神靈主義醫學何以可能？*

劉 振

喬治·利伯曼·恩格爾(George Libman Engel)于1977年，發表“需要新的醫學模式”，提出生物心理社會醫學模式[1]。從1980年到1999年，《醫學與哲學》雜志出版的6 149篇文章，“其中有739篇文章的內容中出現了‘醫學模式’，有58篇論文的標題中出現了‘醫學模式’，28篇文章的內容使用了‘醫學模型’”[2]。1991年冀中等[3]出版了《醫學模式》一書,這是我國學者第一本討論醫學模式的專著。1998年，鄒成效和何天云出版《論醫學模式的演進》[4]32，詳細深入地探討了人類醫學史上各階段醫學模式的特征。而在1988年，梁浩材主編《社會醫學》時，已經將人類的醫學模式依次進行了命名：神靈主義(spiritualism)醫學模式、自然哲學的(nature philosophical)醫學模式、機械論的(mechanistic)醫學模式，生物-醫學的(biomedical)模式和生物心理社會(biopsychosocial)醫學模式[5]44-52。目前，較認可的是五階段說或四階段說，其差別在于機械論醫學與生物醫學是否分開。無論哪種分階段方式，神靈主義醫學都是第一個出現的醫學范式，而且該范式持續的時間長，影響范圍廣，這是一個需要解釋和理解的事實。

1 人類第一個醫學范式

根據醫學模式的基本內涵，人類醫學僅僅經歷過三個階段：神靈主義醫學模式，自然哲學醫學模式和機械論醫學模式。因為神靈主義醫學在本體論承諾和方法論要求上，與后兩種醫學模式具有本質不同。

首先，依據托馬斯·塞繆爾·庫恩(Thomas Sammual Kuh)對范式(paradigm)概念的解釋，辨明醫學模式的基本內涵。黎風最初將Medical Model翻譯為醫學模型。為消除混亂，金德初1985年發表“醫學模式和醫學模型”一文，從三個方面解釋了兩種譯法的不同[6]，醫學模式譯法更合適。因為醫學模式所扮演的角色是基礎性的、整體性的、具有排他性的，因為它是統攝一個較長歷史時期里整個醫療實踐指導規范。這一研究進路和思考方式，與托馬斯·庫恩的范式概念有契合之處。范式的內容包含四個部分：符號概括、形而上學部分(模型)、價值和范例[7]。其中，“范式的形而上學部分”主要是指這一類共同體成員共同承諾的信念；范例是學生在接受專業教育過程中遇到的經典性的問題解答。范式是科學共同體承諾的集合，也是共有的范例。承諾的集合是更能夠體現范式理論性的基本構件，共有的范例則是集中顯示了范式對共同體成員從事實踐活動的范導性規訓。前者側重于本體論，后者側重于方法論。因此，醫學模式也可從本體論承諾和方法論要求兩個方面來理解。那么，根據本體論承諾和方法論要求，三個時期的醫學模式具有本質性差別。

“醫學模式則是健康觀和疾病觀的一種高度的哲學概括，是一種特定的觀念形態”[5]44。這是素樸的看法。而系統的看法是，“醫學模式就是醫學觀，就是指對醫學總的看法，總的觀點；就是指人們在一定歷史條件下對人類健康、疾病認識的出發點和落腳點。……它概括健康、疾病解釋和說明的基本觀點，且具有世界觀和方法論的性質。”[8]無論是素樸的還是系統的，醫學模式的主要對象是人類的健康和疾病；本體論上，即人類疾病的本質是什么；方法論上，如何祛除疾病保持健康。

神靈主義世界的“人們對健康和疾病的認知只能作超自然的理解，認為疾病是鬼神作怪、天譴神罰，健康與生命乃神靈賜予。總之，歸之于某種無所不在的神靈。……牽涉到健康和疾病的理解是：要祛病強身、避免鬼神作祟或祖先的懲罰，有賴于祈禱和巫術(多由巫醫行使)，并認為死亡不過是靈魂和軀殼的脫離”[5]45。其核心要義是，人類疾病是超自然的原因所致；祛除疾病保持健康需要超自然的力量。

