關節鏡下肩袖損傷修復術后康復治療的進展

康思淼，潘海樂

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院骨外科，哈爾濱 150086)

肩袖損傷是引起肩關節疼痛的常見原因，可以導致肩關節不穩定、無力、活動受限等。有研究報道，在60歲以上的老年患者中肩袖損傷率達60%以上，肩袖損傷已成為當今社會老年人群中的常見病、多發病[1]。有文獻報道，手術修復肩袖損傷對于超過90%的患者有效，可以減輕肩部疼痛、改善肩關節功能，保持肩關節的穩定性，幫助腱-骨愈合，有效提高患者的生活質量[2]。手術修復肩袖損傷治療的目的在于重建肩袖在肱骨大結節上的肌腱止點，通過關節鏡下錨釘縫合技術達到高強度的固定作用[3]。目前微創技術逐漸替代了開放性手術，成為肩袖修復技術的金標準[4]。關節鏡手術較開放性手術損傷小、效果好、康復快，有助于患者早期恢復運動。雖然有文獻報道小切口肩袖修復術也能取得同等的臨床效果，但關節鏡技術仍被認為是肩袖損傷修復的標準術式[5]。由于肩袖的特殊解剖結構，錨釘縫合后的肩袖愈合以瘢痕組織為主，無法完全恢復原有的肩袖穩定性且因康復不當導致的術后再撕裂、肩關節活動受限等術后并發癥發生率仍較高[6-7]。目前學術界未在關節鏡術后的康復治療方案上達成共識，康復方法的選擇上也有所不同。現就關節鏡下肩袖損傷修復術后康復治療的研究進展予以綜述。

1 肩袖損傷修復的功能解剖學和生物力學基礎

肩袖由肩胛下肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌肌腱構成，其主要作用是動態穩定盂肱關節，防止肱骨頭上移，保證肩關節外展及內外旋功能，距岡上肌止點1 cm左右有一處血管缺乏區，此處為肩袖撕裂的好發部位，被視為危險區，因此岡上肌是肩袖中最易受傷的肌腱，約占肩袖損傷的85%以上[8]。在組織學上，肩袖損傷愈合過程主要有三個階段：炎癥期(7 d)、增殖期(2～3周)、成熟期或重構期(12～26周)[9]。當損傷肌腱通過手術固定到骨面上后,炎癥細胞、血小板和成纖維細胞會在第1周遷移至修復位置，并在隨后的2～3周進行數量擴增。經過3～4周的修復，瘢痕組織開始重構。最初的Ⅲ型膠原蛋白逐漸被Ⅰ型膠原蛋白所取代，形成成熟的瘢痕組織[10]。修復肩袖至少要經過12～16周的重構過程才能達到最大的抗張強度[11]。目前關節鏡下肩袖修復術主要是使用縫合錨釘將損傷的肌腱固定在原斷裂的解剖位置。修復后肌腱與骨的愈合界面通常由纖維血管瘢痕組織構成，其機械力學強度低于原始的肌腱-骨界面，因此有再次損傷斷裂的傾向。研究顯示，雙排縫合術后再斷裂率為11%～17%，縫合橋技術約為12%[12]。了解肩袖損傷修復的功能解剖學和生物力學有助于制訂合理的康復計劃。而合理的康復計劃有助于促進腱-骨愈合，改善關節水腫，預防肩袖二次斷裂，對肩關節功能的恢復起著至關重要的作用。

2 術后康復治療的主要方法

2.1術后制動 術后制動可降低肩袖修補部位的張力，增強穩定性，預防肩袖損傷術后的二次斷裂，但無論是肩關節鏡下修復還是小切口修復，肩袖損傷術后的主要并發癥之一均為肩關節僵硬，通常由術后長期制動所致[5]。有學者認為，因腱-骨愈合過程緩慢，術后應制動4～6周，在制動6周后，通過更加積極的關節功能康復鍛煉恢復肩關節功能[13]。但有學者主張更積極的快速康復，他們認為早期關節活動并不會影響腱-骨愈合，所以應盡早進行被動關節活動康復訓練[14]。Rizvi等[15]通過檢索數據庫，對術后制動時間進行Meta分析，結果顯示關節鏡下肩袖修復后早期康復運動患者較延遲運動患者外旋角有更明顯的恢復，然而早期運動導致的肩袖再斷裂率與復發率較延遲運動有一定的增加。此外，有學者主張在患者疼痛耐受范圍內進行早期的小幅度被動關節活動訓練，但不主張激進的關節活動和使用持續被動活動(continuous passive motion，CPM)設備[16]。盡管目前延遲運動仍占據主流，但早期運動對活動范圍的康復仍有明顯的優勢，因此術后制動的時間仍需要進一步研究。

