīng)皮克氏針技術(shù)可以減少這些并發(fā)癥[1-2]。目前，切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定和手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定是治療掌骨骨折的最常見(jiàn)方法，為比較該兩種方法的優(yōu)劣，現(xiàn)選取我科收治的第五掌骨閉合骨折患者67例進(jìn)行分組分析，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2018年10月間我科收治的第五掌骨閉合骨折患者67例，均為第五掌骨頸、干部骨折，均為AO分型為A型新鮮閉合骨折，成角畸形區(qū)間均為25°～40°之間。年齡14～45歲，平均年齡31歲，男60例，女7例，致傷原因均為挫傷。根據(jù)治療方法不同分為經(jīng)皮克氏針橫行固定組40例和切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針固定組27例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析兩組患者一般資料無(wú)顯著差異，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮第五掌骨頸及干部骨折(受傷至手術(shù)時(shí)間為1周之內(nèi))，均為閉合性第五掌骨骨折，患手既往無(wú)外傷病史。②患者對(duì)治療方案和選用內(nèi)固定材料知情同意。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①血糖控制不良，感染風(fēng)險(xiǎn)極高者。②無(wú)完整隨訪病例資料者。③高齡，合并嚴(yán)重心腦血管疾病者。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法：入組患者臂叢麻醉后均在C形臂X線透視下進(jìn)行治療。手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組采用Jahss手法復(fù)位。牽引狀態(tài)下將掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)均屈曲至90°，通過(guò)向背側(cè)推壓近指骨將掌側(cè)成角的掌骨頭復(fù)位。術(shù)中透視檢查復(fù)位良好后，從骨折的掌骨頭向相鄰的掌骨橫向鉆入1～2枚克氏針。另1～2枚克氏針從二者的骨干處鉆入以穩(wěn)定掌骨。切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針固定組：取患肢手背部縱行切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織，剝離顯露骨折端，保護(hù)好伸指肌腱腱周組織，清除骨折端淤血及嵌入軟組織，復(fù)位骨折端，采用克氏針交叉進(jìn)行固定，術(shù)中拍片確定骨折端對(duì)位對(duì)線良好，生理鹽水沖洗傷口，修補(bǔ)關(guān)節(jié)囊及腱周組織，逐層縫合傷口，敷料包扎。

1.3.2 術(shù)后處理及隨訪：術(shù)后均采用患手尺側(cè)U型石膏保護(hù)，術(shù)后常規(guī)抗炎、鎮(zhèn)痛，指導(dǎo)患者在無(wú)痛的狀態(tài)下進(jìn)行相鄰手指的主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后1周、3周、6周X光片檢查骨折復(fù)位固定情況，依據(jù)X光片骨折端愈合情況及臨床癥狀確定取出內(nèi)固定克氏針。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) (1)手部功能評(píng)價(jià)。依據(jù)美國(guó)手外科協(xié)會(huì)(TAFS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲度>220°為優(yōu)；180°～220°為良；<180°為差。(2)觀察骨折愈合時(shí)間。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)：手部正斜位X光片顯示骨折端骨痂通過(guò)，軸向擠壓痛為陰性，主動(dòng)活動(dòng)無(wú)疼痛。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均隨訪7.5個(gè)月，兩組患者均無(wú)骨折不愈合及畸形愈合。切開(kāi)復(fù)位交叉克氏針固定組骨折愈合時(shí)間為(8±0.5)周，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組骨折愈合時(shí)間為(6±0.3)周，組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。TAFS評(píng)分：切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定組優(yōu)22例，良4例，差1例；手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組優(yōu)35例，良5例，差0例；兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定組有4例出現(xiàn)第五掌指關(guān)節(jié)僵硬，1例出現(xiàn)近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組1例出現(xiàn)克氏針斷裂，經(jīng)手術(shù)切開(kāi)取出。