自然哲學醫學模式“對健康和疾病的解釋，中國古代有氣、陰陽五行的病理觀，國外有‘四體液’學說，兩者非常接近”[5]45。當時的“醫生不得不進行的主要斗爭之一，就是要人們接受疾病也是一種自然現象，是自然原因造成的”[9]52。因此，摒棄神靈、發現自然是這一醫學模式的主要特征。其核心要義是，人類疾病是自然原因所致；祛除疾病保持健康只能依賴自然的方法。

機械論醫學“用機械論解釋一切自然現象和人體現象，把生命活動等同于機械運動。……疾病是機械失靈，需要修補，保護健康像維護機器一樣。醫生的認為就是修補機器”[5]46。其核心要義在于，人類的疾病是自身器官的缺陷或功能缺失所致；祛除疾病保持健康只能依賴修補自身的器官保持相應的功能。而生物醫學模式認為，“病因主要指生物病因，宿主是從生理病理學的角度考慮，環境只局限于自然環境的改變，分析問題常用微觀分析方法。”[5]48其核心要義是，人類的疾病是自身器官與外界環境的關系失衡；祛除疾病保持健康就在于恢復這種平衡關系。恩格爾呼吁的新醫學模式，就是在生物醫學模式的基礎上，增加了新的因素。病因的確定要靠生物指標和患者主觀感受；而宿主的生理狀況會影響疾病，心理因素也發揮重要作用；環境不僅包括自然環境的改變，而且包括社會環境、生活方式、衛生保健等諸多因素的變化都會導致患者疾病的改善或惡化；在方法論上，不僅保留了還原論的還原-分析方法，更多地加入了路德維希·馮·貝塔朗菲(Ludwig Von Bertalanff)系統論的思想，即微觀的還原-分析與整體的系統-綜合方法共用[1]。

機械論、生物醫學與生物心理社會醫學，均基于相同理論預設：本體論上，人是機器；方法論上，分析還原；理論工具，數學加實驗。疾病是機器上的器官損害了，或機器的功能喪失了；醫療工作就是修復、更換某個器官，或恢復某些失調的、喪失的功能。生物醫學模式或者生物社會心理醫學模式，無非是強調人這架機器相對比較復雜，維護與修復起來要考慮更多的因素，注意各個因素之間的協調，加入個體與外圍環境的交互性變量。但該模式繼承自科學革命之后的本體論和方法論，并未發生變化。因此，它們在本質上屬于同一個醫學范式，而且實現了人體的機械化和數學化[10]。

最后，醫學模式是某一歷史時期所有醫療共同體成員共同遵守的基本信念與操作規范，既包含對人類疾病和健康的基本看法，也體現為祛除疾病保持健康的醫療方法。以此觀之，神靈主義醫學模式的關鍵概念是超自然；自然哲學醫學模式恰恰是摒棄神靈、發現自然；機械論醫學模式強調人體的機械化和數學化。人類醫學模式的三階段說，與奧古斯特·孔德(Auguste Comte)的“神學階段、形而上學階段和實證階段”的劃分[11]具有家族相似性。

2 作為事實的神靈主義醫學

無論是否同意三階段的劃分方式，神靈主義醫學模式都是人類歷史上第一個醫學范式。這是世界之中的事實，首要的是被解釋和理解。所以，要將對神靈主義的價值批判與陳述神靈主義醫療實踐的事實區分開。

首先，自科學革命以來，對神靈主義與宗教的批判，一直大量存在。而早在古希臘，希波克拉底就專門批判過神靈主義醫學，“‘神圣病’。依我看，它同樣由自然的原因引起，一點也不比別的病‘神圣’、‘非凡’。它最初被視為‘神圣’，乃是由于人的無知，人們不知道此病的特點。現在還有人相信它的神圣性，根本原因還是由于對它不了解。人們用滌罪劑和咒語來治療它，恰恰證明它的神圣性是假的。”[12]105

希波克拉底認為，神圣病并不神圣[9]53。如果這種病是神圣的，那么巫醫僅僅通過齋戒沐浴、懺悔和符咒，就不費力氣地解除了神的懲罰，那就自相矛盾了。另一方面，神圣病掩飾了巫醫的無知。“最早賦予該病以神圣含義的人是諸如我們今天說的術士、精煉者、江湖騙子和庸醫。這些人自稱極虔誠，而且知識淵博。其實是知識不多，又無有效的治療方法，于是他們用迷信來掩蓋自己，詭稱這種病是神圣的，為的是他們不露馬腳。他們添油加醋地編些似是而非的故事，于是確立了鞏固自己地位的療法。……患者可能恢復，于是他們獲得通神的榮譽。假如患者死亡，他們也一定能找到借口，而不受譴責，誰要譴責，那就去找眾神吧!”[12]105-106

