注重全人群、全方位、全過程*
——論受試者知情同意倫理審查的強化

楊舒珺

1 受試者知情同意倫理審查的現狀

隨著醫藥學研究的不斷發展，倫理審查制度在20世紀80年代末引入我國。與西方醫學倫理的發展相比，我國的醫學倫理發展因為受傳統文化的影響，尤其是中醫藥千百年來傳統醫道體系的影響，還不能照搬西方倫理的全部研究理論和方法[1]。雖然在倫理審查原則上，我國與西方國家一致，要做好知情同意、保護弱者、尊重人權，但在實際的倫理審查工作當中，由于我國人文社會背景區別于西方國家，因此，還需要建立一套適用于我國國情、人文環境和醫藥學發展的倫理審查制度，以便于在我國實施倫理審查制度更有可操作性和針對性[2]。

隨著醫藥學研究的不斷發展，知情同意倫理審查的工作越來越被重視，倫理審查的要求也越來越細化和具體。然而，在實際的倫理審查工作當中，存在諸多問題，包括知情同意倫理審查流于形式，有些倫理委員會對知情同意的倫理審查僅限于審查知情同意書，對于知情同意的過程審查不夠，審查結果不夠科學、客觀和公正。就知情同意過程審查而言，忽視對簽署知情同意書的過程是否規范的審查，如有沒有做到對受試者進行充分告知并給予解釋說明等并沒有被當作倫理審查中重點考慮的問題，而這些問題正是保護受試者權益的重要環節。此外，倫理委員會委員和研究者對于知情同意的理解還有不足，委員的不足體現在對倫理原則和審查要點的理解和認識上，會影響審查結果的嚴謹性。而研究者的不足主要是重視程度有欠缺，一般研究者把試驗的實施過程放在首位，往往忽視了與受試者的溝通，不利于受試者的充分理解。以上這些問題都在制約著醫藥學研究人體試驗的發展，正是知情同意倫理審查亟需解決的問題。

2 受試者知情同意倫理審查的要求

知情同意指向受試者告知一項試驗的各方面情況后，受試者自主自愿地確認其是否同意參加該項研究試驗的過程，須以簽名和注明日期的知情同意書作為文件證明[3]。對知情同意的倫理審查主要由研究機構的倫理委員會來進行。倫理委員會有權要求研究者或申辦方提供知情同意書，并對其內容是否完整、詳實，是否使用利于理解的語言向受試者告知研究試驗的全部過程，包括需要受試者承擔的責任和權利等內容進行獨立審查。

然而，知情同意不僅僅是受試者簽署知情同意書[4]，即知情同意并非是簡單地簽署一份書面文件，而是通過研究者和受試者進行充分溝通后獲得受試者同意并接受參與試驗的動態過程。倫理委員會對于知情同意過程的倫理審查，則是審查研究者能否按照倫理原則對受試者進行充分告知試驗研究的全部信息，在使受試者能夠完全理解研究內容的情況下自愿地參加試驗。同時，倫理委員會還可以根據試驗內容和研究者的請求，在不違背倫理原則和傷害受試者權益的情況下批準免除知情同意。

3 “全人群、全方位、全過程”的知情同意倫理審查內容

3.1 全人群

受試者知情同意的倫理審查包含了全部相關人群。受試者知情同意倫理審查，首先，要面對的人群是受試者，受試者是醫藥學研究人體試驗的重要組成部分，他們既是參與試驗的主體，又是配合研究者完成試驗的合作者。絕大部分受試者缺乏醫學知識背景，這就要求倫理委員會審查知情同意書的內容是否易于理解、表達充分。尤其重視審查特殊人群，如孕婦、老人、住院病人、學生、職工、囚犯和癌癥患者等在參與試驗中往往是否完全做到自主決定[5]。例如，醫學研究生作為受試者參加自己導師的研究試驗，倫理委員會應特別關注學生簽署知情同意書是否是完全自主自愿參與的，是否完全了解自己參與試驗的流程和風險，是否同其他受試者一樣享受同等的權益，以及其做出的同意決策是否受到了不當誘導或脅迫等。其次，倫理委員會要審查的就是開展試驗的研究者，研究者是醫藥學研究人體試驗中的主要進行者以及知情同意的告知者。因此，倫理委員會不能忽略研究者是否具備對試驗有足夠的了解，并且重視知情同意告知的過程，是否能夠和受試者做到良好的溝通。最后，倫理委員會的委員們作為審查知情同意的專家，能否勝任審查工作并及時參加培訓更新倫理相關知識，這也是倫理委員會建設的重點工作之一，倫理委員會委員、倫理辦公室秘書的合理構成和工作能力直接影響倫理審查的水平。

