復雜性思維視域中的新型冠狀病毒肺炎診療與防控

劉 虹

1 新型冠狀病毒肺炎的診療與防控是復雜性事件

1.1 復雜性、復雜性事件

復雜性是我們時代的基本特征[1]。當事物A內部構成為a、b、c……n且具有相互關聯的內在結構，同時這個事物A與外在的事物B、C、D……N同時存在于相互關聯的一個系統結構中時，事物A具有復雜性。“相互關聯”，尤其是與生命安全、身體健康的相互關聯，是具有復雜性的標志。法國哲學家加斯東·巴什拉指出，生命世界的事物都具有復雜性。所謂簡單的事物，只是被簡化的事物[2]。從生物學的角度來說，病毒是最簡單的生命形式，但這是從病毒自身的結構，撇開病毒與宿主、與環境的相互關聯而言的。現實中病毒與生命進化相互關聯，與人類的生命安全、身體健康相互關聯，由病毒引發的傳染病與人類歷史的發展相互關聯。因此，從醫學哲學的角度看，病毒被稱之為最簡單的生命形式是被簡化的陳述。在醫學哲學認識論的視野中，復雜性是身體和疾病內部組成成分之間，內部和外部關系之間呈現非線性聯系的動態表現。身體可以分為不同部分，病程可以劃分為不同階段，但這并不意味著復雜性被消解了。疾病的復雜性對應著其內在的動態系統，這個動態系統是無法簡化的；疾病復雜性根源于其整體的各個部分之間的相互關系和相互作用而非部分本身，這種復雜的關系也是無法簡化的。

復雜性事件是內部結構各因子之間、內部結構與外部結構之間關聯性強、制約因素眾多的事情、活動和行為的統稱。新型冠狀病毒肺炎(以下簡稱“新冠肺炎”)爆發流行等重大疫情及其診療與防控行為是醫學、社會、政治、經濟、管理等多要素彼此聯系、相互作用的動態過程，是對人類生命安全和身體健康產生嚴重影響的復雜性事件。

1.2 急性傳染病從未停止給人類制造災難

人們對急性傳染病的危害性是有充分認識的。在威脅生命安全的饑荒、戰爭、嚴重自然災害和急性傳染病等災難中，危害程度以急性傳染病為甚。從圣經《出埃及記》記載公元前1491年埃及發生大規模傳染病開始至今，有文字記載的急性傳染病已經奪去了數以十億計的生命[3]。第一次世界大戰造成了大約1 000萬人死亡，而1918年的“西班牙流感”導致大約有5 000萬到1億人喪生。“這個數字不僅高于歷年來命喪艾滋病的人數總和，更遠超中世紀黑死病所造成的死亡人數。”[4]519世紀后，得益于巴斯德和科赫在傳染病病原體防控方面的杰出貢獻和抗生素的發明和使用，使得人類在抵御細菌性感染疾病的工作取得了舉世矚目的成就，但醫學一直在和天花病毒、甲型流感病毒、登革熱病毒、嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)冠狀病毒、埃博拉病毒的肆虐進行著曠日持久的拉鋸戰。