希波克拉底進一步揭示了巫醫的欺騙性，當治療成功時，巫醫圓滿地獲得了榮譽；但是當治療失敗時，巫醫將責任推給不可見的神靈。這個批評是致命性的，即面對反例，巫醫進行了特設性(ad hoc)修改。另一方面，希波克拉底批評的主要目的是，將庸醫和騙子驅逐出醫生行業，強調醫生憑借經驗和技藝治病。但是否存在非騙子巫醫呢？他們的醫療實踐是怎樣的？

其次，神靈主義醫學范式在人類歷史上存在過并且長期存在過，而且在當今世界土著人部落里仍然指導著醫療實踐。翻開醫學史，第一部分都是神靈主義醫學。“最古代的醫學先是以經驗醫學為主，在這個基礎上是發展期魔術(magic)的醫學。這樣民間醫學一方面與觀察自然有密切的關系，另一方面又與魔術的信仰有密切關系”[13]17。以哲學和科學著稱的古希臘，也曾長期依靠神靈主義醫療為患者解除痛苦。“到了公元前5世紀的后三分之一世紀里，供奉醫藥神阿斯克勒庇俄斯的神廟在整個希臘世界變得非常流行。羅馬在超自然方面受希臘影響日漸增大的一個典型例證是公元291年建立了一座獻給該神的神廟。”[14]36

人類何時進入神靈主義醫學階段，已較難考證。但是最早結束該醫學模式統治的應該是希波克拉底(公元前460年～公元前370年)，發生在古地中海地區的公元前4世紀。從此以后，以歐洲為代表的文明社會，依次經歷了自然哲學與機械論醫學模式，但這并不意味著世界其他地區也同樣進入到了機械論醫學時代。具體說，從地理空間分布來看，機械論、自然哲學與神靈主義三種醫學模式并存，分布在當今世界的不同地區。在歐美社會占據主導的是機械論，當今中國則是機械論和自然哲學醫學模式分別指導著醫療實踐，而中非地區仍然有不少巫醫在社會上行醫。“魔術醫學至今仍存在于一些與文明隔絕的落后民族中，例如像波利尼亞群島、中非和澳洲的一些地區。”[13]16人類學的田野調查，詳細記錄了土著人的巫醫進行治病的案例，即神靈主義醫療實踐。因此，歐美文明已經完成的人類醫學模式的歷史性轉變，在當今世界展現為空間分布上的不同醫療模式。即，觀察人類的醫學模式，既要注重歷史性變化，也要看到空間性差異。

既然神靈主義指導的醫療實踐，在當今世界仍然在發生，那么他們的巫醫是否在真誠地行醫呢？在醫學史上，“巫師或醫者行使巫術，包括巧妙的騙術，但他(她)們既不是偽裝也不是有神經病。巫師在治療儀式上同任何現代的外科醫生或心理學家一樣真誠。當巫醫患病時，盡管他了解其中的騙局，但仍會請另一位巫醫施以治療。”[15]15神靈主義巫醫在人類歷史上和當今世界能夠長期從事醫療，并非僅僅依靠欺騙。因為如果一個國家和地區的人們，上千年地處在被欺騙的狀態下生活，這必然是一件奇怪的事情。但是，如果換一種視角來考查這個問題，將神靈主義醫學中的患者看作是有理性、有經驗和有獨立判斷力的正常人，那么實施治療的巫醫就必須取得一些成功。

那么，巫醫依賴什么取得治療成功的？為什么巫醫明明知道其中的騙局，仍然會選擇此種治療？因此，探究神靈主義醫學何以可能的研究，最核心的任務就是揭示它成功的可能機制。

3 神靈法術與醫學治療聯袂

醫生只有一個任務：治病救人。能否治愈疾病，不僅依賴醫生的技藝，也依賴患者的運氣。巫醫在人類歷史上長期為患者治療各種身體性和精神性的疾病，在當今世界也依然能夠憑借其擁有的法術蒙混下去。那么，他們究竟有什么成功的秘密呢？