3.2 全方位

3.2.1 受試者招募的倫理審查

受試者招募是指醫療機構或者試驗申辦方發起的招募受試者參加醫藥學人體試驗的信息，也是招募受試者參加試驗的過程。招募信息作為受試者最初接觸醫藥學研究人體試驗的告知信息，同樣具有知情同意告知的功能。所有關注招募信息的病人和健康人群都有可能成為潛在的受試者，招募信息內容的真實性直接影響受試者能否得到公平、公正的對待。因此，倫理委員會需對受試者招募材料內容進行倫理審查，保證招募信息內容的真實性，符合充分告知、公正公平、自愿參與的倫理原則,使受試者的權益不受損害。

3.2.2 知情同意書的倫理審查

知情同意書是研究者和受試者在進行知情同意過程中簽署的紙質文件，需要具備完整的信息，與研究方案、研究者手冊等內容一致，由研究者和受試者通過充分溝通后達成共識，雙方均簽字并注明簽字日期，才是有效的書面證明，且具有一定的法律效力。倫理委員會需審查知情同意書的內容是否完整，是否同研究方案一致，能否保證受試者對試驗完全認知和理解信任，并作出理智的、自愿的選擇。同時，還要審查知情同意書的用語，既要保證文字表達客觀平實能夠被理解的，也要保證專業術語和英文縮寫有解釋說明，能夠被認知和理解。試驗開展后知情同意書如有修正更改也需要按照同樣的要求進行倫理審查，且確保受試者簽署的知情同意書都是倫理審查同意使用的最新版本。

3.2.3 免除知情同意的倫理審查

對于很難獲得個人知情同意和簽署知情同意書的一些研究試驗，如回顧性研究，倫理委員會也不能因此而放棄對知情同意的倫理審查。首先要進行審查的就是免知情同意是否具備前提條件。在滿足條件下的免知情同意研究試驗，是可以被倫理委員會接受的，而受試者個人拒絕或不情愿參加研究并不能作為“難以做到”的證據而免除知情同意。同時，倫理委員會雖然同意了免知情同意，然而對研究試驗的科學性還需要進行倫理審查，即免知情同意不等同于免倫理審查，研究者不得在未獲得倫理委員會批準的情況下就擅自開展試驗。只有事先經倫理委員會審查批準，才能開始研究，同時受試者雖然不需要進行知情同意過程，但依然有權知道他們的病例和樣本有可能被用于研究。

3.3 全過程

倫理委員會在審查知情同意書的基礎上，還要重視對整個知情同意過程的倫理審查。審查要點包括：對研究者的要求，審查研究者對受試者進行知情告知的過程中，是否做到客觀、充分、耐心地進行溝通，對受試者的所有問題進行解釋，尤其針對風險問題進行提示和說明，絕不因為各種目的勸誘受試者；對進行知情同意地點的要求，審查是否為受試者提供相對單獨的、安靜的溝通地點，保護受試者隱私；對提供考慮時間的要求，審查受試者是否被予以足夠的時間進行考慮，并且能夠和家人或醫生進行討論；對知情同意書簽字的要求，審查簽字頁上的信息是否完整，是否是研究者和受試者本人簽署，無自主行為意識能力者是否有法定代理人簽字，如兒童、精神上無行為能力者、認知疾患，也包括特殊人群。

圍繞以上要求，倫理委員會要做好知情同意的全過程審查，即要審查試驗中涉及知情同意的每一個環節。在試驗開展之前，審查知情同意書的完整，或者審查申請免除知情同意的項目是否符合要求。試驗啟動后，加強跟蹤審查，對試驗開展的情況進行實地檢查了解。倫理委員會應定期檢查知情同意書的簽署情況，查看是否有進行知情同意告知的接待室或者可以保護受試者隱私進行單獨談話的房間，受試者簽字是否完整合規，簽署的知情同意書版本是否是經倫理委員會批準通過的最新版本。尤其需要對特殊人群的簽字過程進行了解，如認為受試者簽名存在不情愿的可能性，可以直接向受試者聯系了解情況。如果在檢查中查到有不合規的情況，倫理委員會應及時要求研究者進行整改，如整改后依然存在問題，倫理委員會應中止試驗，重新進行倫理審查。

