敘事醫學視閾下的文學與醫學課程教學探索

張瑞玲 魏繼紅 馬 旭 胡志蘭 郭莉萍

北京大學醫學部從2013年起開設文學與醫學導論課，在此期間不斷調整課程設置，日臻成熟，形成了自己的文學與醫學課特點。謹以此文對課程進行介紹和總結，以期共同探討如何更好發揮“文學與醫學”在我國醫學教育中的作用。

1 開課背景及緣由

1.1 課程背景與定位

韓啟德院士在2019敘事醫學高峰論壇開幕辭中提到，希望醫學院校大力建設好一門課程，以主題為模塊，如“生與死，愛與恨，尊嚴與同情，成功與失敗，幸福與不幸，宗教與信仰，理想與現實，利他與利己，效率與公平，理性與直覺，科學與藝術，疾病與疾痛，病人自主與醫者責任，等等”[1]，選擇具有代表性的相關文學和哲學經典著作，探討醫學相關人類價值，推進醫學生乃至醫務人員的醫學人文教育，提高高校通識教育和思想道德教育質量，并且還建議授課形式為小班研論課，期末寫一篇反思性論文，教師就論文給出反饋和指導。

文學與醫學導論這門課恰好就契合了這種內容和形式。文學與醫學課程定位是跨學科研究領域(interdisciplinary field of study)，它主要以文學作品為依托，通過文學作品中的涉醫話題，如醫學生的教育和成長、生死教育、醫生形象、疾病敘事等，培養醫學生的共情能力、倫理決策能力、臨床想象力、語言和非語言溝通技巧、反思能力、疾病體驗能力等[2]。這一學科最早于20世紀70年代緣起于美國，是為了應對現代醫學的困境，如技術至上、去人性化、患者個人價值得不到尊重、醫生語言和非語言溝通能力不足、醫患關系緊張等問題應運而生的[3]。

1.2 文學與醫學和敘事醫學

文學與醫學發展到2001年，“敘事醫學”一詞出現[4]，麗塔·卡倫認為敘事醫學是由具備敘事能力的醫生踐行的醫學，這種能力是“理解、解釋、回應故事和其他人類困境的能力”[5]。借助文學文本，展開細讀，培養關注敘事細節的能力，此外通過閱讀故事，還可想象體驗不同的人生境遇，豐富對疾病、痛苦以及生死的理解，進而將所學遷移到醫學實踐中，關注疾病背后的故事，傾聽患者述說、想象患者境遇、理解患者痛苦、反思自我行為，這有助于做出更精確的臨床診斷，制定更有效的治療方案，建構更和諧的醫患關系。根據敘事醫學在國內的使用情況，發現有狹義敘事醫學和廣義敘事醫學之分[6]。狹義敘事醫學就是上文提到的卡倫對敘事醫學的定義，是醫務人員帶著敘事能力、自上而下地來踐行的醫學。狹義敘事醫學將文學當作一個培養醫生敘事能力的手段，是對文學與醫學的發展和應用。廣義敘事醫學是近年來隨著敘事醫學譯介到我國，大范圍鋪開之后，敘事醫學這一概念向外大大延展，而出現的泛敘事醫學的傾向。廣義敘事醫學成為一個華蓋術語，將林林總總的跟醫學敘事有關的研究統統納入旗下，還將其前身——“文學與醫學”也收入其中，成為一個分支，所以我們還會經常見到在敘事醫學這一名稱之下討論文學與醫學。目前，文學與醫學領域多側重在探討醫學相關人類價值和哲學層面的深入思考上，而與臨床實踐結合更緊密的那部分內容則由狹義敘事醫學來擔當了。

1.3 “文學與醫學”和“醫學與文學”

文學與醫學在我國還有一種提法，即“醫學與文學”。郭莉萍教授[2]提到經過對比發現“醫學與文學”多指文學性比較強的醫學著作典籍，還指醫生創作的敘事作品，主要是醫學界、醫學實踐者的提法，我國的提法，如《皇帝內經》《醫述：重癥監護室里的故事》，而“文學與醫學”則是文學界、文學研究者的說法，英語世界的用法。雖然二者的側重有所不同，但因皆提倡文學與醫學的結緣，在國內混用的情況也很常見。

