醫療機構倫理的內涵、意義及挑戰*

李 樅 趙明杰

2018年4月，杜治政教授[1]在《梳理·整合·開拓·堅守——醫學倫理學的回顧與思考》一文中首次提出應“重視醫療機構倫理的研究”。他指出，機構倫理的缺如常使醫務人員個人處于兩難境地，因為醫療機構的倫理與醫務人員個人的倫理選擇是緊密相聯的，醫療機構沒有一定的倫理規矩，醫務人員很難遵守倫理規范。其實，醫療機構倫理的缺如給醫療衛生事業帶來的弊端隨處可見。2018年1月，新華網報道了安徽中醫藥大學第三附屬醫院騙保問題。經此次事件的聯合調查組調查認定：該院管理薄弱，法律意識淡薄，片面追求經濟利益，醫院診療過程中存在違規代刷社保卡、虛增門診人數、掛床住院、特殊病造假等違法違規行為[2]。此類事件并非個案，2018年5月，唐山市醫保局對該市定點醫療機構進行了全面的醫保監督檢查，84家被點名通報及處理，其中不乏三甲醫院，這些被查處的醫院存在賬實不符、患者住院期間不在醫院治療等問題；此外，北京中醫藥大學第三附屬醫院曾以“床位緊張”為由拒收患者，原因是醫院的“醫保額度已用完”，如果收治這類患者，不僅不能掙錢，反而還要倒貼[3-4]。我國建立國家醫療保障制度的初衷是保障醫療服務的公平可及和醫保基金的可持續且有效的使用，但這一政策在實施過程中并未達到預期目標。由于我國衛生事業的主體是具有公益性的公立醫療機構，因此醫療保障制度等衛生政策的落實依賴于公立醫療機構的經營理念與方式，而缺乏倫理規制的經營模式是公立醫療機構利用政策漏洞追逐高新技術與經濟增長的深層原因。所有這些，提示我們要重視醫療機構自身的倫理規制。

1 醫療機構倫理的內涵

1.1 來自企業倫理經營的啟發

美德論者認為，企業同個人一樣，也具有相應的美德，即企業美德。企業美德既包括企業負責人以及企業員工等個人在企業活動中所表現出來的良好品格，也包括企業作為一個組織在其長期的發展過程中所表現出來的良好的文化特質，“就像有美德的人一樣，人們會期望有美德的企業創造內在價值，并用自己的產品服務于他人”[5]。2017年，國際著名領導行為學家、西班牙納瓦拉大學教授阿萊霍·何塞·G·西松在“道德資本與企業經營”學術研討會上談到，道德作為企業的生產性精神要素，不僅能夠從宏觀上引導企業確立合理的價值觀，更能夠在具體的生產、分配、交換、消費過程中為產品質量的提升、分配和交換機制的完善、消費的理性化提供可滲透的道德理念和可依據的道德規范[6]。這一觀點與我國學者龔天平[7]提出的“企業的倫理經營”不謀而合，他指出，企業的倫理經營是指企業在把握了倫理規范后自覺地遵守倫理規范并運用倫理價值觀來指導自己的經營活動，是企業在合理的倫理價值觀的指導下，確立經營目標、戰略戰術，開展經營活動，協調相關人員之間關系的過程。倫理經營不同于經營倫理，二者的區別在于：第一，二者的詞語結構不同。“經營倫理”是名詞性結構的概念，而“倫理經營”則是倒置的動賓性結構的概念，“倫理”是賓語，“經營”是動詞，“倫理”是“經營”的對象。第二，二者的理論出發點不同。“經營倫理”是指應用規范倫理學的方法和目的來具體探討企業在其經營活動中所應遵循的倫理準則，“倫理經營”則是基于倫理道德的經營實踐活動[8]。可見，倫理道德于企業而言不是負擔而是資本，其影響企業經營目標的設定、經營活動的開展。反觀醫療機構，盡管助推公立醫院回歸公益性的分級診療制度、取消藥品加成制度的實施，醫聯體建設的全面鋪開，為醫療機構的倫理經營提供了政策保障，醫務人員作為醫療機構倫理經營的踐行者亦受到各項職業規范、醫學倫理準則的約束，但在實踐中醫療機構的運營依然受到高新技術的裹挾、經濟利益的驅動。特別是我國的公立醫療機構，本應由政府的財政補貼作為主要經濟來源，銀行貸款、企業或個人捐款、開展集資等籌資方式輔助運營。但是，政府每年的財政補助非常有限，大部分的經濟投入還需要醫療機構自己賺取。因此，醫療機構經營所得也成為其重要的經濟來源。這就導致醫療機構將獲取經濟利潤作為經營的第一要務，排斥對自身的倫理規約，這也是公立醫療機構難以回歸公益性的根本所在。因此，有必要反思醫療機構的倫理問題，即醫療機構是否以一種自律精神遵循了倫理經營的原則，是否由于缺少了基于倫理正當性的經營理念與模式才導致上述問題的出現。