1.3 對新發急性傳染病的復雜性認識不足

人們對新發急性傳染病的復雜性認識不足。SARS、埃博拉、中東呼吸綜合征(Middle East respiratory syndrome，MERS)等新發急性傳染病對人類生命的傷害警示人類，抗擊病毒侵襲是一個艱難的、漫長的復雜過程。中國經歷了抗擊SARS的艱難歷程后，建成了中國疾病預防控制信息系統，系統設計合理，覆蓋甲、乙、丙三類39種傳染病，上報單位上至三甲醫院下至社區衛生服務中心，使用便捷。2004年，原衛生部發布《全國不明原因肺炎病例監測實施方案(試行)》(2007年進行了修訂)[5]，將“不明原因肺炎”作為39種法定傳染病以外的其他疾病納入監測，并要求縣級及縣級以上各級各類醫療機構實行網絡直報[“不明原因肺炎”(編號9891)列于“其他傳染病”(編號9800)之下]。一旦發現不明原因肺炎在一個地方超過5例，系統自動觸發核查機制。該系統強大的預警功能在2005年H5N1和2013年H7N9禽流感防控中發揮了重要作用。為什么在大疫來襲的關鍵時期，疾病預防控制信息系統預警之聲卻沒有響起，反而類似“未發現人傳人的證據”、“兒童、年齡比較小的人對新型冠狀病毒(以下簡稱‘新冠病毒’)不易感染”[6]等誤導信息在主流媒體上連連發布，誘發廣大公眾甚至是醫務人員放松警惕，疫情最危急的城市甚至進行大規模的集聚性活動。隨著對新冠肺炎復雜性的嚴重誤判，中國遭遇著數萬群眾、數千醫務人員感染，數千人死亡的嚴重局面。信息上報系統預警功能失靈只是表象，關鍵在于人和管理人的機制。對于新冠肺炎的診療與防控這一復雜性事件而言，疾病預防控制信息系統的設計和建設重要，操作這個系統處理復雜性事件信息的有關部門和相關人員很重要，決定相關部門和相關人員是否能有效應對復雜性事件的管理體制更重要！

2 新冠病毒和新冠肺炎復雜性的醫學哲學分析

新冠病毒和新冠肺炎本身具有本體論意義上的復雜性，而并非是戴著復雜性思維的“眼鏡”看出來的復雜性。這些復雜性包括新冠病毒本質的復雜性和傳播途徑的復雜性；新冠肺炎的臨床癥狀的復雜性、防治手段的復雜性；新冠肺炎診療和防控的環境條件的復雜性等。

2.1 新冠病毒本質的復雜性

從表面上看似簡單的事物，本質并不簡單。在現實中存在著某些癥狀不嚴重或診治不困難的疾病，但是癥狀是否嚴重、診治是否困難并不是衡量簡單性還是復雜性的標準。事實上，癥狀不嚴重、診治不困難的疾病，其內在的過程并不簡單，正像蚯蚓這種物種看似并不復雜，但是蚯蚓的大腦比高速運算的芯片還復雜。2020年1月10日，新冠病毒的第一個基因組序列數據公布[7]。但是，人類對新冠病毒的認識才剛剛開始，很多復雜性問題還不能夠回答，諸如新冠肺炎為什么具有如此強的傳染力？為什么出現潛伏期傳染、無癥狀傳染等一系列復雜的臨床癥狀？

傳染源是否清楚是傳染病防控的本質因素。新冠病毒傳染源不明，防控工作無法從源頭上采取徹底的根除措施，只能采取隔離和消毒的被動手段；新冠病毒傳染源不明，未感染的健康人群被感染的風險高，即使治愈出院的患者亦有再次感染的可能。新冠病毒傳染源是否明確，無疑與新冠肺炎診療與防控具有本質聯系。蝙蝠和穿山甲在新冠病毒人傳人的過程中具有怎樣的意義？武漢市華南海鮮批發市場的野味是新冠病毒的唯一的、初始的傳染源嗎？如果不是，那些與武漢市華南海鮮批發市場無關的新冠肺炎患者的傳染源是什么？其中的0號感染者是誰？這些問題的證實都是一個難度極大的復雜性問題。

2.2 新冠病毒傳播途徑的復雜性

傳播途徑的復雜性不僅表現在傳播通道的多樣性，更體現在傳播方式的隱蔽性。新冠病毒的傳播通道是多樣的，除了呼吸道傳染病常見的飛沫傳播和接觸傳播，新冠病毒傳播途徑業已被證實的有無癥狀傳播、潛伏期傳播、物媒傳播、氣溶膠傳播、糞口傳播等。例如，國家衛生健康委員會主任馬曉偉在談到潛伏期傳播的時候說：“從觀察情況看，新型冠狀病毒潛伏期大約在10天左右，最短的潛伏期有1天發病，最長的潛伏期是14天，潛伏期具有傳染性，這同SARS有很大的不同。”[8]患者尿液中可分離出新冠病毒[9]，是否能夠傳播未知，母嬰垂直傳播需要進一步證實。經由呼吸道傳播的疾病防控難度較大，如新冠肺炎這樣流行時間長達數月，感染人數逼近十萬，疫情波及全國甚至全球的呼吸道傳染病，要求上億民眾在公共場合戴口罩以阻隔飛沫傳播這一項措施在現代社會生活中并不是一件簡單的事情，口罩、防護服的供給一時間成為備受關注的社會問題。