1.4 國內相關課程

文學與醫學課程介紹到國內后，關注度持續走高，國內醫學院校開始開設相關課程。如成都中醫藥大學的雷虹艷和劉東梅[7]在《醫學與文學課程共融的實踐與思考》中介紹了他們的課程實踐，提出了轉變觀念、完善師資以及課外學習等方面的建議。湖北醫藥學院的李君君和陳建龍建議[8]醫學院校開設醫學與文學選修課，并分享了文學促進醫學體驗的案例，提出精選一些符合實際、與學生的經歷背景相關的讀本。天津醫科大學也開設了《西方經典文學中的醫學敘事》，并做了課程的實證性研究[9]。南京醫科大學的《醫學人文視閾下的疾痛主題英語文學選讀探究》遴選疾痛主題英語文學文本，分為九種疾痛類型，突出三種功能導問[10]。

2 文學與醫學課程介紹

2.1 內容主題模塊

本課程經過反復論證，從諸多研究主題中挑選出適合我國醫學生的主題模塊，輔以中外經典閱讀文本和材料。主題模塊包括：文學與醫學學科歷史、文學與醫學教育、文學作品中的醫學倫理、生死教育、醫生形象、疾病敘事、文學理論。各個模塊既相對獨立，又互為補充，從宏觀和微觀層面介紹文學和醫學領域的相關問題和內容，并引導學生深入思考，提升其批判性思維的能力和醫學人文素養。

以下論文與書籍為本課程提供了基本理論框架：(1) 《“文學與醫學”在美國醫學教育中的歷史研究》[11]；(2) 《那些花兒：文學與醫學研究內容的變遷》[12]；(3)《從“文學與醫學”到“敘事醫學”》[4]；(4)《敘事醫學：尊重疾病的故事》[13]；(5)《論死亡和瀕死》(OnDeathandDying)[14]。在上述論文與書籍提供的理論框架指導下，教師團隊根據自己的研究方向結合學生的興奮點遴選教學資料，不斷豐富“學習資料包”。

2.1.1 學科基礎

學科歷史是課程的導入部分，介紹文學和醫學這一跨學科領域的緣起背景，梳理該學科在醫學教育中的萌芽、成長以及后來出現的敘事醫學轉向，包括學科歷史、醫學生成長、醫學倫理困境。

這一模塊中兩部關于醫學教育的經典作品《圣殿》 (TheHouseofGod)和《阿羅史密斯》(Arrowsmith)，探討醫學教育培養過程中的問題和挑戰，如應不應該犧牲個人的生命來成就科學研究的進展；科學進步與法律、倫理發生沖突時，該何去何從；《圣殿》中的醫患關系對當今中國醫患關系的啟示；實習醫生和住院醫師在培訓期間身心都遭受不少考驗，如手術失敗，甚至病患死亡，醫學教育可以幫助醫學生排遣他們的負面情緒。模塊中的《昏迷》(Coma)這部作品，則引導學生了解和討論醫學所面臨的倫理困境，如腦死亡標準是否是為器官移植而制定；生前預囑的普及能否有效減少“活死人”；“尊嚴死”能否寫進法律；以及醫學進展對生命倫理學的影響等。《昏迷》改編為電影后，一度引起公眾恐慌，這一現象引發我們思考：涉醫電影如何影響公眾對醫學和醫生的態度。

2.1.2 生死學

生、死與生死觀模塊，通過經典電影和文學作品中的生命故事和死亡敘事，結合不同文化和社會背景下各人群的生命體驗、生死觀和生命態度，引導學生認識死亡、了解死亡，并借助“他者”體驗和“自我”反思，從死亡的獨特性、社會性和主體間性等維度感悟生死，塑造敬畏生命、珍愛生命、向死而生的生死觀。結合日本電影《入殮師》(Departures)和列夫·托爾斯泰(Leo Tolstoy)所著《伊凡·伊里奇之死》(TheDeathofIvanIlych)等文學作品中有關死亡儀式與生死觀念、疾痛與瀕死體驗、療愈與照護、尊嚴與善終、臨終關懷與人文關懷等生死問題和主題，從文學與醫學的視角啟發引導學生通過“課前基于問題式”細讀電影和文學文本，課堂上師生互動深入探討，最終指導學生圍繞感興趣的生死問題或主題進行批判性思考和寫作，培養學生具備認識、吸收、解釋并被生命的故事所感動的敘事能力[13]。

