訴訟實踐視野下病歷真實性的認定*

翟 偉 強美英

病歷的真實性，是指通過文字記載的內容，真實反映患者病情、醫療機構的診療過程及結果。病歷的真實性一直是醫療糾紛訴訟中醫患雙方勝負的關鍵性依據，是病歷作為證據使用的核心問題，但在訴訟實踐中，由于大多數患方缺乏醫學知識，經常將病歷瑕疵與病歷真實性問題混為一談，一旦發現病歷可疑問題，就會對醫療機構的診療行為提出質疑，產生不信任感。因此，如果能對病歷的真實性問題作出統一認定和規范，不僅可以有效緩解醫患矛盾，同時還能降低訴訟成本，減輕法院負擔。

1 病歷在證據學中的重要性

病歷是醫護人員對患者既往史、現病史以及目前疾病的演變過程進行診療活動的記錄，也是對收集到的資料進行匯總、分析，再按照規范要求以文字、圖像等形式建立的患者醫療檔案。當發生醫療風險或醫療損害時，病歷是處理醫療糾紛的重要法律依據。正因其作用如此重要，以致于近年來許多患者在醫療糾紛發生后會對其真實性產生質疑。從證據學的角度而言，病歷是醫生對患者病情、臨床表現及診治過程的各種文字、圖表、影像、切片等資料的總和[1]，屬原始證據，它是醫患雙方主張各自訴求的主要證據，也是醫療鑒定中的重要參考依據。

2 我國病歷真實性問題的現狀

2010年7月1日，我國頒布了《侵權責任法》，其中第五十八條規定：患者有損害,因下列情形之一的,推定醫療機構有過錯：(一)違反法律、行政法規、規章以及其他有關診療規范的規定；(二)隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；(三)偽造、纂改或者銷毀病歷資料[2]。近年來，隨著我國法律制度的不斷完善，醫療衛生秩序得到很大改善，但醫患雙方的矛盾依舊非常嚴峻，醫患關系一觸即發，不僅加重了醫院的管理負擔，同時增加了法院對醫療糾紛案件的受理數量，2018年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告顯示，各基層法院在2018年一審審結的醫療損害責任糾紛案件7 461件，其中因病歷問題而導致醫院敗訴的案件比例為11%[3]。從證據學角度出發，病歷瑕疵與病歷真實性問題其實是兩個截然不同的概念，病歷瑕疵往往是指醫護人員在病歷制作過程中存在不規范而導致病歷質量不達標，但并不影響其真實性；而病歷真實性問題是指病歷書寫的內容存在篡改、不完整、虛構的情況。由于病歷瑕疵經常被推定為病歷存在真實性問題，從而增加了患者對醫療機構的不信任。因此，處理好由病歷瑕疵引發的病歷真實性問題也是解決我國當前醫患雙方矛盾的重中之重。

在訴訟實踐中，醫療機構提交的證據材料主要是患者的住院病歷等，如果患方對此無異議，法院會根據當事方申請委托具備資質的鑒定機構進行醫療損害鑒定以明確是否存在醫療過錯及參與度等。但如果病歷真實性存在問題就很容易引起患方質疑，從而可能會對案件審理造成阻礙。

2.1 病歷存在篡改的情形

案例1：患者趙某因急性闌尾炎入院，接受闌尾切除術，但在術后第2天開始持續出現發熱癥狀，最終趙某術后第10天因感染性休克死亡，經尸檢發現膽瘺情況。而在法庭質證環節中，醫療機構提交的術后第2天至第6天病程記錄中未記載患者出現發熱癥狀，而與家屬提交的病程記錄(患者死亡后第一時間在醫療機構復印并蓋有公章，明確記載術后第二天開始出現發熱癥狀)不一致。

這種情況下，家屬就會認為醫療機構存在篡改、偽造病歷，從而主張醫療機構舉證不能應承擔全部責任。

2.2 醫方隱匿部分病歷的情形

在訴訟實踐中，可能存在醫方故意隱瞞相關病歷資料的情形。

案例2：患者張某某在膽囊切除術后進入復蘇室復蘇，家屬在外等候多時后被告知由于患者長時間未從麻醉中蘇醒已轉入重癥科繼續治療。經過多日治療，醫生告知家屬，患者可能暫時無法蘇醒并成植物人狀態。在后期醫療損害鑒定過程中，專家推斷患者在復蘇室可能突發心臟驟停而未被及時發現及搶救，從而出現缺血缺氧性腦病最終導致植物人狀態。經核查住院清單發現，在復蘇室期間有心電圖檢查記錄，但醫療機構并未提供該病歷。

