倫理治理：醫療衛生機構的角色和責任

張海洪

醫療衛生機構作為實踐“健康中國”戰略[1]，推進實現“全民健康”的重要責任主體，應始終致力于提升醫療服務的質量和效率，服務公眾健康。然而，醫療衛生資源稀缺且分配不均衡、醫患關系不和諧等諸多問題的存在，給醫療衛生機構的良序運行以及提供優質高效的醫療服務帶來了嚴峻挑戰。在醫療衛生實踐中，對醫務人員的臨床實踐，有相應的醫學行業專業準則以及臨床倫理規范進行規約；對于相關醫學科學研究，也有相應的科研倫理與倫理審查規范；而醫療衛生機構作為落實衛生政策的核心樞紐，卻缺少必要的倫理規約[2]，基于此，本文將從“機構倫理”的視角出發，探討醫療衛生機構的倫理治理，并嘗試明確醫療衛生機構同時作為“治理主體”和“治理對象”應當承擔的道德責任，以期為醫療衛生機構倫理的探討提供一個可能的視角。

1 醫療衛生機構“倫理治理”的內涵澄清

田海平[3]將“倫理治理”的理解區分為三種，分別是“以倫理治理”、“倫理即治理”和“對倫理進行治理”。“以倫理治理”將“倫理”作為最高的治理原則，儒家的忠恕之道，柏拉圖的哲學王等都屬于此類理想的典型代表。“倫理即治理”依賴于倫理與治理的相互詮釋關系，將治理推向極致，強調以倫理的統一性作為治理模式，雖然消解了倫理與治理之間可能存在的張力，但倫理本位的治理理念與具體治理權力的結合可能導致絕對的權力。“對倫理進行治理”則主要是強調針對出現的倫理難題進行治理，包括現代社會面臨的倫理認同危機(如道德異鄉人之間的價值沖突)，以及具體的倫理問題和挑戰(如技術上“能做”和倫理上“應做”之間的平衡)。

仔細分析上述對“倫理治理”內涵的理解，其中關鍵的區分在于把“倫理”作為治理目的、治理對象還是治理路徑。相比前兩者具有的“把治理問題倫理化”的特點，“對倫理進行治理”的理解主張在區分“治理”和“倫理”邊界的基礎上，將倫理治理詮釋為對倫理問題或難題進行治理[4]。在這個意義上，本文的“倫理治理”主要是指“對倫理進行治理”，即對醫療衛生機構面臨的倫理問題和挑戰進行治理，“醫療衛生機構”既是治理對象，也是治理主體。因此，精準識別醫療衛生機構本身存在的倫理問題是探討醫療衛生機構倫理治理的前提。

2 醫療衛生機構作為倫理治理對象

確保患者和公眾的健康既是醫療衛生機構最直接的目的，也是最為核心的價值追求。這意味著醫療衛生機構應始終將服務患者健康放在首位，換言之，醫療衛生機構倫理應以此為核心。基于此，在理論層面，可以將醫療衛生機構面臨的倫理問題來源大致拆分為兩個維度：一是與提供的醫療服務本身相關的倫理問題，其中最為核心的問題是醫療服務的質量及其是否能夠滿足患者的健康需求(既要能夠服務患者需求，又要避免不必要的檢查、過度醫療等問題)；二是與如何提供醫療服務相關的倫理問題，包括醫療服務的公平可及性，提供醫療服務過程中是否做到了尊重患者的自主性和尊嚴，切實保護了患者最佳利益，等等。醫療服務的質量不僅與臨床診療的安全性、有效性等技術因素密切相關，還與醫患溝通、就醫環境、患者滿意度等非技術因素緊密聯系。同樣，醫療服務的提供方式也在很大程度上影響著醫療服務的質量。如果說，確保醫療服務質量、服務患者健康是“目的”，那么，提供醫療服務的方式則是達到該“目的”的“手段”，二者有機結合，相輔相成，對醫療衛生機構倫理的探討要同時關注“目的”和“手段”的倫理合理性和底線。

醫療衛生機構和醫學專業團隊(包括醫生、護士、醫學技術人員等)是醫療服務直接的提供者，只有在確保醫療衛生機構有序運行，相關醫學專業人員能力勝任，醫療設備和資源的可及性以及持續投入的前提下，才能保障醫療服務的質量和效率。此外，醫療服務的供給還受到醫療衛生服務體系、服務提供模式以及醫療衛生機構的管理制度等諸多因素的影響。可見，在實踐層面，醫療衛生機構不僅面臨來自內部的人員、資源、管理機制相關挑戰，也受到外部環境、制度體制等多方面約束。對相關倫理問題的考量同樣離不開這些語境。