無癥狀傳播是新冠病毒傳播復雜性的極致，也是新冠肺炎防控復雜性的難點。新冠肺炎無癥狀感染者即無臨床癥狀，但呼吸道標本的新冠病毒病原學檢測陽性的患者。無癥狀傳播因其不確定、難以預測、難以管控，已成為新冠病毒傳播途徑的復雜性的突出表現，新冠肺炎無癥狀感染者可分為可追溯性和難追溯性兩類。可追溯性無癥狀感染者是本人無癥狀，與之密切接觸者(如家人)被感染發病后追溯到的新冠肺炎無癥狀感染者，特點是半隱性、相對有限一傳多、可追溯；不可追溯性無癥狀感染者是本人無癥狀，與之有過短暫接觸者被感染發病卻難以追溯到的新冠肺炎無癥狀感染者，特點是隱性、相對無限一傳多、難以追溯，這是一種流行病學調查難以捕獲的高危傳播者。目前，公共場合體溫掃描等防控措施對之無法識別和防范。非經病原學檢測無癥狀感染者本人、他人和防控機構都無法發現，在家感染家人，外出傳及公眾。因此，無癥狀感染無論占比多少，都是復雜的高危的傳播途徑。對之必須有高度的警戒。

2.3 新冠肺炎臨床癥狀的復雜性

疾病臨床癥狀復雜性在新冠肺炎中有充分的表現。新冠肺炎患者個體免疫差異成為患者接受醫學干預之后救治是否成功的關鍵。個體的免疫差異決定患者的癥狀是有還是無，是輕度、中度還是重度，個體免疫差異是患者是否發生嚴重免疫損傷的制約因素。一例新冠肺炎患者病理解剖發現，患者淋巴細胞被過度激活，高度促炎性的CCR4+CCR6+Th17細胞增加，這可以部分解釋肺部嚴重的免疫損傷[10]。那么，是什么原因致使一部分患者出現嚴重免疫損傷而另一部分患者卻沒有？個中復雜機制還需要深入研究。患者病程復雜性主要表現在癥狀表現不典型，咳嗽、發熱和干咳等重要癥狀部分輕癥患者沒有表現或沒有完整表現；輕癥患者影像學可未見肺炎表現；病情變化驟然，部分無基礎疾病患者和中青年患者病情急劇惡化導致死亡。某些患者特別是重癥患者持續排毒時間較長。部分患者出院后復檢核酸呈陽性，這種病程反復的復雜性，已為臨床發現；部分患者出院以后，有感染其他病原體的風險，同時也存在傳播病毒的風險。這種病程的延時復雜性，已經得到《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的證實。

2.4 新冠肺炎防治手段的復雜性

新冠病毒和新冠肺炎太多的未知數使得臨床診斷一路摸索前行。2020年2月5日之前，核酸檢測是新冠肺炎的確診依據，而臨床每十個發熱患者就有七八個存在肺部感染，且CT表現多種多樣，有毛玻璃影，也有實變影。核酸檢測存在較高的“假陰性率”致使大量疑似患者無法及時入院救治。這一診療復雜性問題終結于2月5日。國家衛生健康委員會印發《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》，規定將CT影像作為新冠肺炎臨床診斷標準納入。新冠肺炎診療復雜性的“硬核”是直到目前為止沒有特效的藥物。新冠肺炎抗病毒治療的療效存在不同的意見，新冠肺炎治療依然在復雜性中摸索前行。

