Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者開展日間手術(shù)的策略探討*

袁 夢 孫忠良 孫德峰

隨著日間手術(shù)開展的步步深入，確實(shí)在一定程度上解決了老百姓“看病難、住院難、手術(shù)遲”之醫(yī)療供需矛盾，極大地提高了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用率，縮短了醫(yī)院平均術(shù)前住院日，減少了患者住院總費(fèi)用，節(jié)省了醫(yī)保支出，顯示出日間手術(shù)模式獨(dú)有的魅力[1]。但美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者選擇在大醫(yī)院做日間手術(shù)，勢必在一定程度上與國家衛(wèi)生健康委員會(huì)(以下簡稱“國家衛(wèi)健委”)提倡分級(jí)診療的醫(yī)療政策相抵觸，同樣可造成國家優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的浪費(fèi)，因?yàn)檫@些區(qū)域醫(yī)療中心擁有國家最先進(jìn)的設(shè)備和醫(yī)療人才隊(duì)伍，本應(yīng)該把精力放在急難危重的患者救治，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源得到最佳應(yīng)用，切實(shí)解決老百姓看病難之矛盾。所以對于三級(jí)醫(yī)院尤其各個(gè)區(qū)域醫(yī)療中心來說，應(yīng)該認(rèn)真考慮如何讓ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者(以下簡稱“Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者”)開展日間手術(shù)。

根據(jù)大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院開展日間手術(shù)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，參考國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)總結(jié)如下。

1 加強(qiáng)評(píng)估和術(shù)后隨訪

2017年12月12日，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公室關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)麻醉科門診和護(hù)理單元設(shè)置管理工作的通知》，要求有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)置麻醉科門診，為有麻醉需求的患者提供麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備指導(dǎo)。而大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院在此已先行一步，于2016年11月28日即開設(shè)“麻醉術(shù)前評(píng)估門診”，對無痛診療、普通擇期手術(shù)及日間手術(shù)等患者進(jìn)行麻醉術(shù)前病情評(píng)估。通過麻醉術(shù)前評(píng)估，麻醉醫(yī)師可詳盡地了解患者病情，完善術(shù)前檢查，依據(jù)檢查結(jié)果準(zhǔn)確評(píng)估手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，選擇最適合的麻醉方式，并依據(jù)患者具體情況做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)防范工作，確保個(gè)體化麻醉計(jì)劃實(shí)施，最大限度保障手術(shù)的安全性和舒適性；還可以有效避免入院后延遲或取消手術(shù)情況的發(fā)生，不僅縮短住院周期，提高工作效率，而且節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)療資源[2]。日間手術(shù)作為一種24小時(shí)內(nèi)完成入院、手術(shù)、出院的新的醫(yī)療服務(wù)模式[1]，由于患者住院時(shí)間短，加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估對保證醫(yī)療安全尤為重要。

Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者開展日間手術(shù)，對其評(píng)估不能僅限于在麻醉門診的評(píng)估，還應(yīng)該包括進(jìn)入手術(shù)室后麻醉醫(yī)生對其二次麻醉評(píng)估、離開麻醉恢復(fù)室(post anesthesia care unit,PACU)時(shí)病情評(píng)估(符合評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)者離開)、患者出院時(shí)評(píng)估[麻醉后離院分(postanesthesia discharge score,PADS)評(píng)分達(dá)標(biāo)者允許出院]、患者出院后對其進(jìn)行24小時(shí)～48小時(shí)病情電話跟蹤隨訪，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對所有這些評(píng)估和隨訪都制作了統(tǒng)一的評(píng)估量表，可保質(zhì)保量對患者進(jìn)行圍術(shù)期閉環(huán)安全管理，最大限度保證醫(yī)療安全[2]。