良好的制動位置可有效降低肌腱張力，促進腱-骨之間纖維血管組織的形成，加速腱-骨的愈合。通常認為肩關節外展位是肩袖損傷術后的最佳制動肢位，研究表明肩關節在該位置時血運最好且修復肌腱的張力最小[17]。Hatakeyama等[18]研究表明，外展角>30°時，肌腱拉力明顯降低，內旋時肌腱拉力增加。因此，在肩袖修復術后，患肢最佳固定位置既要減少修復肌腱的拉力，又要盡量確保姿勢的維持，還應考慮損傷的大小及嚴重程度，以便加快康復進程。

2.2CPM CPM在20世紀70年代被提出,80年代初用于人工膝關節術后治療[19],經過30年來臨床醫師在康復治療上的不斷探索,發現CPM在改善肩關節血供，防治肩關節攣縮,促進肩關節滲出液的快速吸收,減輕肩關節運動時的疼痛癥狀以及修復肩關節韌帶、恢復肌肉收縮能力等方面有重要作用[20]。早期肩關節CPM有助于在安全范圍內促進肩關節的活動，減少術后關節粘連的風險。在術后被動運動過程中，讓患者自始至終處于能夠承受的狀態，同時加速關節腔內的關節液流動，加速營養物質營養關節軟骨，促進腱-骨愈合，是一種比較安全和相對舒適的治療方法[16]。

近年來隨著醫療技術的發展,患者對肩袖損傷術后的康復治療也提出了更高的要求[21]。肩袖損傷修復術后的CPM是否對肩袖損傷術后有益尚存在爭議。Lastayo等[22]的隨機對照研究結果表明，被動運動組在術后運動范圍及肌力的恢復上均優于單純運動組，且術后疼痛評分也明顯降低。總之，因CPM可根據康復計劃動態移動康復關節且關節運動在預設的軌跡上進行，CPM已成為肩袖修復術后被動運動治療的首選[23]。

2.3冰敷或冷凍療法 古希臘醫師最早使用冷敷的方法治療由于軟組織損傷引起的疼痛，效果明顯，隨后冰敷陣痛的方法被廣泛應用于術后疼痛及創傷后急救的患者。冰敷的生理學意義已被廣泛的證實，冰敷可通過減慢神經纖維傳導速度，調節脊髓介導的反射弧來提高疼痛閾值，減少肌肉痙攣，從而緩解疼痛[24]。冰敷也可通過收縮血管減少出血和組織水腫，抑制各種酶類活性減少炎癥的發生，降低溫度和細胞代謝，從而預防組織損傷[25]。近年來，學者們一致認為，在肩關節鏡及肩關節切開、膝關節鏡及膝關節置換等手術中，冰敷療法對減輕早期疼痛方面有良好的效果[26-28]。肩袖損傷修復術后早期冷凍療法的作用是減少疼痛、腫脹、炎癥反應及改善肌肉痙攣，且多主張在術后10～14 d使用冷凍療法[29]。

2.4水療康復 水療可在康復鍛煉的同時使肌肉得到放松，更有利于保護關節，其機制可能是患者在水中可以得到水的浮力及黏滯性的支持和保護[30]。研究表明，水上康復訓練患者術后滿意度及肩關節活動范圍較室內康復訓練患者明顯提高；與重力環境相比，患者在水的浮力作用下可以更容易地完成康復訓練[31]。研究報道，溫水游泳池能促進肌肉放松，從而改善軟組織可延展性，同上還可以提高膠原蛋白的性能[32]。

水療能更有效地改善患者關節活動范圍，而不影響肌腱的修復進程。但需要注意的是，如果提高肢體在水中運動速度，將會對肢體的運動產生阻力，而不僅僅是浮力[31]。利用這一原理，理療康復師可以有效地設計針對患者的康復計劃，合理規劃患者的休息和運動時間。

3 針對術后不同階段的肩袖損傷康復計劃

理想的康復計劃應在外科醫師和康復治療團隊之間進行良好溝通的基礎上建立。康復師應知道手術的所有必要細節，如撕裂的大小、確切的損傷肌腱及修復強度等，為患者建立針對性的康復計劃。康復師應該考慮到每例患者的肩袖撕裂均不同，如老年或袖撕裂大的患者可能需要一種緩慢的康復計劃以減少再次撕裂的風險；年輕或撕裂不大的患者則更能接受快速康復治療。此外，還有多種危險因素容易導致術后關節僵硬，如粘連性關節炎、盂唇修復、單腱修補、肌腱鈣化和糖尿病等。有上述因素的患者應早期開展康復鍛煉以避免關節僵硬的發生[33-34]。外科醫師和康復治療團隊應該考慮臨床目標、患者術前活動情況和每例患者的活動需要。

3.1第一階段(0～6周) 這一階段的重要目標之一是與患者密切溝通，以了解患者的個人愿望和康復目標[34]。同時，康復師還應與外科醫師進行溝通，收集一份詳細的病程和術中病史，了解肩袖損傷的程度及修復細節。