同時，醫療衛生機構往往面臨著醫療衛生資源分配不均衡、國家投入不足、管理不規范等問題。這些問題給醫療衛生機構本身的運行和發展帶來挑戰。醫療機構本身的發展問題又和醫療服務及其提供相關問題夾雜在一起，造成了醫療衛生機構面臨的一個最為尖銳的倫理沖突。例如，醫院規定科室的創收目標，達不到目標的科室將被關閉。這一舉措直觀看來是醫療衛生機構的管理問題，但是，將“創收”作為科室評價指標本身就存在倫理問題：不僅將醫務人員置于道德兩難之中(醫師職業精神要求“患者利益至上”，醫生應提供最優化的診療方案，并盡可能減輕患者的經濟負擔；這一道德要求與醫院的“創收”規定之間存在沖突)，長遠上還會影響醫療服務體系的架構和供給能力(最為典型的問題是那些不能“創收”的邊緣科室，如兒科等科室的發展將因此面臨“致命的”瓶頸)。

3 醫療衛生機構倫理治理的要求

倫理治理的一個首要前提是明確治理對象，即精準識別醫療衛生機構存在(或可能存在)的倫理問題，或者明確相關問題的倫理維度。這些問題廣泛存在于醫療衛生機構的臨床實踐、科學研究和相關管理活動之中。引入對醫療衛生機構倫理治理的探討，在問題的識別和分析階段，要求我們至少從兩個方面做出改變。首先，倫理治理要求我們盡可能基于前瞻性的考慮制定周密的管理計劃，同時也要考慮到實踐過程中往往會發生很多非預期的問題，為了確保能夠及時識別并快速做出反應，提前制定應急方案顯得尤為重要。其次，對醫療衛生機構面臨的相關倫理問題的探討，應有一個更加綜合全面的視角，納入多層次、多維度的歸因分析，尤其要注意納入“機構”視角的考慮。以醫患關系為例，最直觀的理解是醫生為患者提供醫療服務，在一定程度上，可以認為這是“醫-患”之間基于醫學專業的一種技術服務關系；此外，醫生提供的醫療服務是否對患者的病情有效或減輕了患者的痛苦，既可能與醫療服務本身的質量相關，也可能與醫生提供相關服務的具體方式密切相關(包括與患者的溝通與互動)，同時還可能會受到就醫流程、就醫環境等因素的影響。選擇不同的評價指標，如相關醫學檢查的數據、患者的主訴，或者是患者的滿意度，都可能會帶來非常不一樣的評價結果。

在識別和分析倫理問題的基礎上，醫療衛生機構的倫理治理還要求對相關問題進行恰當的管理，即基于治理的管理。對問題的恰當管理以準確的歸因分析為前提，需明確利益相關各方及其相互作用的方式，并系統考慮環境因素。具體來講，對醫療衛生機構相關倫理問題的治理，在考慮“醫務人員”、“患者”等利益相關方的基礎上，應將醫療衛生機構作為一個利益相關主體(stakeholder)納入考慮，進而對問題相關影響因素和發生機制進行系統分析和歸因。以醫療差錯的治理為例，有學者曾提出要引入“組織倫理”的視角(而不是將醫療差錯簡單地歸因于醫務人員個體)，對醫療差錯發生的系統性根源進行分析，進而對相關誘因進行綜合治理[5]。這是從機構倫理治理視角探討臨床倫理問題管理的一個很有借鑒意義的嘗試，其中最實質性的轉變則在于賦予了“機構”作為醫療差錯治理責任主體的地位。既往很多針對醫療衛生機構具體倫理問題的研究，盡管有部分學者提出將“倫理”納入醫院管理和文化建設[6-7]，但對于醫療衛生機構作為倫理治理責任主體的探討還有很大的拓展空間。

4 醫療衛生機構作為倫理治理責任主體

醫療衛生機構的倫理問題往往涉及眾多的責任主體。在這里，責任主體(或利益相關方)的考慮不僅應包括可能采取具體行動的個體(或群體)，還應包括行為發生的具體情境(context)可能涉及的相關實體(entity)。通常情況下，我們對相關倫理問題的歸因，往往在直覺上更傾向于特定的個體或群體，這也導致很多關于醫療衛生機構倫理問題的探討直接將責任落到了醫務人員或研究者身上。以涉及人的臨床研究為例，作為個體的利益相關方包括受試者、(醫生)研究者、為受試者提供臨床醫療服務的醫務人員；涉及情境相關實體的利益相關方則包括倫理委員會、開展研究的醫療衛生機構、研究資助方(或申辦方)。當一項研究出現倫理問題的時候，“研究者”是直接的責任人，但不應是唯一的責任人。而在醫療衛生機構倫理問題探討的語境中，我們還需要更多地考慮“機構”對于這個有問題的研究應當承擔什么責任。