4 “全人群、全方位、全過程”倫理審查的實踐操作

4.1 強化知情同意倫理審查的制度建設

加強醫藥學研究人體試驗受試者知情同意的倫理審查，首先要強化知情同意倫理審查制度的建設。倫理審查過程的明晰性與包容性取決于倫理委員會操作規程的嚴謹。應在倫理審查實踐的基礎上，不斷地完善倫理審查操作規程，進一步促進審查工作規范化、標準化，避免出現形式化、表面化[6]。這就要求倫理辦公室必須建設完整的管理制度，并且能夠保證遵照管理制度執行。

倫理辦公室還應加強對知情同意倫理審查制度的修訂，按照國內外相關法規確立完整的管理文件和標準操作規程(standard operation procedure,SOP)，嚴格按照管理制度建設倫理委員會，按照SOP的要求對醫藥學研究人體試驗的知情同意進行審查。如果倫理委員會的制度和SOP沒能達到相關規定的要求，那么所有的倫理審查都是空談。只有完善管理制度和SOP，才能確保倫理審查工作有據可依，能夠避免倫理審查“走過場”的情況發生。知情同意倫理審查的制度建設要全人群、全方位、全過程地覆蓋知情同意的整個過程，包括形式審查、會議審查和跟蹤審查。

4.2 以提高知情同意倫理審查為目標加強倫理委員會建設

加強倫理委員會建設，完善工作制度，是提高醫藥學研究人體試驗倫理審查質量的重要保障。倫理委員會建設發展分為兩部分，第一部分是由倫理秘書為成員的倫理辦公室的發展建設，第二部分是由委員組成的倫理委員會的發展建設[7]。

由于倫理委員會委員基本都是各個專業領域的專家或者臨床科室的主任，大都是以兼職身份加入到倫理委員會當中。而一個醫療機構的倫理委員會通常會有大量事務性工作，會前整理材料，安排會議流程，在會上進行會議記錄，會后整理會議意見、結果，對材料進行歸檔，以及和申辦方、研究者進行溝通，等等。這些事務性的工作都是委員無法進行的，交由倫理辦公室和倫理秘書完成，因此，各醫療機構設立了專門的倫理辦公室和專職的倫理秘書，由倫理辦公室擔負倫理審查的基礎性工作。這就要求倫理辦公室需要按照已制定的管理制度和SOP開展相關工作，在“有據可依”的情況下工作。同時，還需加強倫理辦公室的工作效率，醫藥學研究人體試驗也是有時效性要求的，如何保證倫理審查的快速和有效，這個問題對倫理辦公室及倫理秘書提出了要求。倫理辦公室及秘書需要在會前幫助試驗申辦方或研究者申請試驗的倫理審查，對遞交倫理審查的材料進行整理、審核，協調好倫理委員會委員參加會議審查的安排，保證對相關項目進行跟蹤審查等工作的順利進行。

倫理委員會委員的主要工作則是對試驗項目進行倫理審查，首先由主審委員進行會前審閱，然后在會議上進行集體討論并投票表決。這就需要依靠主審委員的專業性和其他委員共同參與審查，充分發揮所有委員在審查工作的專業優勢，明確而快速地對審查做出結果。而提高審查能力的關鍵在于加強對倫理委員會委員倫理相關法規和知識的培訓。因此，隨著醫藥學研究人體試驗的不斷發展，其倫理審查的相關法律法規也是與時俱進、不斷更新的，因此要提高倫理委員會對知情同意倫理審查的效率和水平[8]，保證對知情同意倫理審查結果的科學性和倫理性，就必須不斷加強對倫理委員會委員的倫理培訓。