案例2中，雖然醫療機構可能會以病歷丟失等理由進行抗辯，但最終可能會影響鑒定程序的正常進行。

2.3 醫療風險告知書可能存在的真實性問題

病歷真實性存在問題可能會侵犯患者的知情同意權。例如，因醫療機構評估不足導致患者出現不良后果后，為了規避風險，醫生可能將以上情況作為醫療風險在患方簽署的手術志愿書、特殊檢查同意書、特殊治療同意書或72小時告知書等病歷資料中予以添加，而患方在診療前并不知情。

2.4 病歷書寫不準確的情形

病歷書寫存在錯別字、記錄不準確等情形也易引發醫療糾紛。

案例3：患者李某因交通事故造成右髕骨粉碎性骨折、右腓骨小頭撕脫性骨折、左膝關節開放性損傷，行右髕骨粉碎性骨折開放復位鋼板內固定，數日后出院。在進行傷殘鑒定時，發現醫療機構病歷中將李某“左膝關節開放性損傷”誤寫成“右膝關節開放性損傷”，由此不但導致李某評定傷殘等級下降，而且肇事方及保險公司拒絕賠付相關費用，最終患者只能將醫療機構起訴至人民法院。

3 產生病歷真實性問題的原因分析

3.1 醫療訴訟案件專業性較高

醫學是醫療機構及其醫護人員通過科學或技術手段處理患者各種疾病或病變的學科。但由于大多數患者缺少對醫學知識的掌握，對醫療技術不甚了解，以致于在醫療糾紛發生時會對醫療機構產生不信任。如果醫療機構制作的病歷存在不規范或瑕疵，往往會被認為有隱匿、簒改、偽造等嫌疑，患方便會依據相關法律規定主張醫療機構承擔全部責任。

在訴訟實踐中,由于承辦法官也缺乏醫學知識，再結合“保護弱者”的傳統理念以及患方投訴、上訪等審判壓力，經常性采用“穩妥”的辦法進行“維穩”，即只要病歷存在瑕疵，且原告提出病歷真實性的質疑，法院就會極力“勸說”醫療機構進行調解，或是向醫療機構釋明上述推定過錯的法律風險，甚至推定醫療機構承擔全部責任。

3.2 病歷書寫及管理不規范

3.2.1 病歷書寫不規范

病歷是唯一能夠記載醫療機構實施診療行為過程的文字材料，從證據的表現形式分類屬于書證，它對醫療、預防、教學、醫院管理及糾紛處理都有著重要的作用。2010年原衛生部頒布了《病歷書寫基本規范》，制定了《電子病歷書寫基本規范(試行)》。但是在實踐中醫務人員往往不按照病歷管理規范執行，還是會經常出現病歷書寫不規范問題，有可能存在明顯的漏項、缺項、錯項等，如使用電子病歷模板，張冠李戴，患者由此就會對病歷的真實性產生質疑。

3.2.2 醫療機構的病歷管理缺陷

原衛生部、中醫藥管理局于2013年制定了《醫療機構病歷管理規定(2013年版)》，對醫療機構應如何進行病歷管理進行了詳盡的規定。而在醫療實踐中，經常發生因醫療機構病歷管理不善導致病歷真實性受到影響。如住院病歷延遲歸檔至病案科、當患方投訴后未按照規定進行病歷封存、病歷封存件保管不善等，均會導致患方質疑病歷的真實性[4]。

3.2.3 醫務人員違規修改病歷

醫務人員不重視對病歷書寫規范的學習和認識。例如，在發生醫療糾紛之后，醫務人員第一時間會對病歷中自認為不規范的地方進行修改；其次就是醫務人員為了應對上級機關對病歷的定期檢查，不按照規范進行病歷修改，最終導致病歷的真實性受到影響。

4 對病歷真實性認定的建議

作為證據，病歷必須具備客觀真實性、合法性和關聯性，客觀真實性是病歷作為證據的根本屬性。因此，病歷的真實性問題亟需引起廣泛關注。筆者從證據學角度出發，對當前如何有效解決病歷真實性問題提出如下建議。