2 ERAS理念下多學(xué)科協(xié)作

術(shù)后快速康復(fù)(enhanced recovery after surgery，ERAS)是采用具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍術(shù)期優(yōu)化措施，以阻斷或減輕手術(shù)病人的生理及心理的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)患者術(shù)后達(dá)到快速康復(fù)，提高患者圍手術(shù)期安全性和舒適性,其是圍術(shù)期管理新理念[3-4]，ERAS相關(guān)優(yōu)化臨床措施需麻醉科、外科、護(hù)理科、營養(yǎng)科等多學(xué)科通力協(xié)作, 具體措施如下：(1)術(shù)前預(yù)防深靜脈血栓、不建議常規(guī)使用鎮(zhèn)靜抗焦慮藥、不推薦機(jī)械性腸道準(zhǔn)備、一般禁食6小時(shí)、禁飲2小時(shí)、合理預(yù)防性使用抗生素、預(yù)防性鎮(zhèn)痛等；(2)術(shù)中加強(qiáng)體溫保護(hù)，常規(guī)監(jiān)測體溫，及時(shí)處理出現(xiàn)的低體溫、手術(shù)徑路和切口盡可能微創(chuàng)、避免或減少使用胃管和腹腔引流管、選擇合適麻醉方式、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy,GDFT)或液體負(fù)平衡等；(3)術(shù)后讓患者早期進(jìn)食水、清醒后可半臥位或適量在床活動(dòng)，無需去枕平臥、獲得良好的鎮(zhèn)痛和睡眠質(zhì)量、較低的術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)發(fā)病率等。ERAS理念下的麻醉管理為日間手術(shù)高效、舒適和安全發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3 麻醉醫(yī)生是可靠護(hù)航者

3.1 麻醉方法的改進(jìn)

麻醉方式的選擇需考慮患者和手術(shù)兩方面因素，應(yīng)選擇既能有利于患者術(shù)后快速恢復(fù)，又能滿足手術(shù)需求的麻醉方式，目前主要有如下幾種方法。

(1)監(jiān)測下的麻醉管理(monitored anesthesia care，MAC)：為保證患者術(shù)中安全，切實(shí)實(shí)施舒適化診療的理念， 在局麻的手術(shù)中，麻醉醫(yī)師除了嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征外，還對患者予以適當(dāng)鎮(zhèn)靜或 (和)鎮(zhèn)痛，盡可能消除其緊張情緒及不適感[1]。

(2)局部麻醉及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)：采用局部麻醉及超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)，除了滿足手術(shù)需要外，還可減少全麻術(shù)后常見的如惡心、嘔吐、暈眩、乏力等不良反應(yīng)，且低濃度的局麻藥可減少術(shù)中阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量及減輕術(shù)后疼痛，有利于提高患者PADS評(píng)分，使其能盡快出院[1,5]。

(3)全身麻醉：全身麻醉是日間手術(shù)應(yīng)用最廣泛的麻醉方法。喉罩作為一種聲門上的通氣裝置， 是介于面罩和氣管導(dǎo)管之間的一種特殊人工氣道，可在不使用肌松藥的情況下順利置入，避免了術(shù)后肌松殘余反應(yīng)，有利于加快術(shù)后肌力恢復(fù)和患者蘇醒，術(shù)中可行機(jī)械通氣也可以保留自主呼吸，特別適用于日間手術(shù)麻醉。但因喉罩不能完全隔離氣道和食道，為避免誤吸，不宜應(yīng)用于飽胃、嘔吐、上消化道出血的患者。臨床上多選用起效迅速、作用時(shí)間短、消除快，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，且對心肺功能影響輕微，無明顯并發(fā)癥和不適感的藥物。因此，目前傾向使用非甾體類鎮(zhèn)痛藥或阿片類激動(dòng)拮抗劑替代傳統(tǒng)的阿片類藥物，以盡可能減少阿片類藥物的用量。同時(shí)，要求麻醉過程平穩(wěn)，麻醉深淺適度，既要獲得良好的鎮(zhèn)痛又不抑制循環(huán)，既能將應(yīng)激反應(yīng)控制在適當(dāng)水平，又不出現(xiàn)術(shù)中知曉，從而達(dá)到早蘇醒、早拔管、低PONV發(fā)病率等較理想的麻醉效果[1,5-6]。

3.2 加強(qiáng)監(jiān)測

各種監(jiān)測手段是麻醉醫(yī)生的眼睛的延伸，監(jiān)測越完善，越能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，將各種麻醉隱患消滅于萌芽之中。血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)監(jiān)測又是重中之重。對于危重患者可采用FloTrac Vigileo系統(tǒng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測每搏量變異度(stroke volume variation,SVV)，每搏指數(shù)(stroke volume index,SVI)，心臟指數(shù)(cardiac index,CI)，心輸出量(cardiac output,CO)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化，科學(xué)指導(dǎo)輸液。