封城，是遏制疫情蔓延的嚴厲措施，是疫情防控的強力手段。為了遏制新冠肺炎向全國、全球蔓延的勢頭，2020年1月23日武漢封城，接著湖北省17城相繼封閉。因為疫情而封城為人類歷史罕見。封閉、管理、救治一個如武漢這樣留城人口多達900萬、面臨瘟疫威脅的城市，其復雜性和艱巨性是難以想象的！900萬人口需要隔離管控；十幾萬人口需要入院治療或醫學觀察；醫務人員、醫療場所、醫療耗材驟然緊張，成千上萬的患者無法及時入院而困于居所；城內第一代、第二代、第三代人傳人的感染之鏈無法中斷，數以千計的醫務人員相繼被感染，一位又一位醫務人員以身殉職。同時，新冠肺炎向全國蔓延，向全球擴散；全國各地陸續一級響應，發現新冠肺炎確診病例封樓隔離成為基本防控手段。14億人民的生活瞬間失去正常的節奏，經歷著中國傳染病防控歷史上前所未有的復雜局面。

2.5 新冠肺炎診療和防控的環境條件的復雜性

新冠肺炎傳染性強、傳播途徑多樣，確診者、疑似者、留觀者、居家隔離者涉及全國不計其數的家庭，這場突如其來的疫情是建國以來的一場“非常戰役”，病毒來勢之洶、疫情傳播之烈、范圍擴散之廣、全社會所面臨的挑戰之大，堪稱前所未有。新冠肺炎的診療和防控是一項涉及各種關系的極其復雜的社會管理運作，新冠肺炎診療和防控的環境條件包括新冠肺炎防控與政治穩定、經濟運行、社會安定、人民生活、國際關系、公眾心理等的各種關系，這些關系縱橫交錯、相互牽制、相互博弈、相互沖突，影響和決定著新冠肺炎防控決策。面對錯綜復雜的關系博弈，我們用什么標準判斷主次重輕？面對方方面面的利益紛爭，我們用什么標準權衡利害沖突？

3 新冠肺炎診療和防控的復雜性思維

美國密歇根大學英語語言學院教育學教授拉森-弗里曼(Diana Larsen-Freeman)[11]把一切復雜性事件的特性概括為“動態的、復雜的、非線性的、混亂的、不可預測的、對初始條件敏感的、開放的、自我組織的、對反饋敏感的和有適應性的”。針對復雜性事件的認知和行為要求啟動與之相適應的復雜性思維。復雜性思維是以“不可分離性、非線性、動態性、不確定性”為主要特征的、揭示研究對象復雜性及應對的一種現代思維方式。身體和疾病是自然界最復雜的事物。新冠肺炎對應著復雜的動態系統，其診療與防控是置身于復雜關系中的行為，復雜性思維是與新冠肺炎診療和防控相適應的思維方式，體現在新冠肺炎診療和防控的不可分離性、非線性、動態性、不確定性四個方面。

3.1 新冠肺炎診療和防控的不可分離性

不可分離性觀點建立在“宇宙是一個不可分割的整體”這一觀念之上。量子力學告訴我們，觀察對象與觀察者是一個不可分離的整體。混沌理論則告訴我們，由簡單的零部件組成的簡單的系統將會產生極其復雜的行為模式。醫學事件從來就不是單純的生物學事件。新冠肺炎診療和防控是醫學、社會、文化、管理等多要素彼此聯系、相互作用的不可分離過程。復雜性思維的不可分離性，不僅強調對構成事物整體的諸多要素的認識，還強調對構成事物整體的各要素之間關系的認識。忽視復雜性思維不可分離性，往往是決策失誤的認識論原因。例如，對新冠肺炎的危害性、嚴重性的判斷和評估不能僅僅看粗病死率、傳染力和輕重癥比，也要看感染人數、死亡人數等醫學指標，還要看新冠肺炎對生命安全、身體健康、社會發展、經濟生產、國家形象、人民生活和民眾心理的影響。這些影響因子相互作用，不可分離地決定著新冠肺炎的危害性質和嚴重程度。割裂其整體性而片面強調某一個方面的某一個因素，往往會引發決策誤判和輿論誤導。因大多數患者為輕癥表現，總體粗病死率低評估新冠肺炎從生物醫學角度并無不妥，但從新冠肺炎作為一級響應的突發公共衛生事件而言，僅僅從生物醫學角度的評估并不能正確揭示其復雜性特征，也因為與公眾切身感受相抵觸而不能達到安撫公眾情緒的目的。

