跗骨竇綜合征的診治進展

劉恩旭，許波,2，梁學振,2，劉金豹,2，謝國鑫，李剛,2

(1.山東中醫藥大學第一臨床醫學院，濟南 250014； 2.山東中醫藥大學附屬醫院顯微骨科，濟南 250014；3.山東中醫藥大學中醫學院，濟南 250355)

跗骨竇綜合征(sinus tarsi syndrome，STS)這一概念于20世紀50年代被首次提出，主要表現為踝關節扭傷后外踝前下方跗骨竇區反復疼痛并伴有明顯壓痛、行走久時疼痛加重以及休息后疼痛暫時緩解等[1]。在導致STS發生的因素中，創傷占大部分[2]，還可能與距下關節不穩、足部解剖結構畸形、骨間韌帶損傷、關節纖維化、關節腱鞘囊腫、腫瘤轉移以及痛風等改變有關。目前，STS發病機制尚未明確，且診斷標準尚未統一，主要依據患者病史、影像學表現進行排除性診斷，容易誤診；另外，臨床上也易與其他踝關節疾病(如跟腓韌帶、距腓前韌帶損傷和距骨剝脫性骨軟骨炎)混淆。目前，磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)已被廣泛應用于STS的診療。傳統的切開手術由于容易導致較高的并發癥發生率，且對患者創傷大、愈合慢，臨床上已較少開展[3]。專業小關節器械的快速發展，有利于距下關節鏡技術的開展。局部封閉治療仍為STS的首選治療方法，但長期應用病情易反復。而傳統中醫藥治療在中醫理論指導下較手術治療具有安全性高、創傷小及痛苦少等優點，值得臨床推廣應用。近年來，隨著對STS的深入研究，在發病機制、診斷和治療方法上均有新的進展，現就STS的診治進展予以綜述。

1 病 因

臨床上，導致STS的病因較多，但由創傷造成的比例占很大一部分，如跗骨竇周圍肌腱韌帶的損傷和創傷后的關節纖維化等[2,4]。研究表明，創傷后距跟韌帶和跟腓韌帶損傷可導致距下關節不穩定，進而誘發STS[5-6]。回顧文獻發現，除創傷導致的韌帶直接損傷外，創傷后的繼發炎癥性因素也不可忽視，如痛風、滑膜炎和慢性局部刺激等[7-8]。此外，跗骨竇內腫瘤、足部畸形(如扁平足繼發脛骨后肌腱損傷)以及醫源性(如長期外固定治療不當)等也可導致STS[9-11]。由此可見，無論是創傷、炎癥還是腫瘤、痛風等均能引起STS，且原因多種多樣，在臨床中需要仔細辨別。

2 發病機制

2.1骨間韌帶損傷機制 跗骨竇內的韌帶能夠穩定距下關節，并構成保護關節囊的前后屏障。其中，距跟骨間韌帶形如吊帶，保持距骨和跟骨在行走運動時對齊，承受著較大應力，對穩定距下關節起重要作用，在足部內翻和外翻過程中韌帶部分被拉緊，容易發生牽拉和扭傷。頸韌帶是竇內韌帶中最強壯的韌帶，具有避免足過度內翻、限制距骨向前向內移位的作用，但同時也是足內翻損傷時最容易損傷的韌帶，其損傷時造成跗骨竇外口相對擴大，導致竇內脂肪墊發生嵌頓、滑膜增生和韌帶組織瘢痕，進而產生疼痛[12]。Rein等[8]通過分析標本中感覺神經末梢和血管的分布情況，發現竇內脂肪墊和距下關節囊中存在大量的游離神經末梢，并認為游離神經末梢是STS疼痛的主要感受器，而炎癥對神經末梢的刺激可能抑制了腓骨肌伽馬運動神經元的活動，進而導致踝關節運動功能不穩定。這與Taillard等[10]早期在肌電圖上發現的STS患者腓骨長短肌電活動減少或完全靜默結果相吻合。

2.2跗骨竇內壓力增高機制 一方面，當足發生內翻扭傷時，竇內軟組織遭外力擠壓發生無菌性炎癥反應，并異常增生、粘連、肥厚、滲出，使竇內壓力升高[13]。Li等[12]研究發現，大多數STS患者存在由下伸肌支持帶內側束組成的充滿脂肪和結締組織的拱形結構，這一拱形結構將距下關節和跗骨竇分開，且正是因為這一拱形結構的存在導致跗骨竇和距下關節的壓力不同，這種壓差可導致該拱形結構處出現軟組織疝，進而引起疼痛。另一方面，當血管受到損傷后，其靜脈壁和周圍竇內的軟組織發生纖維化改變，導致靜脈流出障礙，血腫機化后壓迫周圍組織，造成竇內壓力增高[14]。