1.2 醫療機構倫理的含義

醫療機構倫理是醫學倫理學中的一個新興概念，若了解其含義，應對如下概念予以明確：第一，倫理是指在處理人與人，人與社會相互關系時應遵循的道理和準則。第二，根據《醫療機構管理條例》第二條和第三條的規定，我國的醫療機構是指從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所(室)以及急救站等，以救死扶傷、防病治病，為公民的健康服務為宗旨。盡管醫療機構涵蓋不同層級、不同功能的衛生服務部門，但其宗旨是一致的。第三，機構倫理是某一機構開展工作和活動的戰略和戰術所遵循的倫理準則。其決定了機構的宗旨、工作(經營)的目標，既是機構內部管理、運營、成員行為所應遵循的準則的制定依據，也是調整成員內部之間的關系和機構與外界關系的倫理準則，體現了機構服務對象和社會的責任與義務。因此，醫療機構倫理可以理解為處理醫療機構的制度設計與國家衛生政策的關系、醫療機構的管理方式與醫務人員職業追求的關系、醫療機構的利益目標與患者健康訴求的關系時所應遵循的道理和準則，其目的是促使醫療機構以一種自律精神遵循倫理經營的原則，為醫療機構尋找倫理選擇和價值定位。具體而言，醫療機構倫理要求醫務人員以患者的生命和健康為本，將患者利益置于首位，對患者采取任何干預措施均合乎倫理的要求，公平、誠信地對待每一位患者，不以自身的技術、信息優勢等誘導患者，以團結合作的方式處理醫療機構內部與外部的關系等。

1.3 醫療機構倫理的特征

醫療機構倫理具有實踐性、中介性、導向性的特征。首先，醫療機構倫理是與醫療實踐密切相關的，因此具有實踐性。一方面，醫療機構倫理概念的提出源于醫療實踐中醫療機構經營目的的扭曲，即迷信高新技術、追求經濟利潤最大化，而現有的以倫理為出發點的衛生政策、職業準則等無法調整這一現實困境。另一方面，醫療機構倫理將用于規范醫療機構的經營目的，從而指導醫療實踐。其次，醫療機構倫理是衛生政策真正落地的媒介，因此具有中介性。衛生政策指導醫療機構的經營，但醫療機構經營模式是否真正體現衛生政策的制訂初衷則由醫療機構的經營理念所決定，即醫療機構對如何貫徹衛生政策具有很大的自由度，既可以完全本著衛生政策的目標開展醫療活動，也可以利用衛生政策的局限性規避對實現其經營目標不利的因素。醫療機構倫理以德性規范醫療機構的經營，故能夠助力衛生政策的真正落地。最后，醫療機構倫理引導醫療機構進行倫理經營，從而規范醫療行為，因此具有導向性。醫療行為由醫務人員做出，但其不僅受限于醫務人員的技術水平和人文素養，很大程度上還與醫療機構的經營理念與方式緊密聯系，如醫生基于對科室績效的考量為患者做出的醫療決策是由醫院經營方針決定的。如果以醫療機構倫理為導向，醫療機構會將患者利益置于首位，從而促使醫務人員的醫療決策真正服務于患者。

1.4 醫療機構倫理的正當性

作為醫療機構的倫理選擇和價值定位，醫療機構倫理以其成員的行為為依托體現在具體的醫療實踐中，因此，對于醫療機構倫理引導下的診療行為的正當性的論證即是對其本身正當性的證明。Hursthouse[9]認為，義務論、功利論與美德論三種規范倫理學能以相同的邏輯充分說明“行為的正當”。“義務論認為：一個行為是正當的，當且僅當，它符合正確的道德規則或原則；功利主義則強調：一個行為是正當的，當且僅當，它增進了最好的結果。相應地，美德論認為：一個行為是正當的，當且僅當，一位美德行為者在這種情景中采取的一貫行為”。醫療機構倫理要求醫務人員以患者的生命和健康為本符合正確的道德原則；將患者利益置于首位，以團結合作的方式處理醫療機構內部與外部的關系，則是增進了最好的結果；公平、誠信地對待每一位患者，不以自身的技術、信息優勢等誘導患者，是富于美德的醫務人員的一貫行為。因此，醫療機構倫理具有其正當性。