首先，人類自限性疾病的治愈，為神靈主義醫學提供了大量正面案例，使巫醫在歸納證實意義上獲得了較高的信譽度。自限性疾病(self-limited disease)是“具有自愈傾向的一類疾病。多見于病毒感染所引起的疾病，如感冒、水痘、風疹、甲肝等，這類疾病若不發生并發癥，則即使不經治療，經過一定的病程也可自愈。當然，對這類疾病進行對癥治療可以有效地減輕病情、改善患者的主觀感受、提高生活質量,更可防止并發癥的發生”[16]。自限性疾病的特點是，在不發生并發癥的情況下，不實施治療，病程結束后，患者即可依靠自身免疫力痊愈。自限性疾病與非自限性疾病的根本區別在于前者的特征是不實施治療即可自愈，后者的特征是不實施治療患者將會轉為重癥或死亡。感冒既是一種常見疾病，也是一種典型的自限性疾病。

在世界衛生組織發布的《2018世界衛生統計報告》[17]中，“2016年，對于1個月～59個月的兒童，急性呼吸道感染、腹瀉和瘧疾是首要死亡原因”。而“2016年，估計有4 100萬人死于非傳染性疾病(noninfectious chronic disease,NCD)，占據總死亡人數(5 700萬)的71%。主要為四大疾病所致：心腦血管疾病，1 790萬死亡(占所有NCD的44%)；癌癥，900萬死亡(22%)；慢性呼吸系統疾病(chronic respiratory disease,CRD)，380萬死亡(9%)；糖尿病，160萬死亡(4%)”。排在前4位的疾病中，癌癥的發病人群多分布在中壯年，心腦血管疾病和糖尿病屬于老年人的慢性退行性疾病和代謝性疾病，都不太可能發生在青年人身上。但是，以感冒為代表的呼吸系統疾病，可能發生在任何年齡段，而且發病率高達30%～50%。這說明，感冒是一種非常常見的疾病，而且任何年齡段的人都可能會得感冒。

另一個關鍵性的數據表明，感冒更是遠古人的常見病。醫學史的統計數據表明，古代人壽命并不長，“在不太幸運的地方，出生人口預期壽命徘徊在25歲左右。在那些能定期供應食物，多少有一些法律和秩序的地區，這個數字可能會在35歲～40歲浮動”[14]10。因此，對神靈主義醫學模式中的遠古人而言，以感冒為代表的呼吸系統疾病是比較常見的疾病，而像癌癥、心腦血管疾病和糖尿病不會成為大部分都有資格獲得的疾病。因為很多人，還沒有得這些病，就早早死去了。所以，感冒是遠古巫醫經常遇到并且能夠治愈的疾病。

一般情況下，“5天～7天后，感冒癥狀逐漸消失而痊愈”[18]。雖然感冒是一種典型的自限性疾病，但是人們對此并不熟知。在2012年12月～2013年2月的就診人群中，隨機抽取308例，其中“了解感冒自限性知識者57人，占19%；不了解感冒自限性知識者251人，占81%”[18]。可見，當今社會很多人對感冒的自限性知識并不了解。試想，遠古人對該知識的了解不可能高于19%。所以，遠古人得了感冒后，大部分會去找巫醫治療。巫醫雖然會使用儀式和符咒，但是他們并不排斥有藥理活性和效能的藥物。“一般來說,在巫術治療活動中,符咒、儀式、藥物常常是不可缺少的,甚至可以說，巫術治療方式是一種‘符咒-儀式-藥物’的治療方式”[4]67。當遠古人喝了巫醫的符水、服用了草藥、遵照指點的生活方式進行休養，一周后，感冒的不適癥狀都消失了，患者痊愈了，那么遠古人會不加懷疑地將治愈感冒的功勞，歸因于巫醫的治療干預。雖然現代人清楚地知道，遠古人犯了后此謬誤(post hoc fallacy)，即僅僅因為“患者的感冒治愈”發生在“巫醫的治療干預”之后，便將“干預”看作是“治愈”的原因。但是，遠古人并不具備感冒自限性疾病的醫療知識，沒有能力認識到巫醫的干預是多余的。