3診 斷

3.1臨床診斷 在臨床診斷方面，目前仍然參考STS的早期診斷標準：①有踝內翻和扭傷病史4周以上；②踝關節疼痛、不適時間較長，且伴有小腿、足跟、足底部位疼痛，遷延不愈；③外踝尖前下方有明顯深部觸痛，可伴有局部腫脹，疼痛或不適感可向足趾及小腿部位傳導；④踝關節背伸內翻抗阻力時，跗骨竇處疼痛加重，踝關節內翻應力試驗陰性，尿酸、紅細胞沉降率、C反應蛋白等實驗室檢查正常；⑤經鑒別診斷后排除可引起類似表現的足踝部疾病[15]。

3.2影像學診斷 當患者創傷較輕時，X線片在跗骨竇組成骨骨質上無異常表現，創傷嚴重時可以觀察到跗骨竇組成骨骨折、骨折愈合后引起的組成骨形態不規則以及骨折斷端骨質硬化等改變。因跟距關節退行性改變而引起的STS在X線上是可以觀察到的，對于軟組織損傷引起的STS，在X線上則缺乏有力的診斷指標，因其無法有效顯示跗骨竇內病變的脂肪、滑膜等組織的改變[16]。隨著數字化X線技術的發展，經過數字化處理后的圖像可以較清楚地觀察到軟組織損傷后的表現[17]。但臨床上常需結合MRI進行診斷，以提高陽性診斷率。隨著醫學技術的發展，X線在發現軟組織損傷方面的價值正在逐步提升。

CT在提供精細的骨骼細節方面優于X線，而且跗骨竇內的距跟骨間韌帶、頸韌帶及伸肌下支持帶的內、中、外側束均清晰可見，呈軟組織密度影。陳曦和張鳳翔[18]通過病例研究發現，竇內韌帶在損傷初期的CT圖像上表現為密度增高、腫脹，在損傷后期則表現為形態不平整，且呈波浪狀改變；當CT圖像上韌帶表現為局部纖維回旋卷曲時，則提示該條韌帶完全斷裂；當竇內軟組織結構在圖像上呈密度不均勻增高時，則可能與竇內無菌性炎癥、血腫或瘢痕組織形成有關。三維重建技術可以觀察到整個踝關節的立體結構，并可測得跗骨竇的容積[16]。

但X線和CT在評估STS中的作用有限，而MRI在檢查軟組織損傷方面具有較高的分辨力，能夠清楚地顯示竇內的脂肪、神經、血管和韌帶，已經廣泛應用于STS的診斷。在MRI圖像上，STS導致跗骨竇內正常脂肪信號改變，當跗骨竇內呈彌漫性浸潤時，T1和T2加權信號強度降低，這與病理上所見的纖維化改變有關；另一個公認的情況是當竇內有炎癥改變時，T1呈低信號，T2加權成像上呈高信號，當竇內韌帶在T1、T2像上出現雜亂的高信號或低信號走行中斷時則表明有韌帶損傷[18-20]。MRI因無創性、準確性以及對韌帶撕裂和其他病變的可視化能力，一直是診斷STS的重要方式。

以往，骨顯像通過放射性核素定位能夠反映骨和軟組織的損傷情況，并針對放射性核素顯像劑攝取的差異表現而做出相應的診斷，是探測骨或軟組織損傷最為敏感的影像技術，常用于檢查腫瘤患者是否發生了骨轉移[21]。目前臨床上通過將骨顯像和CT圖像相融合，使兩種影像學優勢互補，能夠在解剖層面上準確定位患處。Usmani等[22]經病例研究發現，骨顯像可顯示患者有后腳充血、示蹤劑攝取增加，而骨顯像和CT融合的圖像顯示距骨的右下角和跟骨上角的示蹤劑增加。由此看出，通過兩者圖像融合，能夠在狹窄的跗骨竇內精準地定位出病變部位，找出腳部疼痛來源，并且可以作為MRI的有效補充，增強診斷的特異性。

距下關節鏡是一種診斷和治療關節內外病變的有效工具，可以在直視下更加直觀地觀察竇內肌腱、韌帶等軟組織病理改變。大量文獻報道顯示，在距下關節鏡下可以發現STS患者不同程度的滑膜充血增生、脂肪纖維化以及瘢痕的形成、粘連、局部骨間韌帶損傷等表現[2,5,12,23-24]。雖然臨床尚未將距下關節鏡對STS患者的診斷納入標準中，但隨著關節鏡技術的不斷發展，完全可以用距下關節鏡對STS患者進行診斷，用更加準確的病理描述來代替STS這一較為模糊的診斷術語。與距下關節鏡檢查相比，MRI和骨顯像掃描等輔助診斷檢查并不能很好地預測關節的損傷程度，但MRI有助于鑒別慢性滑膜炎、非特異性炎癥改變和纖維化。