“生死學”不是學問，是生命的態度與終極關懷的探索[15]。該教學模塊以電影和文學作品為切入點，探索性地將生死學內容納入到醫學人文教育課程的教學實踐中，符合醫學人文教育目標的適切性和應用性，實現知行相長。

2.1.3 醫生形象

醫學生處在醫生職業身份的建構和塑型中，醫生形象模塊的教學，通過引導學生對經典文學作品進行細讀，就理性和非理性醫生形象及人文關懷在臨床實踐中的作用進行討論，了解醫患關系的演變，加深學生對醫者形象的理解，強化醫生職業身份認同。

理想的醫師是文、理兼通的人，正直、誠信、嚴肅、冷靜而且專業，獻身醫學，而不追逐名利[16]35。但是，醫生作為生活在現實生活中的人，也有自己的喜怒哀樂，除了盡力做到冷靜、客觀、理性，也有現實中的種種無奈，也有沖動、倦怠的時候，文學作品能夠幫助他們了解醫生形象的歷史維度、醫生形象在文學作品中的再現，以及社會文化對醫生形象的期待、認可和接受，從而對醫生形象有較為成熟多維的認識。醫生作家理查德·賽爾澤《殘酷的人》(Brute)中，醫生值急診夜班，處理了不少患者，已經疲憊不堪，但下半夜送來的一位犯人患者卻很不配合。醫生情急之下，將他的耳朵縫在擔架上，才得以完成縫合。《使用武力》(TheUseofForce)是醫生作家威廉姆·卡洛斯·威廉姆斯的短篇故事，講述了一名家庭醫生出診，發燒的小女孩不配合檢查，醫生情急之下，利用大人和孩子之間力量的懸殊，使用檢查工具，迫使小女孩張開嘴巴接受檢查。這些都讓人反思，在臨床上遇到這種患者不配合的情況，醫生該何去何從？使用強力，在對決中，利用醫生的優勢，達到縫合和檢查的目的？雖然出發點是好的，但在《殘酷的人》中那位醫生說自己“贏得并不光彩”，而且此后25年中他一直在自責，當時不該那么沖動，疲憊不應該成為借口。醫生如何對待自己工作中的情緒，面對工作中的挑戰——患者不配合，如何還能保持頭腦冷靜，這些書籍就像是一面面鏡子，讓醫生照見自己，認清自我，學會掌控自己的情緒，克服自己的弱點。

霍桑(Hawthorne)的《拉帕齊尼的女兒》(Rappaccini"sDaughter)和《胎記》(Birthmark)兩個故事反映了現代醫學發展伊始——科學醫學時代，臨床醫生和醫學研究者癡迷于治療和研究，而卻忽略了對人本身的關注。故事中對拉帕齊尼的評論是“他對科學的關注遠超對于人類。他的患者對他來說更是新試驗的對象。”《胎記》中的阿爾默在妻子喝下他配置的藥劑昏過去之后，守在她身旁，注視著她的面龐，心潮激蕩地記錄著各種數據，好像把一生的價值都系在這場試驗的成敗之上。妻子成了這個科學狂人的試驗對象，對結果的關注勝過對妻子性命的關心。醫學科學大發展，醫師的醫療技能突飛猛進，攻克了過去許多疾病，但與此同時，“我們不妨說，醫師因而放棄了討好患者的藝術。醫師掌握了更為有效的武器后，往往忘記了患者期待的親近、信任的醫患關系，在心理上彌足珍貴。”[16]46“皇家御醫古爾爵士說：‘別忘了，你的患者不是肺炎而是得了肺炎的人’。”[16]44

2.1.4 疾病敘事

疾病敘事模塊關注醫學中的患者視角，帶領學生閱讀患者的疾病體驗，了解疾病對人生軌跡的改變以及患病后自我身份的重建等問題，并探討疾病的污名化以及疾病觀念背后的社會文化因素。