4.1 統一認定標準

在法院質證環節中，首先需要對病歷的真實性進行認定。但評判病歷是否具有真實性就需要嚴格厘清病歷瑕疵與真實性問題的區別，對于當事人提供的相關資料，應根據法律法規進行系統、全面的審查。因當事人采取隱匿、偽造、纂改、搶奪或者銷毀病歷資料等方式導致無法鑒定的，由責任方承擔相應的不利后果；當病歷記載的內容存在明顯矛盾或錯誤時，醫療機構又不能作出合理解釋的，如因術中操作不當，導致1名患者出血3 000ml，最終因失血性休克死亡，而醫療機構為了規避風險，將出血量改為300ml,與患者臨床終局嚴重不符，隱瞞了真實情況，理應承擔相應的不利后果；而病歷中僅存在漏記、錯記等形式瑕疵的，如電子病歷記錄中，醫護人員經常套用電子模板，將患者的性別、年齡等基本情況填寫錯誤，但不影響鑒定正常進行的，應認定病歷資料的真實性[5]。

4.2 委托第三方鑒定

當患方對醫療機構提供的病歷提出真實性質疑，并且拿出相關證據來佐證，作為承辦法官在無法作出合理判斷時，可通過委托鑒定的方式進行認定，其中包括具備資質的司法鑒定機構或醫學會。

4.3 從證據學角度嚴格審查

4.3.1 對病歷完整性的審查

病歷資料的完整性保證了醫療過程的整體性和連續性，它也是判斷病歷具備證據可信度的方法之一。要審查病歷的完整性就要結合患者的既往史、現病史、客觀檢查、治療過程及出院診斷進行邏輯推定。

4.3.2 對病歷形成的客觀環境進行審查

病歷形成時，肯定要處在一定的環境之中，必然會與其所處的環境有著密切的關系。所以，對病歷形成時所處客觀環境的審查也是認定其具備證據真實性的重要方法。如要考慮患者入院時的情況、醫療機構的設備及診療水平等影響。因此，從證據的角度還要全面考慮病歷形成時的客觀環境，防止片面性。

4.3.3 對病歷的原始性進行審查

審查病歷的原始性，就要先區分其是原始病歷還是復制病歷，原始病歷證據還是傳來證據。原始證據，就是直接來源于案件客觀事實的證據，即人們通常所說的“第一手材料”，如病歷的原件。凡是間接來源于案件事實的證據，即經過轉述、傳抄、復制的第二手以及第二手以下的證據，都是傳來證據，由于無法確定其來源和真實性，很難被采信[6]。

4.3.4 對病歷主客觀一致性進行審查

客觀病歷是記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷資料，包括門診病歷、住院病志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄等。主觀病歷是指醫療機構的醫務人員對病情觀察、對病史的了解和掌握進行的綜合分析所做的記錄，包括死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。主觀性病歷資料反映的是不同醫務人員對患者疾病在診斷、治療上的分析意見，因個人對專業知識的掌握不同而有所差異[7]。如果主客觀病歷記載的內容出現明顯偏差，就很難反映真實的診療過程。因此，審查醫生的診療行為是否結合客觀檢查結果而得出，前后記錄是否存在不符合疾病發展規律的自相矛盾，注意對各種證據進行統一印證，排除矛盾和不一致的方面[8]。

4.4 建立相關評判機制

雖然通過鑒定可以達到認定病歷是否具備真實性的目的，但同時也增加了訴訟的成本，耗費了訴訟的時間，使醫療損害案件的審理更加復雜、漫長，甚至會繼續激化醫患矛盾。那么如何在病歷質證環節，既做到專業、公平、合法，又能簡化訴訟程序，降低訴訟成本，就需要國家相關部門盡快出臺有關認定病歷真實性的評判標準及方法的法律法規。“它山之石，可以攻玉”，美國在病歷管理方面，制定了統一的醫療信息法，不僅授予醫療服務提供者對病案管理的權利，同時也強化了他們對保管病歷的責任，使病歷作為證據更加真實客觀；此外，還有日本情報公開法案、丹麥的患者權利法案都對醫療機構病歷真實性制定了統一的規范及認定標準，不僅保護了患者權利，同時對病歷的真實性起到了監督作用，這些都為我國在病歷立法和管理方面提供了參考與借鑒。