3.2 新冠肺炎診療和防控的非線性

非線性聯系意味著多樣性、差異性、可變性、非均勻性。新冠肺炎診療和防控事關生命安全和身體健康，所涉及的自然、社會和思維領域中各種變量構成的錯綜復雜的動力結構，是一種非線性聯系。新冠肺炎不會遵循線性的規則發展，認識新冠肺炎不能僅限于一因一果的簡單解釋，而是以非線性思維對復雜系統進行多層次、多角度、全方位的認識與分析。新冠肺炎的發生發展在各種變量構成的復雜的動力結構作用下呈現顯著的年齡個體差異。部分年輕患者肺部上皮細胞狀態和免疫細胞功能相對良好，在新冠病毒入侵時反應迅捷有效，因此部分年輕患者可能無癥狀或者癥狀輕微，病程可以自愈，預后良好。老年患者身體功能退化，遭遇新冠病毒時，肺部上皮產生的干擾素作用在有效性上強度不夠，免疫細胞釋放干擾素以及吞噬病毒的能力有所下降，身體整體抗病毒能力下降。患有心血管疾病、糖尿病等基礎性疾病的患者免疫系統功能薄弱，抵御病毒能力差。新冠病毒突破從鼻腔、咽喉部到氣管和支氣管等諸多結構的防阻而侵犯肺泡，血液因肺泡血管壁膜受損進入并壓迫肺泡，導致缺氧并引發危情。需要強調的是，患者個體差異的非線性特征，一而再、再而三地通過一個又一個的個案頑強地表現出來，沖擊著統計數字給人們的線性印象——新冠肺炎死亡患者多為有基礎病的老年人。35歲的眼科醫生李文亮、29歲的呼吸科醫生彭銀華、29歲的消化科醫生夏思思……他們都因感染新冠肺炎以身殉職，他們不是老人，他們沒有基礎性疾病。這一切只能從新冠肺炎的復雜性和非線性得到解釋。

3.3 新冠肺炎診療和防控的動態性

新冠肺炎的診療和防控是一個復雜的動態發展過程，隨著對新冠肺炎認識的不斷深入和一線醫務人員臨床經驗的不斷積累而相應做出調整。新冠肺炎疫情發生后，在2020年1月16日及之后的34天中，國家衛生健康委員會組織相關專家制定并先后發布了七個版本《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》(1月16日試行第一版、隨后發布試行第二版、1月22日試行第三版、1月27日試行第四版、2月5日試行第五版、2月8日試行第五版修正版和2月18日試行第六版)。每一次調整都是對新冠肺炎診療和防控的動態性的適應。如“試行第四版”新增了傳染源、傳播途徑、易感人群等流行病學特點，“試行第五版”關于傳染源的內容突出了人傳人的傳播途徑：“目前所見傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者”，并指出傳播途徑具有復雜性：“臨床表現無癥狀感染者也可能成為傳染源。”首次明確了“目前沒有確認有效的抗病毒治療方法”。“試行第六版”關于傳播途徑增加了“在相對封閉的環境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經氣溶膠傳播的可能”，“患者出院以后，有感染其他病原體的風險，同時也存在傳播病毒的風險”等內容。《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》的七次修訂，每一次都是對新冠肺炎的復雜性認知的進步，每一次都體現了新冠肺炎診療和防控的動態性。

3.4 新冠肺炎診療和防控的不確定性

在復雜性事件中，“不確定性”是唯一可確定的因素。羅伯特·馬修斯在2003年英國《焦點》月刊5月號上發表了一篇題為“不可思議的世界”一文。文章開頭說：“此時此刻，在你周圍，比原子還小的粒子正在不斷出現(生成)又消失，它們憑空產生(生成)，又轉瞬即逝。你可能不知道它們的存在；沒有它們，無論是你還是整個宇宙都將不復存在，但你應該慶幸它們的存在。它們被稱為虛粒子。是所有科學中意義最深遠，也最匪夷所思的理論——不確定性原理——推理之一。”[12]新冠肺炎最大的特點就是“新”，即充滿著不確定性和未知性。未知性和不確定性是新冠肺炎復雜性中的關鍵特征。直到今天，我們對2003年SARS的認識還存在未知因素，對新冠肺炎相對充分的認識還有待時日。新冠肺炎的不確定性與其診療和防控可能面臨的風險呈正相關，與其診療和防控決策的難度呈正相關，與其診療和防控的效果相關聯。