2 醫療機構倫理的意義

2.1 醫療機構倫理是機構對社會的公開承諾

承諾有允諾、應承、答允、同意之意，是指人與人之間，一方對另一方所說的具有一定憧憬的話，一般是可以實現的。簡單來說，就是對某項事務答應照辦。同時，承諾也是法律中的一個術語，是基于要約而在確定的時限內做出的同意的意思表示。醫療機構的承諾，即為滿足人們對醫療的期許而做出的同意。在醫療中，患者希望知曉所患疾病、參與醫療決策、恢復身心健康、節約醫療費用、獲取人文關懷等。然而，由于醫患之間信息不對稱，患者獲取上述的一切都必須依靠醫生的提供或配合而被動取得。如有醫生表示，大部分患者并不知道如何計算總醫療費用中醫療保險花費比例和個人自負比例，這些需要醫生在治療過程中精打細算，并且感嘆作為一個醫生不僅要會治病、關愛患者，還要會算賬。事實上，并非所有醫生都愿意為患者精打細算，這很大程度上取決于醫療機構的經營方針是否以經濟利益最大化為目標，醫療機構倫理正是解決這一疑問的利器。醫療機構倫理要求以患者利益為首位，為患者提供最高性價比的醫療服務，鼓勵患者參與醫療決策，關注患者的身心需求。因此，醫療機構倫理是醫療機構對廣大群眾醫療需求的正面回應，是對整個社會的公開承諾。

2.2 醫療機構倫理是機構及其成員行為道德的風向標

醫務人員的診療行為是醫療機構經營理念與經營策略的體現。盡管公益性已被一些醫療機構列為績效考核指標，但多流于形式，目前我國大部分公立醫療機構對其成員的績效考核評價仍以經濟指標和效率導向為主，這就在一定程度上導致醫務人員的執業行為以經濟利益為導向。有研究顯示，醫院的“經濟管理”模式是隨著醫院獎金分配制度的誕生而產生的。一些醫院為了發展，逐步打破了平均主義思想，在各個部門、科室之間實行了按勞分配機制，按照各種醫療收入的百分比給予不同比例的提成，甚至實行了收支結余比例分配獎金制度，進而實現醫院的“經濟管理”[10]。在“經濟管理”的作用下，醫務人員的診療行為以完成科室經濟效益為目標，不再堅守“患者利益高于一切”的底線，造成醫德滑坡。醫療機構倫理的出現，是在醫院管理的根源上遏制“利潤績效至上”的經營理念，防止醫務人員的診療行為因行政管理的導向作用而違背道德準則，進而將“經濟壓力”轉嫁給患者，醫療機構倫理呼喚醫務人員以維護患者利益的醫德底線為行為的風向標。

2.3 醫療機構倫理是機構成員團結的凝結劑

團結協作是人們在日常生活、學習、工作中的基本規范之一，也是醫務人員的職業道德的體現。在診療過程中，只有醫生、護士、醫藥和技術科室的人員之間通力合作，才能提供高質量的、患者所需的服務。然而近些年，由于醫院管理模式以經濟利益為導向，出現了臨床科室之間推諉、爭搶患者的現象，如遇到危重、高費用的患者各臨床科室為防止其占用有限的醫保使用額度而拒絕接診，而對于住院時間短、周轉率快的患者則是各臨床科室互相爭搶的“資源”；還出現了科室內部因獎金分配導致的成員間的矛盾，如獎金分配過于平均，沒有拉開檔次，部分優秀員工的勞動熱情會降低，而獎金差距過大，也是成員之間矛盾的源頭；此外，臨床科室與醫藥、技術科室之間的矛盾也是醫療機構的管理模式的縮影，如有些檢查的預約時間、等待時間很長，會直接影響臨床科室的病床周轉率，以及出現糾紛后的責任分擔等，都會引發彼此間的矛盾。如果醫療機構倫理倡導的以患者利益為首位作為經營宗旨，那么醫療機構的上述矛盾便會迎刃而解。醫療機構各科室之間、科室內部各成員之間不再受制于經濟因素的考量，而是為了恢復患者身心健康這一共同目標而努力，彼此間是團結合作、互惠共贏的關系。北京協和醫院為罕見病患者提供的多學科協作(multidisciplinary team，MDT)的一站式服務就是醫療機構倫理的最好實踐，患者在初診時只需繳納一次性掛號費800元就能受到多個專科的十幾名專家的聯合會診，參與會診的專家沒有一個人關心會賺多少錢，他們唯一關心的就是能為患者解決什么問題，最大限度地幫助患者和不幸的家庭[11-12]。因此，醫療機構倫理是機構成員團結的凝結劑。