因此，巫醫因其能夠治愈大量自愈性疾病，很容易就可獲得較高的信譽和聲望。更何況還有像水痘、風疹、外傷等自限性疾病，所以神靈主義的巫醫必然會收獲豐富的正面的臨床病例。而這一成功，甚至會使巫醫成為患者心目中掌控生老病死的權威。那么，巫醫在今后給予患者安慰劑治療的時候，安慰劑的效力也會大大增強。

其次，安慰劑效應的存在有助于神靈主義的巫醫在更多復雜的醫療實踐中，取得成功。因為巫醫治療時所完成的一整套儀式，具有強化遠古患者戰勝病魔的信心和信念的功能。在很多情況下，這一點對于患者疾病的治愈具有決定性作用。“醫師給患者一粒藥丸，這粒藥物僅僅是糖豆，這一點不為患者所知。這粒糖就是安慰劑。目前，患者的健康改善了，很明顯這是由于‘相信藥丸是有藥理作用的東西’的信念發揮了作用”[19]，這就是安慰劑效應(placebo effect)，即治療過程中的象征性醫療行為、醫療物品、某種語言和醫療語境，引起了患者生理和心理的改善甚至治愈。安慰劑效應，是“一種強有力的現象，它影響到許多疾病和健康環境中對積極治療和安慰治療的反應。通過將安慰劑效應視為由語言、語境和社會因素預期引發的學習反應，安慰劑效應的研究可以整合到一個單一的概念框架中”[20]。即，由語言、語境和社會因素構成的象征性治療，與真正實施的藥物和手術醫療，可以達到相同的效果。

安慰劑效應成功發生，有三個特征：第一，醫護人員的社會身份、醫療行為、專業語言和治療環境，是前置性設定；第二，并未發生真正的治療行為或并未提供有藥理性能的藥物，是必須缺失項；第三，經過醫師假裝性治療后，患者的疾病被治愈或健康狀況得到改善，是最終對照項。究其本質而言，安慰劑效應是患者與醫師之間空想對空與的有效交流：空想是患者相信醫師能夠提供治療，但實際上并未得到，而患者以為自己得到了；空與是醫師有意識地或者無意識地，并未給患者提供治療行為或者治療藥物。這個過程中，僅有的連接就是患者對醫師的信念與醫師的確認性回應。

是不是無論什么人都可以為患者提供安慰劑治療呢？答案是否定的。安慰劑效應能夠有效地發生，需具備兩個關鍵條件：真誠相信和權威強化[21]。真誠相信的意思是，只有患者真誠地信以為真，在其身體上才可能出現相應的安慰劑效應；權威強化的意思是，如果實施安慰治療的人是相關領域的權威人物，那么安慰劑的效果會大大增強，治療的效率就會顯著提高。權威人物的信譽，起到強化“信以為真”的作用：權威性越高，安慰劑效應越好；權威性越低，安慰劑效應越低。權威并不僅僅限于醫學領域的權威，心理學權威、宗教權威、神秘信仰權威都能夠從事治療活動。另外，在巫醫對患者實施安慰劑式治療過程中，患者會主動地屏蔽或修改一些對自己病情康復不利的證據，產生確認偏見(confirmation bias)。因為巫醫會給予患者一些正面的提示，例如好轉的癥狀。治療結束后，患者會有意識或無意識地“尋找”那些暗示病情好轉的癥狀，同時對那些提示病情并未發生好轉的證據進行特設性修改，從而進一步強化巫醫治療的效力。所以，安慰劑效應的發生，是巫醫和患者共同努力達成的良好結果，也是他們共同期望看到的結果。

神靈主義醫學中所實施的治療，很多就是巫醫給予患者的安慰劑，但患者的疾病痊愈了或健康狀況改善了。例如，在巫醫的法壇上，身患焦慮癥的土著人，接受了巫醫提供的一整套“儀式-咒語-藥物-符水”的治療后，精神狀態得到了明顯好轉。土著患者堅定地相信，擁有至高法力的巫醫完全清除了自己身上的病魔，才使自己處于光明和健康的狀態。因此，巫醫所實施的治療，就具備安慰劑效應的發生條件：土著患者的“真誠相信”和巫醫具有“強化性的權威”。而且現代的臨床醫學試驗表明，安慰劑“有利于慢性疼痛、運動障礙(如帕金森綜合征)和精神疾病(如抑郁癥、精神分裂癥和焦慮癥)等患者癥狀的改善及功能的康復”[20]。雖然巫醫中存在騙子，但整個巫醫行業依然是當時當地的權威。土著患者得病后，只能去找巫醫進行治療，并且是滿懷期望地相信巫醫能夠驅趕掉自己身上的病魔，治愈疾病。