模塊選取的文本既包括虛構也包括非虛構。虛構作品具有戲劇化的張力，情節緊湊，內涵豐富，可從多個層面進行解讀。如卡夫卡的《變形記》(Metamorphosis)[17]故事中的主人公并沒有患任何現實生活中的疾病，而是早起突然身體發生了變形，這種變形具有多重隱喻性，其一就是作為一則現代疾病故事的隱喻來解讀。《米里亞姆》(Miriam)[18]描述了一位獨居老婦人逐漸陷入精神失常的過程，出現幻聽、幻視，直至精神崩潰。作品在今天讀來也很有意義：獨居老人——人口老齡化中不可避免的問題，他們精神狀態需要引起人們的關注。另外，作品對幻聽、幻視以及幻想朋友的描繪也引發讀者的關注，打開了他們探索未知精神世界的大門。

非虛構疾病敘事——疾病的生命書寫，源自于生活的記錄，真人真事，更讓讀者感同身受。作家李蘭妮在她的疾病傳記《曠野無人：一個抑郁癥患者的檔案》中記錄了自己作為癌癥和抑郁癥雙料患者的生活經歷、心路歷程以及求醫問藥之路，在書中喊出：“我的使命就是，得癌癥，得抑郁癥，不死，老老實實把心得寫出來”，作為例子，在課堂上向未來的醫生們展示[19]。閱讀患者敘事，加上課堂討論，并輔以討論者親身感受或經歷見證，能夠調動他們的想象和感受以及共情，接近生活的真實，實現“準”親歷。患者的疾病故事中還涉及到一個視角的轉化，即患者的視角，讓我們得以從患者視角了解疾病，這不同于教科書上記載的疾病，是對當代還原化醫學的有益補充。

2.1.5 文學理論

文學理論模塊，側重通過對心理分析、女性主義等理論的介紹，結合具體文學文本，不僅引導學生關注敘事視角、敘事時間、敘事空間以及情節、人物形象等文學要素，而且帶領他們通過不同角度對文學作品進行闡釋，理解現象背后深層次的社會文化變革和各種思潮。

“從希臘時代起，正規醫學一直是男性壟斷的行業，不動如山。婦女搞實用的醫療事務，例如撫育嬰兒與助產接生。”[16]54“直到二次世界大戰之后，哈佛、耶魯的醫學院才接受女生入學。1976年，英國的醫師1/5是女性，雖然她們很少爬上頂尖地位，但是二十年后(1996年)，在英國醫學院的新生中，女性首次超過半數。”[16]55在我國，雖然醫學生中女性人數已高于男性(有些院校甚至高達70%以上)，但性別因素并未引起醫學教育者的重視，醫學生對“女性文學”普遍比較陌生，更不要說女性醫學作品[20]。但更多女性進入醫學院校學習后，不僅反映推進了職業醫療服務的重新建構[21]，女性主義運動強調對身體的掌控和病患殘障的賦權[22]，而且由于女性懷孕生育這一特殊經歷，讓她們更能切身感受到患者的疾病體驗，一種更具共情的、更平等的新型醫患關系成為可能。另外，大量的病患為女性通過這一模塊的學習，學生能夠更加了解女性心理和社會特點，提供更有針對性的醫療服務。醫學倫理模塊中使用的《昏迷》，在此處可從探討女性醫生形象的角度切入，并結合女性主義理論，讓學生進一步了解女性進入傳統男性領域歷程以及給這一領域帶來的變化。而且，通過對比另外兩部前期作品《阿羅史密斯》和《圣殿》，還可以看出不同歷史時期作品對女性醫療工作者形象的再現：從無到有，從次要到主要，從扁平單面到立體豐滿，直到《昏迷》中的實習女醫生——勇敢、機智、美麗、大膽，而且細心，為尋求真相與暗黑勢力周旋。

2.2 授課特色和方式

本課程非常重視培養學生的批判性思維和反思性寫作能力。

2.2.1 研討班模式

課程在學校目前是開給醫學英語專業學生，英語授課，采用“準翻轉課堂”的教學模式，壓縮教師的講授時間，增加課堂討論時間。學生課前閱讀指定文學作品、觀看指定影視作品，教師講授時間占課堂的1/3～1/2。課堂采取研討班模式，提出問題，將學生分成小組，鼓勵他們參與討論。