在有關責任主體的探討中，應突出醫療衛生機構扮演的角色。作為落實衛生政策的樞紐，醫療服務的提供方和發生地，醫療衛生機構既是相關倫理問題和沖突的“發生地”——治理對象，又是相關問題治理的“行動者”——責任主體。正是在這樣一種“治理”與“被治理”的雙重角色中，醫療衛生機構倫理治理尤其要強調“機構”的責任主體角色。

5 醫療衛生機構應承擔的倫理治理責任

如前所述，醫療衛生機構應始終堅持提供優質高效的醫療服務，確保患者和公眾健康。圍繞著這個根本目標，醫療衛生機構對醫療服務的質量并確保其供給負有直接的道德責任。換言之，醫療衛生機構在確保醫務人員的專業勝任，為醫療服務提供良好的就醫環境和管理支持等各方面負有責任。然而現實中，這些職責之間往往出現矛盾和沖突，具體表現包括醫療衛生機構在追求自身發展的過程中導致倫理失范，(偏離的)機構價值追求與醫務人員的個人道德出現沖突，甚至出現基于“營利”考慮而選擇性地提供醫療服務，等等。

由此，有必要強調，醫療衛生機構倫理治理核心的考慮應是始終堅持服務患者的初心，平衡好自身發展與服務患者之間可能存在的張力。同時，醫療衛生機構還應本著關懷(care)和尊重(respect)原則，在倫理治理中發揮更多的主觀能動性，承擔起倫理治理責任主體的角色。這一角色要求醫療衛生機構承擔的具體責任包括如下內容。

首先，在落實頂層衛生政策方面，醫療衛生機構應從被動的政策“傳達者”轉變為主動的政策“執行者”。這一轉變蘊含的核心要求是醫療衛生機構有責任將衛生政策轉化為在機構層面可實施的相關操作。醫療衛生機構不僅需要準確解讀和理解政策要求，還要明確既有的實踐與政策要求之間存在的差距(gap)，同時采取措施彌合這種差距。對于相對宏觀和泛化的政策要求，醫療衛生機構應制定機構層面的政策文件加以細化，這也要求在機構層面積極推動制度創新和實踐創新。另外，即使是頂層的衛生政策，也需要不斷更新、與時俱進。因此，醫療衛生機構也應自下而上地為衛生政策改革建言獻策(盡管具體的操作和實現路徑需要在更加廣泛的社會治理架構中做進一步探討)。

其次，在醫務人員的管理方面，醫療衛生機構應從自上而下的“管理者”轉變為志同道合的“支持者”，提供基于服務而不是基于監督的管理。這種服務性質的管理可以體現在教育培訓、資源投入、政策支持等多個方面。具體來講，醫務人員的能力勝任是提供高質量醫療服務的前提，醫療衛生機構有責任確保醫務人員接受必要的繼續醫學教育以及相關技能培訓。醫療衛生機構應制定相關政策、提供必要的資源確保醫務人員享有接受相關培訓的平等機會。此外，隨著科研倫理和臨床倫理相關倫理規范的迅速出臺，醫療衛生機構應積極推進相關法規的宣傳、培訓工作，同時為醫務人員(或相關人員)提供必要的政策咨詢、倫理咨詢等支持性服務，包括成立專門的職能部門或專家委員會。

最后，在醫療衛生機構的管理層面，應努力營造負責任的文化氛圍和環境，將人文的、有溫度的管理融入機構建設之中。在前述支持性管理和服務的基礎上，充分尊重醫務人員和醫療衛生機構工作人員的價值觀和合法權益，逐步建設并發展具有機構特色的核心價值觀和文化。這不僅要求醫療衛生機構完善機構層面的制度建設，還應通過文化等軟實力建設鼓勵負責任的行為以及基于個體自律的團隊合作。對內，這樣一種機構文化的塑造有利于增加凝聚力，為機構的有序運行創造良好的環境；對外，可以更好地塑造機構形象，提升患者滿意度，增加公眾信任。

6 結語

綜上所述，本文基于“機構倫理”的視角探討醫療衛生機構的倫理治理，分析醫療衛生機構作為治理對象和治理責任主體的雙重角色，探討醫療衛生機構作為責任主體應承擔的倫理治理責任，主張醫療衛生機構應當更加積極主動地推進基于服務的管理，在機構層面加強制度創新和實踐創新，為醫務人員提供必要的教育培訓以及資源支持，建構負責任的機構文化，進而提升醫療服務質量，服務全民健康。期望本文對于機構倫理治理的理念探討能夠為進一步深化醫療衛生領域相關倫理問題的理論和實踐探索提供一個可能的視角。同時，必須強調，對醫療衛生機構倫理的探討雖立足并側重于“機構”，但也必須與醫療衛生領域相關的制度環境、體制機制等影響因素有機結合，才能確保對相關倫理問題的探討和治理有一個更加全面和立體的視角。