3 討論

第五掌骨骨折又稱拳擊手骨折，是骨科急診常見(jiàn)病，通過(guò)病史，查體及X光片表現(xiàn)即可確診，由于掌骨骨折較少出現(xiàn)骨折不愈合，鑒于此多采取非手術(shù)治療，手法閉合復(fù)位石膏外固定、小夾板、支具外固定[1-2]。手術(shù)治療因感染、關(guān)節(jié)僵硬，粘連，需二次手術(shù)取出內(nèi)固定物及手術(shù)費(fèi)用較高等因素，較少采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療[3-4]。隨著人們對(duì)于生活質(zhì)量的高要求，不僅僅要骨折愈合，而且還要恢復(fù)至傷前水平或接近傷前水平。非手術(shù)治療常殘留骨折畸形愈合，成角畸形導(dǎo)致手部生物力學(xué)環(huán)境的失衡。出現(xiàn)手部精細(xì)動(dòng)作的喪失，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸成角，小指伸指受限，甚至屈曲畸形。掌骨頭部突出于皮下，影響患手的握力。掌骨骨折治療的目標(biāo)是恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)、穩(wěn)定骨折固定、消除成角畸形和旋轉(zhuǎn)畸形。目前手術(shù)切開(kāi)復(fù)位常采用鋼板固定和克氏針固定。鋼板固定能較好地對(duì)骨折斷端進(jìn)行加壓，但有臨床實(shí)踐及文獻(xiàn)報(bào)道表明，切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定，對(duì)軟組織的較大范圍的剝離，損傷骨膜，術(shù)后感染，軟組織粘連、水腫，關(guān)節(jié)僵硬的并發(fā)癥較高。克氏針固定較鋼板固定對(duì)軟組織的干擾少，穩(wěn)定骨折的固定效果顯著[3-5]。由于第五掌骨位于手的最尺側(cè)，位置淺表，易于克氏針進(jìn)針。鑒于此，本文采用克氏針作為固定材料[1]，結(jié)果顯示，兩組骨折復(fù)位質(zhì)量無(wú)明顯差異，且均無(wú)骨折不愈合及畸形愈合，而手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組骨折愈合時(shí)間較切開(kāi)復(fù)位組短(P<0.05)。分析其原因，切開(kāi)復(fù)位組需要切開(kāi)骨膜，行髓內(nèi)交叉固定，在手術(shù)過(guò)程中雖然重視保護(hù)骨膜、保護(hù)血運(yùn)，仍對(duì)骨折周圍血運(yùn)影響較大，影響骨折愈合；而手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組，無(wú)須切開(kāi)骨膜，手法復(fù)位，依靠骨膜的牽張作用，橫向打入克氏針，使之與第四五掌骨連成整體，實(shí)現(xiàn)內(nèi)在外固定架的作用，維持復(fù)位，穩(wěn)定骨折端，對(duì)血運(yùn)無(wú)醫(yī)源性破壞，促進(jìn)骨折愈合。切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定組有4例出現(xiàn)第五掌指關(guān)節(jié)僵硬，1例患者出現(xiàn)小指近指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮，經(jīng)手術(shù)松解治療，主動(dòng)功能鍛煉恢復(fù)。回顧性分析原因，多因手指長(zhǎng)期屈曲位固定，伸指裝置長(zhǎng)期松弛，另外，克氏針經(jīng)關(guān)節(jié)兩側(cè)貫穿，血性滲出導(dǎo)致關(guān)節(jié)及周圍軟組織粘連，攣縮；另外因一部分患者但懼怕疼痛，外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，不愿意活動(dòng)關(guān)節(jié)，造成伸指肌腱裝置過(guò)度松弛，粘連于伸指無(wú)力位置。術(shù)后早期功能鍛煉是有效解決術(shù)后粘連的方法，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組，患者因無(wú)內(nèi)固定物在關(guān)節(jié)周圍的阻擋，更愿意主動(dòng)功能鍛煉。無(wú)第五掌指關(guān)節(jié)僵硬屈曲攣縮，近指間關(guān)節(jié)無(wú)伸指受限；1例因過(guò)度活動(dòng)，出現(xiàn)克氏針斷裂，經(jīng)手術(shù)切開(kāi)取出。

綜上，手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針橫向固定組較切開(kāi)復(fù)位克氏針交叉固定組在骨折愈合時(shí)間及功能評(píng)分上更具有優(yōu)勢(shì)，具有更好臨床轉(zhuǎn)歸，手術(shù)時(shí)間短，住院時(shí)間短，術(shù)后骨折愈合快，無(wú)須切開(kāi)，無(wú)手術(shù)瘢痕，無(wú)關(guān)節(jié)攣縮畸形發(fā)生。這對(duì)于青少年患者更有裨益，患者療效滿意，值得臨床推廣。