2.2.2 形成性評估和反思性論文

課程評估方式采用完全意義上的形成性評估方式。平時成績(包括考勤和課堂參與)占20%；期中和期末各40%，以反思性小論文的形式，每篇1 500字左右，提前三周發給學生題目(每個課程版塊4個～6個題目)，學生從中擇一，展開來寫。學生的課堂發言質量和數量作為形成性評估的一部分，還鼓勵學生課下同伴學習，以小組形式提出反思性寫作題目，計入形成性評估。好的題目經教師修改后，納入學期論文題目清單。這些做法既調動了學習的主動性，增加了趣味性，也培養了批判性思維習慣。

2.2.3 突出跨文化特點，提升全球競爭力

課堂討論突顯中西比較。要想理解我國的醫療文化，有必要將其放在國際地理圖景中思考，例如，對比國際上器官移植問題和解決辦法，我國的器官移植面臨的困境和對策；我國的醫患關系與《圣殿》中的描述有何異同；《入殮師》中呈現的日本死亡文化與中國文化的差異等；家庭在我國患者生活中和醫療決策中扮演的角色，如《曠野無人》；我國女性醫生的形象和再現，等等。

團隊固定模式為5+1+X，5位中國教師，一位常聘意大利籍外教，再加上一位外籍客座教授。客座教授每學期不同，分別來自美國、日本等國。教師組成中，既有本土也有外來，突出跨文化特點。我們現在經常談學生的全球競爭力，這樣的組合有利于培養學生的國際視野和跨文化交際能力；此外，一些熱點問題通過中外對比，能多角度切入，更加明晰。

2.2.4 教學促科研

以教學促科研。學期論文中角度新穎、內容深入的，會由教學團隊指導學生反復修改，形成研究型論文，推薦給會議和雜志，培養他們的科研能力，引導他們參加學術會議、發表論文。目前已有多篇學生論文在國際國內會議上宣讀或在期刊上發表。

3 反思與展望

首先，探索中國語境下文學與醫學的路徑。“人們的敘事習慣、敘事方法，甚至敘事對象都與自己所處的文化息息相關”，“在中國文化中家庭的力量非常強大，很多時候，醫生的敘事對象不是患者而是家屬”[23]。據此，我們要結合我國現實醫療的困境和沖突，確定中國語境下文學與醫學課程需要關注的重點，確定中外優秀材料所占比重。在遴選國外優秀材料的同時，篩選增加國內涉醫名篇。

其次，探索新型授課形式，惠及更多學生。課程在醫學院校有較大需求，但師資有限，未來計劃探索慕課等新型授課形式，爭取讓課程惠及更多學生。

再次，有關未來課程空間的拓展，課程每個主題模塊，如醫學敘事倫理、死亡教育、醫生形象、疾病敘事等，都可以深入挖掘，單獨開設課程，并且展開科研活動，進一步豐富文學與醫學這一跨學科領域。

最后， 面向臨床，更多結合臨床實踐。授課團隊教師多為人文學科背景，但文學與醫學課程的另一極是醫學，如果沒有醫學臨床實踐的支撐，課程容易流于說教[7]，所以可以注意收集相關臨床病歷和情形，在討論文學作品的同時，針對臨床實踐中的沖突和困境，補充相關病歷和情形，增加狹義敘事醫學[21]的內容，則課程內容會更豐滿。在《伊凡·伊里奇之死》[24]中伊凡看完病后：“對伊凡來說，只有一個問題是重要的：他的情況到底有多嚴重？可是醫生卻忽視了這個問題，認為不合時宜。在醫生來看，這個問題不值一提，真正的問題是在浮游腎，慢性黏膜炎還是闌尾炎之間做出決斷……(伊里奇)在回家的路上一直仔細品味醫生所說的話，試圖將那些復雜的、晦澀難懂的科學術語翻譯成平白的語言，并找到下面這些問題的答案：‘我的情況很糟嗎？是不是非常糟？還是并沒什么多大問題？’”這一段捕捉到了醫生和患者理解病情的不同方式：醫生專注于疾病過程本身、疾病狀態的概念化和客觀臨床數據，而患者很少關注客觀的臨床數據，與他們最為相關的是作為生活體驗的病情以及疾患將會給日常生活帶來的影響。這也是在醫患沖突中經常見到的情形：雙方未能在一個意義共享的世界中交流。“如果醫學的目的是為了減輕患者的痛苦，那么關注患者的病患體驗和他關于病患的理解是非常必要的。”[25]