在第一階段，患者通常需要佩戴支具將肩關節于外展位固定制動4～6周，這一肢體位置能夠增加肩關節局部血流量，使血液順利供往肌腱以促進修復[35]。同時，還能減小肩袖的張力，有利于肩袖更好地修復[36]。此外，該階段要盡量減少患側肘部、腕部、頸椎的主動和被動運動。溫和的肩關節早期被動活動有利于促進腱-骨愈合。該一階段應用冷凍療法可以幫助患者緩解術后疼痛和炎癥[24]。在這一階段患者應避免舉起重物、推拉動作、過度外展肩關節、用手支撐等動作[37]。

從第一階段過渡到第二階段的標準是被動運動時不再疼痛。此時肩關節功能具體如下：①被動前屈至少110°～125°；②被動內旋外旋至少25°～45°；③被動外展至少90°。

3.2第二階段(6～8周至10～12周) 術后6周開始肩袖損傷的修復過程由炎癥修復階段進行到膠原重構階段。第二階段的主要目標是持續被動關節活動，并逐步引入主動關節活動，改善神經肌肉的控制和力量，同時減少疼痛和炎癥[20]。這一階段一般開始于術后6～8周，但根據損傷大小、肌腱質量、患者年齡、并發癥等因素可能會有所改變。在此期間腱-骨愈合是逐步增強的，低水平的肌力訓練能提高膠原基質內的纖維定向抗拉強度，促進肌腱修復[38]。此時推薦使用滑輪和手杖輔助的主動練習，如借助手杖內外旋轉肩關節或借助健側肢體輔助患肢進行屈伸鍛煉。

術后10～12周，恢復本體感覺的鍛煉可以加入康復計劃中，如仰臥位時抬高患肢至90°，有助于恢復肌肉力量和本體感覺。在此基礎上要求患者進行微小的控制活動，如在空中畫圓或寫字。同時，該階段可以開始最大幅度的患肢內旋或外旋訓練[39-40]。術后10～12周可以強化水療中的主動活動訓練[31]。

患者在這一階段應避免抵抗阻力和受力活動，可以進行第三階段康復治療的標準是患側肩關節與健側相比主動活動范圍沒有明顯受限[41]。

3.3第三階段(10～12周至16～18周) 第三階段通常開始于術后10～12周，被稱為力量訓練階段。這一階段康復治療的主要目標是實現肩關節全運動范圍無痛活動，進一步提高神經肌肉控制和耐力。在這一階段，肩袖修復組織已完成了重構，腱-骨愈合強度已經可以承受力量訓練[14]。勉強活動僵硬的肩關節會引起患者疼痛并對修復不利，所以強化階段的康復治療只有在肩關節主動和被動活動范圍達到最大化時才可進行。

在這一階段，患者開始伸展和力量訓練以鍛煉肌肉的耐力，同時加強肱二頭肌和三頭肌的肌力練習。有研究報道，可以在手臂和軀干間放一個毛巾圈，利用它進行肩關節內外旋、前屈和劃船運動[39-40]。一般來說，在這一階段除非肩袖有巨大撕裂外，患者應恢復至少80%～90%肩關節活動范圍內的運動[42]。當患者能無痛的進行日常生活并能忍受所有力量訓練時可以開始第四階段的康復治療。

3.4第四階段(16～26周) 第四階段是強化力量訓練階段，此時肩袖修復組織重構階段已經完成，修復肩袖組織相對成熟，能承受更大的力量訓練[36]。進行肩袖的強化力量康復訓練可以通過以下方法實現：①為了確保強化岡下肌和小圓肌的力量，可在肩關節外展外旋45°的情況下進行抗阻力訓練；②外展外旋90°抗阻力訓練以強化訓練岡上肌力量；③拋球訓練，即患者拋出和捕獲一個拋在墻上反彈回來的重球，在此訓練中患者肩關節抬起高度應由平肩水平逐步提高至過頭，這些練習可以改善肩關節神經肌肉控制、力量和本體感受[37]。

這一階段應限制過度練習以及競技體育比賽。判斷患者肩關節功能恢復至損傷前或恢復正常的日常活動的標準是：①兩側肩關節對稱的活動范圍和肌肉力量；②恢復正常的肩關節動態；③休息和活動時無疼痛[42]。

4 小 結

肩袖損傷關節鏡修復術后康復計劃的制訂應建立在外科醫師、康復團隊和患者之間全程保持密切溝通和協作的基礎上。康復師只有掌握患者所有有用的信息和手術細節才能創建個體化的康復計劃。肩袖損傷術后康復計劃的主要治療目的是保護修復局部、將局部肌腱張力和患者疼痛降至最低，使患者盡快恢復到損傷前的生活狀態。傳統康復計劃的主要特點是較晚開始并限制被動肩關節功能鍛煉，而快速康復計劃是以術后即刻開始肩關節功能訓練為特征，但是目前的康復計劃缺乏足夠的科學理論依據，有待進一步的系統研究。