4 治療方法

4.1傳統中醫藥療法 由于STS在X線上無骨質異常表現，且多是跗骨竇內軟組織損傷，STS大致屬于中醫學中“筋傷”范疇。患者多因創傷、慢性勞損或外邪侵襲，致竇內筋脈受損，氣滯血瘀，脈絡不通，“不通則痛”而發病。臨床治療上多以活血祛瘀、舒筋止痛為主，但需要辨證治療。目前，封閉治療是STS患者首選的醫治方法，通常是將適量的局麻藥物和糖皮質激素配成混合劑于跗骨竇外口注入，以阻止炎癥介質的釋放，進而防止炎癥反應的進一步發展，起到快速抗炎、緩解疼痛的作用，但中長期容易復發[25]。楊潔君等[26]認為，封閉治療容易復發的原因是STS的兩大發病機制(即竇內韌帶損傷和竇內壓力增高)沒有針對性解決，并且由于藥物的不良反應而不適合長期使用。針刀作為傳統中醫特色療法，將針刺入患處，針刀在患處又能發揮刀的治療作用，具有疏通松解軟組織和消除異常高應力的作用。針刀通過刺入皮膚及皮下組織，對跗骨竇內的滑囊、韌帶及脂肪組織等進行充分的切開與減壓，以減輕疼痛、緩解癥狀。有文獻報道，針刀在治療STS方面具有顯著優勢，治愈率均在90%以上，且中遠期療效好，再次治療率低，但均缺乏相關竇內解剖依據[27-29]。而廖立青等[30]通過標本實驗發現，封閉或針刀治療STS時，為了避免破壞竇內血管的血液供應，操作中醫師以跟骨骰關節外上頂點為標志斜向后內49°進針2.5 cm即可進入竇內，而且高濃度的封閉治療藥物會影響血管收縮，進而影響血供。有文獻報道，在針刀的基礎上運用傳統中醫手法局部彈撥、抖顫多次，松解竇內粘連的軟組織，有效率達到91.7%[31]。另外，采用中藥熏洗結合封閉療法治療STS也均取得了令人滿意的治療效果[25,32]。中藥熏洗采用白芷、川芎、透骨草、伸筋草和牛膝等具有活血化瘀、通絡止痛、滋補肝腎類藥物，通過藥液浸泡的方式直接作用于患處，達到減輕疼痛的目的。

4.2手術療法 手術治療常用于遷延不愈、病情重或再次發作的STS患者。行傳統切開手術治療時，取外踝前下方跗骨竇斜行切口，需注意避免損傷竇內的前跗骨竇動脈、后跗骨竇動脈以及腓淺神經分支，充分暴露后，處理竇內病變的軟組織[23]。近年來，傳統切開手術因創傷大、恢復慢、并發癥多等缺點已較少在臨床中應用。

與傳統切開手術相比，距下關節鏡治療不僅創傷小、愈合快，而且對跗骨竇周圍正常組織侵襲少，可以對跗骨竇深部及跟距關節、腓骨肌腱等進行詳細的檢查，以確定手術內容并同期處理病灶，既是檢查方法，又是處理手段。Mansur等[5]對8例STS患者行距下關節鏡手術，術后6例患者被評定為優秀，2例患者為良好，優良率達100%，隨訪6個月后，所有患者均恢復正常運動，并且手術時在鏡下能夠清晰發現患者均表現出嚴重的滑膜炎，7例患者存在距跟骨間韌帶損傷，6例患者存在頸韌帶損傷。可見，距下關節鏡在明確病理方面有著不可替代的作用。Rein等[8]通過研究發現，伸肌下支持帶脂肪墊是STS疼痛的來源，手術中應切除伸肌下支持帶脂肪墊，并對距下關節囊內的滑膜進行徹底清創。宋衛東等[24]對15例STS患者行距下關節鏡治療，結果發現，在關節鏡下竇內有滑膜充血或增生等病理表現，對增生的滑膜、脂肪及瘢痕組織以刨刀刨削和射頻消融刀電灼，術后優良率達86.7%。楊崇林等[23]應用距下關節鏡對53例STS患者進行治療，術后有效率為80.8%，有效率較低的原因可能是剩下19.2%的患者不僅表現為滑膜增生，還伴有腓骨肌攣縮等伴隨癥狀，在距下關節鏡下無法得到有效治療，需行其他治療方案。Deng等[33]報道指出，在行距下關節鏡治療后出現較多的并發癥是神經損傷，且多數患者在6周內恢復。與傳統的開放性手術相比，單純的距下關節鏡滑膜切除術可以緩解STS患者癥狀，其潛在的優勢是可以早期恢復活動，減少疼痛，并且剝離較少，可減少對距骨血供、韌帶和結締組織的破壞。

5 小 結

MRI由于具有無創性、準確性以及對韌帶撕裂和其他病變的可視化能力，一直被用于STS的診斷。距下關節鏡對STS的診斷和治療價值已經得到證實，但跗骨竇空間狹小，臨床醫師需要一個很長的學習曲線。傳統中醫藥療法在中醫理論的指導下經過幾千年的臨床實踐在疾病治療方面有獨特的優勢，運用針刀和中藥熏洗等療法從竇內炎癥和高壓兩方面入手，使藥物集中作用于患處，改善局部微循環，促進代謝，從而達到治療的目的。但大多數中藥熏洗方劑為驗方，主觀性較強，能否做到隨時調整藥物配伍、辨證論治是治療的關鍵。相信隨著我國醫學事業的不斷發展，在STS治療方面將會有更多的治療方式和經驗可借鑒。