倫理委員會委員都是具有豐富的專業背景和臨床醫療經驗的專家，但并非所有委員都參與過醫藥學研究人體試驗，對試驗和倫理的相關知識了解有限，因此需要不斷加強倫理知識的培訓。倫理培訓應該作為倫理辦公室的重要工作內容之一，每年對培訓做好計劃安排。倫理培訓的形式包括集中時間參加院外培訓(具有一定培訓資質的機構組織的全國或地方范圍的培訓)；也可以邀請具有高水平倫理知識的專家來院內進行有針對性的培訓或者交流講座；如果委員們的時間安排不具備進行集中培訓的條件，還可以采取網絡視頻的培訓方式。倫理培訓的內容要包括倫理基本知識、法律法規、倫理審查的標準操作規程等。

4.3 研究者倫理培訓強化受試者知情同意內容

部分研究者缺乏參與醫藥學研究人體試驗的經驗，缺少對倫理要求的認識和理解，在對受試者進行知情同意內容的講解說明時就可能無法保證做到充分告知，并使受試者完全理解。因此，保證知情同意過程能夠嚴格執行倫理學要求，首先就要加強對研究者的倫理培訓[9]。對研究者知情同意的倫理培訓不同于倫理委員會委員的培訓，應更側重醫藥學研究人體試驗的相關法規和知情同意的倫理要求。倫理委員會可以采取定期考核的辦法，對參與醫藥學人體試驗的研究者進行倫理相關知識考試，考試合格者可以參與研究，不合格者應當立即要求其重新進行培訓直至合格，否則不能參與研究。這樣，既能保證培訓的質量又能保證研究者對知情同意的重視程度。

4.4 強化對受試者知情同意倫理審查的監督

醫藥學研究人體試驗知情同意倫理審查是否符合相關法規的要求需要相關部門和機構的監督管理，才能確保倫理審查的質量。2016年頒發的《涉及人的生物醫學研究倫理審查辦法》中，特別強調了對于倫理審查的監督機制的說明，進一步證實了知情同意倫理審查監督的重要性[10]。其中增加和強調相關內容包括：明確說明了國家衛生健康委員會負責生物醫學研究倫理審查工作的監管工作，要求部分省醫學會下成立醫學倫理分會，進一步明確兩級監管的要求和內容。新增參與機構的倫理委員會需反饋審查意見給牽頭機構，達到牽頭機構倫理委員會和參與機構倫理委員會互相監督和協作的作用。倫理委員會須向執業登記機關備案，在醫學研究登記備案信息系統登記，并提交年度工作報告。要求醫療衛生機構建立倫理委員會考核監督機構并第一次提到倫理委員會要接受受試者的監督。從中可以看到，我國從政策法規層面逐步提高對于倫理審查的要求以及監管的力度[11]，并且越來越重視受試者的知情同意權利和監督權。

倫理委員會除接受外部督查外，還應加強對本機構醫藥學人體試驗的倫理監督。倫理委員會可以在本機構的網站上公布相關信息，如倫理審查指南、倫理辦公室地址、電話等。一方面便于研究者進行倫理審查申報，另一方面也對公眾和受試者進行信息公開，便于受試者理解試驗的過程和倫理相關知識，并接受受試者投訴等問題。同時，倫理委員會應定期對試驗開展情況進行檢查，監督研究者及團隊按照倫理要求進行知情同意告知，完成知情同意書的簽署。在檢查中發現問題及時反饋給研究者整改，可以配合相關培訓工作提高研究者知情同意告知工作的能力。

5 結語

醫藥學研究人體試驗的知情同意的倫理審查，是倫理委員會最主要的審查工作之一。提高知情同意的倫理審查水平和效率對于醫藥學研究的發展具有重大的意義，可以做到減少對受試者參與試驗的風險，做到尊重、公平地對待受試者，還增進了受試者和研究者之間的信任，減少因為沒有足夠溝通了解而造成的醫患之間的矛盾和糾紛。因此，提高知情同意的倫理審查能力，是對整個研究試驗水平的提高，是對研究者和受試者溝通的增進，是對倫理委員會制度建設的完善。當知情同意成為一個良好的溝通途徑時，越來越多的受試者會消除對于人體試驗的恐懼和偏見，積極自愿地加入到研究試驗當中來。那么，人體試驗將會不斷壯大，形成良性發展，最終對整個醫藥學研究和社會醫學發展做出巨大貢獻。