2.4 醫療機構倫理是執行衛生保健政策的鋪路石

衛生保健政策在實施過程中受阻是不可避免的現實，受阻的原因主要來自兩個方面：一是配套政策不完善，新政策的推行引發之前未曾預料的新問題；二是利益相關者為規避新政策對其原有獲利途徑的封堵，而采取的隱蔽的應對措施，表面上仍在執行新政策，但卻收效甚微，無法實現預期的政策目標。醫療機構作為醫療行業最重要的利益相關者，是衛生保健政策得以執行的依托，是政策能否執行、執行是否到位的決定因素。現實中，常出現醫療機構看似在推行相關衛生保健政策，但依然無法緩解百姓看病貴、看病難的社會現實，固然存在政策不全面、滯后等因素，但如何執行、執行到何種程度，醫療機構卻有很大的發揮空間。以取消藥品加成制度為例，為解決“以藥養醫”這一公立醫院改革過程中的痼疾，2017年我國全面取消藥品加成制度，提高診療、護理、手術等體現醫務人員勞務價值的服務價格。但即便如此，也無法改變醫療機構整體收入降級的趨勢。在此種情況下，一些醫療機構采取分解醫療(本可以掛號一次就能解決的問題，人為增加診療次數以獲取多比診療服務費)等方式彌補藥品收入減少所帶來的損失。醫療機構倫理強調應明確制定衛生保健政策的目的，并嚴格按照這一目的調整醫療行為，以經濟利益為導向的醫療行為勢必會使衛生保健政策的效果大打折扣。因此，衛生保健政策的執行需要醫療機構倫理的正向引導。換言之，醫療機構倫理是執行衛生保健政策的鋪路石。

3 醫療機構倫理面臨的挑戰

3.1 醫學市場化沖擊人道主義的行善宗旨

醫學中的人道主義是幾千年來醫療實踐中形成的寶貴的醫德傳統，源于人們對生命的追求和渴望；其主旨是關心和同情有病之人，認為當人們的生命受到疾病折磨的時候，有權得到治療；其作用在于維護患者的生命和健康，鼓勵醫生用人道主義的態度對待患者[13]。人道主義是醫學行善的思想淵源，醫療行善就是在追求生命健康的同時，追求“善”這一終極目標，包括具有良知的覺悟以及將“善”升華為一種普遍的道德理性[14]。20世紀80年代末90年代初，我國公立醫療機構走向市場化，經營手段、管理模式都向企業靠攏，逐利趨勢日益凸顯。盡管有學者認為，引入市場機制能夠確保公立醫療機構不會因資金問題難以運轉[15]，但現實是醫療機構不僅在政府投入不足的情況下通過盈利保證了正常運營，還能獲取高額的利潤，甚至不惜運用泯滅良知的手段獲取暴利。有資料顯示，我國心臟介入手術市場增速驚人。據統計，2000年我國心臟介入手術的數量是2萬例，到2011年達到了40.8萬例，增長了20多倍。對于冠心病患者，國際上放支架和做搭橋手術的比例是7∶1～8∶1，而我國竟高達12∶1[16]。這背后，是心臟支架的暴利的驅使，是醫療機構的利益目標與患者的健康訴求之間逐漸走向分化。此時，醫療機構的首要目的并非是患者的利益，通過診療措施而獲取豐厚的經濟回報才是其行為動力。究其原因，醫療機構本身的倫理失范具有不可推卸的責任。