因此，從安慰劑有助于患者改善健康狀況的角度來看，巫醫為土著患者治療疾病或改善健康狀況，是完全可能的。神靈主義醫學范式指導的醫療實踐，之所以能夠長期存在并且依然存在，也許是因為他們有意識或無意識地利用了安慰劑，但卻有效地治療了疾病。

最后，超自然解釋(supernatural explanation)是神靈主義醫學獲得圓滿肯定的堡壘。巫醫利用超自然力量，幫助患者解除病痛，恢復健康，但并不能必然成功。如果治療失敗了，巫醫該如何向患者進行解釋呢？

解釋a，外在力量使然說。治療失敗后，巫醫會告訴患者，導致其生病的超自然力量過于強大，從而致使各種贖罪、驅魔和治療失敗。強大的超自然力量，可能來自神靈賜予的懲罰，也可能來自不懷好意的鬼魔。因此，這一套解釋可以讓神靈主義巫醫，輕易地逃避醫療失敗的問責。因為巫醫所假托的神靈或鬼魔是超自然力量，是不可見的力量，從根本上拒絕公眾對其進行公開地檢驗和檢查。希波克拉底批判“神圣病”的時候，已經簡述過此類解釋的內在矛盾。

解釋b，內在信念不足說。治療失敗后，巫醫會告訴患者，因為其對神靈力量的懷疑或對巫醫權威的信念不足，從而導致治療失敗。最典型表達就是“心誠則靈”式托詞，其本質是，心誠則靈，不誠則不靈。即，使用治愈與否來衡量患者是否心誠：如果巫醫治愈了患者，那么就說明患者的心足夠地真誠；如果巫醫治療失敗，那么就說明患者并未真誠相信。這是心誠與治愈的循環定義。那么，巫醫就可以很輕易地將治療失敗的責任推卸給患者，而且患者自己也無法單獨檢驗自己心誠與否，只能接受這種錯誤歸因。

解釋c，巫醫能力欠佳說。巫醫治療中，發生了類似于今天的醫療事故，巫醫也同樣需要承擔責任。因為進行神靈主義治療，需要遵循一套儀式，例如法壇、禁欲、沐浴、符咒與降神等要求。這些治療儀式是公開性的，并且要接受土著人的監督。如果是因為巫醫明顯的操作不當，導致治療失敗，這類醫療事故的責任就需要巫醫來承擔。但是巫醫治病能力的高低，就比較難以判定，而且巫醫在大部分情況下是不會懷疑自己治病能力的。因此，巫醫能力欠佳說也是治療失敗的一種解釋。

總之，即使是一個真誠的巫醫，也會使用解釋a或解釋b。動用這類解釋，并不足以判定他們就是一個心術不正的騙子。因為對他們而言，身邊的整個世界都被超自然力量籠罩著，神靈與鬼魔無處不在。他們相信，“神靈在世界是設置了疾病和藥物并教導我們。任何事物都不會無目的地存在”[15]18。而騙子和庸醫從來不可能動用解釋c，因為這與他們的目的背道而馳。真誠的巫醫，可能會選擇解釋c，承認自己的不足。

4 結語

神靈主義醫學模式是人類歷史上的第一個醫學范式，疾病的獲得與祛除都必須依賴超自然力量。雖然大量疾病完全可以自愈，并非是巫醫干預后的治愈，但治療成功的聲譽依然會由巫醫享有。聲譽和權威的高漲更加有助于巫醫治療的成功，當他們為患者提供安慰劑的時候，也巧合地改善了患者的健康狀況。但是，并非所有的疾病都能夠被治愈。面對失敗時，一個真誠的巫醫依然可能會認為神靈的責罰或鬼魔的侵擾力量過于強大，也可能認為患者的信念不強，也可能懷疑自己的能力不足。因此，從當代醫學文明的觀點看，神靈主義醫學模式中的巫醫有可能治愈他們的患者，這樣的醫療實踐長期存在并且依然存在，具有一定合理性。