ASA Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者體質(zhì)較差，麻醉誘導(dǎo)時(shí)就可能出現(xiàn)血壓驟降，如不及時(shí)處理很可能影響預(yù)后，而快速輸液又可能導(dǎo)致肺水腫等并發(fā)癥。缺血、手術(shù)及血管內(nèi)容量過負(fù)荷均可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞表面多糖蛋白質(zhì)復(fù)合物(糖萼)的碎片化，這加速血管內(nèi)液體向組織間隙的轉(zhuǎn)移(組織水腫)；而因糖萼破壞所造成從血管到間質(zhì)空間的液體轉(zhuǎn)移可通過淋巴管返回循環(huán), 未在流通中丟失，因此不需要給患者補(bǔ)充額外的液體，否則會(huì)增加相應(yīng)并發(fā)癥發(fā)病率和死亡率[7]。

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中收縮壓<80mmHg 持續(xù)時(shí)間每增加1min，患者術(shù)后腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加1.3%，一年死亡率風(fēng)險(xiǎn)則增高 3.6%；術(shù)中低血壓持續(xù)時(shí)間超過20min時(shí)，心肌損傷、急性腎損傷和死亡率風(fēng)險(xiǎn)分別高達(dá)82%、51%及 79%；術(shù)中平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)低于65mmHg與術(shù)后心肌損傷、腎臟損傷存在明顯的相關(guān)性，而心臟損傷恰恰是術(shù)30d死亡的首要因素；當(dāng)術(shù)中血壓維持在接近患者基線水平時(shí)，可能對患者預(yù)后改善更有利，在體外循環(huán)(cardio pulmonary bypass,CPB)期間，維持較高的灌注壓不會(huì)對心臟手術(shù)患者產(chǎn)生不良影響，且可能更為有利[8-11]。

短期術(shù)中低血壓可能對老年患者圍手術(shù)期不良結(jié)局影響更大，低血壓雖然可以用血管收縮藥和液體來治療，但這并不意味著它應(yīng)該被允許，提前預(yù)警避免低血壓發(fā)生才是關(guān)鍵。目標(biāo)導(dǎo)向液體管理聯(lián)合預(yù)防性縮血管藥物應(yīng)用更易實(shí)現(xiàn)GDFT下液體零平衡的管理目標(biāo)，臨床醫(yī)生不應(yīng)因?yàn)閾?dān)憂腎損傷而避免使用圍術(shù)期合適劑量的血管收縮藥，在適當(dāng)?shù)娜萘繝顟B(tài)和心功能時(shí)，使用推薦劑量α1激動(dòng)劑所引起的縮血管作用不會(huì)對腎臟灌注及微循環(huán)血流產(chǎn)生顯著不良影響。

3.3 采用肺保護(hù)性策略

近年來，肺保護(hù)性通氣策略被廣泛應(yīng)用于臨床手術(shù)中，許多臨床研究結(jié)果證實(shí)肺保護(hù)性通氣策略可減輕機(jī)械通氣誘發(fā)的肺組織炎癥反應(yīng)，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率及病死率[12]。因此，對于手術(shù)時(shí)間長、腹腔鏡手術(shù)患者及合并肺部疾病的患者麻醉期間避免高濃度吸氧，采用肺通氣保護(hù)性策略保證氣管導(dǎo)管按時(shí)拔除、輔以血?dú)夥治稣{(diào)整內(nèi)環(huán)境動(dòng)態(tài)平衡及獲得良好的術(shù)后疼痛管理等均可有效地促進(jìn)Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者康復(fù)，有利于日間手術(shù)模式的順利實(shí)施[1，6]。

綜上所述，對于三級(jí)以上的醫(yī)院，為了切實(shí)貫徹國家衛(wèi)健委關(guān)于分級(jí)診療的政策，切實(shí)解決老百姓看病難問題，應(yīng)該利用自己的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源讓Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的患者可以做日間手術(shù)。ERAS理念下多學(xué)科協(xié)作是使Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者得以開展日間手術(shù)的基石，麻醉醫(yī)生是使Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)患者得以開展日間手術(shù)的可靠護(hù)航者。