3.2 醫療機構人文關懷日漸衰落

目前，國內學者對于醫學人文關懷的內涵觀點不一，一些學者通過整理相關主題的文獻，對其內涵進行解析，如朱文等[17]通過對含有醫學人文關懷定義的文獻進行詞頻分析發現，其主要內容包括理解患者的文化背景、協調患者的人際關系、尊重患者的生命價值、滿足患者的個性需要、表達對患者的關愛情感等；佟成濤等[18]在分析了2001年～2016年的1 682篇期刊文獻的基礎上，將醫學人文關懷界定為：醫護人員在對患者的醫療過程中，以重視患者的人格和重視患者的需求為前提，以關愛和友善的態度為特征，以相互信任的醫患關系之建立為標志的職業理念。醫療機構作為救死扶傷、防病治病，為百姓健康服務的場所，其提供醫療服務的過程就是落實醫學人文關懷的過程。因此，上述內涵的實現需要醫療機構向患者提供人性化的醫療、個性化的服務。然而，隨著醫學走向市場化以及醫學高新技術的不斷發展和應用，患者收獲的醫學人文關懷卻日益減少，這與醫療機構人文關懷的日漸衰落是密不可分的。一些醫療機構為了加速收回大型儀器設備購置成本，鼓勵醫生開大檢查、開展人工智能手術等，卻很少考慮是否是患者所需。盡管在醫學人文關懷被廣泛提倡的當下，許多醫療機構都在積極推進，但卻很少觸及其本質，如一些醫療機構在打造溫馨就診環境、提供便民服務等方面做足工作，包括為磁共振檢查患者提供小棉球或耳塞，保護聽力，降低恐懼感；免脫鞋檢查，在放射診斷、超聲、心電圖檢查床上鋪設墊板；卻在制定診療決策時選擇性忽略患者的身份、經濟、家庭狀況等因素對其個性化醫療需求的影響，甚至在患者利益與醫療機構利益相沖突時堅決維護己方利益。

3.3 治病與致病的矛盾日益顯現

醫療機構是治病療疾、使患者恢復身心健康的場所，但現代醫療技術的不斷發展與廣泛應用，使醫療機構不再單純地具備上述功能，甚至可能出現與之相反的結果，如過度干預人體的自然力、自然的生理變化被人為地設定為疾病狀態、炒作醫學名詞和醫學概念并將其滲透到各個領域等，此時的醫療機構被界定為致病因素的載體也不為過，其同時具備了治病與致病的雙重屬性，這也是現代醫療機構被質疑的焦點之一。在現代醫學技術層出不窮的今天，醫療機構若不清醒地辨別其優勢與劣勢、盲目跟風使用，甚至在明知存在風險的情況下利用新技術吸眼球、博名聲、賺快錢，必將在倫理的審視下陷入危機。從2015年中國醫生任曉平及其團隊將參與意大利神經外科專家賽吉爾·卡納維羅開展的人類換頭術的新聞引發巨大的社會爭議，到2018年一對名為露露和娜娜的基因編輯嬰兒的誕生在國內外造成的惡劣影響，這其中固然有科研人員行為有違倫理規范的原因，但相關醫療機構允許這樣高風險、可致病甚至致死的科研項目通過審查并開展實施，可見在其自身行為的約束方面缺少倫理規制。

3.4 醫學公平性與可及性受到威脅

醫學的公平性與可及性是醫療保健公正的體現。丹尼爾斯認為，醫療保健公正就是給每個人同樣的機會得以滿足其基本的醫療保健需要，其反對效率至上的功利主義原則，也反對按支付能力的自由市場分配的極端自由主義原則[19]。然而現實中，醫療機構的很多行為已走入功利主義、極端自由主義的怪圈。例如，一些醫院在年終總結中將年收入作為該院的榮譽之一；一些醫院因某個臨床科室收入未達到預期標準而關閉該科室，對科室員工進行分流；某醫院對于已經心臟驟停1小時的產婦舉全院十幾個科室的30余名醫護人員之力，歷時十幾個小時花費26萬元進行救治，產婦為某公司高管的身份不得不使人們認為這是根據其支付能力而展開的耗費巨大醫療資源而成功率極低的異化的救死扶傷[11]，等等。醫務人員不是企業員工，他們的工作成果也不是產品，因此醫療機構效率至上的功利主義行為并不能激勵醫務人員，反而會驅使其為了完成醫療任務而突破倫理底線；面對耗費巨大醫療資源且治療效果差的患者，醫療機構應以審辨的思維評估醫療行為的有效性，而非以行政行為去犧牲他人使用公共衛生資源的機會，從而陷入極端自由主義。可見，醫療機構倫理的缺失阻礙了醫學的公平與可及。

4 結語

綜上所述，醫療機構亟需倫理的規制，醫療機構倫理是一個新興而緊迫的課題，已經到了不得不推動的時候。缺少醫療機構倫理，衛生政策難以落實、醫務人員的診療行為受限。因此，醫療機構應從自身發現問題，并認清其所面對問題的根源，從而推動醫療機構倫理規范的制定與落實。