4 應對新冠肺炎診療和防控復雜性的指導思想

4.1 應對新冠肺炎診療與防控的指導思想是什么

復雜性思維倡導人們以“不可分離性、非線性、動態性、不確定性”視角去觀察、研究和應對復雜性事物，但人們不能因為事物的復雜性而陷落思維短路、應對乏術的境地。情況越是復雜，指導思想越是需要明晰。那么，應對新冠肺炎診療與防控的指導思想是什么呢？是“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”！在新冠肺炎診療與防控的狀況復雜、決策難以取舍的時候，把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位是堅定不移的不二選擇。

4.2 怎樣才能做到科學防治、精準施策

指導思想的明確并不能降低復雜事件的復雜性，但是，正確的指導思想能夠為應對復雜事件點亮智慧，提供選擇科學決策的思路。以“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”為指導思想，應對新冠肺炎診療的復雜性問題的時候，有利于做到科學防治、精準施策。

發現原因不明肺炎病例是履行法定程序，從中國疾病預防控制信息系統直接上報還是瞞報、隱報？新冠肺炎疫情傳播初期，對病原體認知甚少，是拘于現有流行病學樣本宣布未發現人傳人以求穩求安，還是以高度謹慎的態度提醒人民群眾病毒流行注意防范？當疫情已經呈現蔓延苗頭的時候是強調可防可控還是強調嚴防嚴控？新冠肺炎疫情傳播的關鍵時刻是勇于吹響警哨還是恪守所謂疫情宣告程序而坐失良機？當疫情將由武漢向全國快速蔓延時，是怯于封城將帶來難以想象的困難而聽之任之還是果斷封城，承擔前所未有的重負迎接前所未有的挑戰？當專家意見與臨床發現不符的時候，是只聽某些專家意見還是傾聽廣大一線醫生的意見？當治療方案與臨床所見出現不一致的時候，是固守己見還是一版、二版、三版直至六版、七版的修改重發？當全國疫情控制出現轉機，湖北武漢疫情依舊嚴峻的情勢下，是重防疫、重復工還是防疫復工兩手抓？醫用耗材等公共衛生應急物資是作為政府公共危機應急物資還是作為一般商品處置？這些問題都是復雜問題。然而，如果真正能夠做到“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”，面對這些疑難問題的選擇就會思路明確、精準施策。事實上，本著“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位”的指導思想，國家做了很多正確的選擇并取得了積極的效果。如每天的疫情信息公開透明，人民群眾并沒有因此而恐慌，而是提高了防控意識，加強了防控保護，因為我們知道，恐慌和失穩的根源是面對未知的危險而不是知情，“無論真相有多么恐怖，領導者都必須將其公之于眾。只有這樣，人們才能打破恐懼”[4]527；如《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》短時期內及時修改頒行，醫學界并沒有因此批評蜂起、群起攻擊，因為人們知道新冠肺炎有太多的未知，需要摸索前行；如國家果斷做出武漢封城的強力防控舉措，遏制疫情向全國的蔓延，得到世界各國的肯定。

新冠病毒和新冠肺炎診療和防控的復雜性問題本身就是復雜的，其新的復雜性還會隨著醫學研究和臨床實踐不斷被發現。但是，只要我們能夠認識到人民群眾的生命安全和身體健康是社會穩定、經濟發展、人民幸福、國家強大的根基，是應對新冠肺炎診療和防控復雜性的指導思想，也是激勵我們堅定信心、同舟共濟、科學防治、精準施策的行動綱領。

(感謝趙明杰教授的約稿；感謝杜治政教授對本文的指導和提供的參考文獻；感謝《醫學與哲學》編輯部的大力支持！鳴謝以下各位為本文所做的重要貢獻：南京醫科大學社區醫學與健康教育學博士姜海婷，江蘇省疾病預防控制中心、南京醫科大學公共衛生學院流行病統計學博士劉元寶，江蘇省南通市港閘區永興街道社區衛生服務中心全科主任醫師丁祎，南京市江寧區中醫醫院工程師陳煒。)