老年糖尿病性低血糖癥59例誤診分析

宋錫欣 林繼紅 龐亞楠 張凌燕 崔云峰 程凱敏

平煤神馬醫療集團安裝處醫院，河南省平頂山市 467000

我國已經進入老年化社會，60歲后糖尿病發病率20%以上[1]，在藥物治療過程中出現低血糖反應常是不可避免的[2]。老年患者常患多種疾病，多種藥物聯用，癥狀體征與低血糖癥交織在一起容易誤診。為提高對低血糖癥的認識，減少誤診，現將近9年收治的59例老年糖尿病性低血糖癥誤診病例分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年3月—2019年3月我院收治了59例老年糖尿病性低血糖癥誤診的患者(均為2型糖尿病)。其中男39例，女20例，年齡60～86歲，平均年齡67.7歲；病程7～28年；治療方法：口服降糖藥21例，用胰島素及類似物18例，二者合用20例；合并癥：高血壓病19例，冠心病17例，慢阻肺8例，缺血性腦卒中8例，出血性腦卒中8例，高脂血癥17例，糖尿病腎病23例(微量蛋白尿7例，蛋白尿10例，臨床腎病4例，尿毒癥2例)，視網膜病變18例(Ⅰ～Ⅲ期11例， Ⅳ～Ⅵ期7例)； 其他合并癥13例，最多的合并癥有5種。

1.2 診斷標準 依據Whipple三聯征診斷[3]：低血糖癥狀；癥狀發作時血糖低于正常(國際糖尿病聯盟認為糖尿病血糖≤4.0mmol/L)；供糖后于低血糖相關的癥狀迅速緩解。

1.3 方法 對符合本文要求的59例老年糖尿病性低血糖癥誤診的患者的誤診原因、臨床特征、誤診時間、誤診時血糖值及治療與轉歸進行回顧性分析。

2 結果

2.1 致低血糖癥的原因 服用“植物胰島素”“降糖素”等21例，磺脲類(含消渴丸)過量9例，空腹飲酒7例，自行加藥6例，監測不力未及時調整胰島素用量5例，進食與用藥不匹配5例，誤服誤注4例，合并用藥物(復方降壓片)2例。

2.2 誤診情況 誤診為腦卒中 23例、冠心病心絞痛19例、酒精中毒7例、癲癇6例、肺性腦病2例、精神分裂癥2例。誤診時間、主要臨床表現、誤診時血糖值及主要排除方法見表1。

2.3 治療與轉歸 確診后，對癥狀輕、能合作者予含糖食品及糖水，對意識障礙者,立即予50%葡萄糖注射液60ml靜注，續用10%葡萄糖注射液靜滴，血糖≥7mmol/L時，停止靜滴葡萄糖。經上述處理，43例約20min后，血糖逐漸升至5.5mmol/L以上，低血糖癥狀逐漸好轉，1h后，癥狀消失；11例血糖上升緩慢者予氫化可的松50～100mg加入10%葡萄糖中滴注，4h后低血糖癥被糾正；5例持續低血糖患者，在上述治療的基礎上皮下注射胰高血糖素1mg，10h后低血糖癥糾正。所有患者低血糖癥狀消失后，繼續觀察或維持治療2～3d無復發，同時調整降糖方案，做好飲食護理。

3 討論

低血糖癥幾乎是糖尿病患者的必有經歷。低血糖是靜脈血漿葡萄糖≤3.0mmol/L，可伴有饑餓感、心悸、手抖、冷汗和神經精神癥狀；低血糖癥指血糖值達到低血糖的標準且有相應的癥狀；低血糖反應指有低血糖癥狀，血糖值不到低血糖標準。 低血糖癥的主要表現：(1)交感神經過度興奮階段：饑餓、頭暈、心慌、冷汗、手抖、肢涼無力、面色蒼白等；(2)神經缺糖階段：有多種精神異常表現，如注意力不集中、反應慢、語言多、思維亂、答非所問、躁動不安、神志恍惚、幻覺等，這時易誤診為精神病；(3)意識喪失階段：喪失知覺、抽搦昏迷，進而成為植物人，甚至死亡。 這些癥狀與酒精中毒、癲癇、肺性腦病、精神病等癥狀相似而誤診[4]。 老年糖尿病患者常同時患多種疾病，機體神經系統受損，對低血糖的感知力下降，低血糖癥與合并癥交織在一起難以分辨，個別人僅僅表現為行為異常及其他非典型癥狀。夜間低血糖常難以發現更得不到處理，屢次低血糖后可表現為無先兆的昏迷，出現上述情況應意識到低血糖的可能。常見原因：用藥過量、誤服誤注、自行加藥、監測不力、進食與用藥不匹配、肝腎功能不全、 合并用藥(如阿司匹林、普萘洛爾、 ACEI、利血平等可以增強降糖藥的作用)及空腹飲酒等。 在基層江湖庸醫、“祖傳秘方”及“保健品”仍有一定的市場，本組有21例患者因此致嚴重低血糖。酒精可致胰腺血供一過性增加，使胰島素分泌增加，本組有7例患者空腹飲酒后低血糖昏迷。降糖治療是低血糖的重要影響因素，長期處于高血糖狀態患者因降糖過快，血糖值高于正常亦可出現低血糖癥狀[5]。低血糖癥的危害：(1)多次發生低血糖會導致患者病情失控，因低血糖使體內的升糖激素分泌增加，形成反應性高血糖，致血糖波動大使患者對控制血糖失去信心；(2)若低血糖反復發作或持續時間過長，會不可逆地造成神經系統的損害；(3)增加心腦血管意外的危險性；(4)搶救不及時，昏迷時間過長可造成死亡等嚴重后果。對患者的危害高血糖是以年來計算的，低血糖則是以分鐘來計算的，一次嚴重的低血糖所誘發的心腦血管事件可能會抵消過去多年控糖的全部獲益，因此降糖治療要高度個體化，把安全放在首位，有嚴重低血糖或反復發生低血糖癥的老年患者，若不能阻斷發生原因，對血糖的控制要按“寬松”管理，以不發生低血糖又無嚴重高血糖(2hPG≥13.9mmol/L)為目標[6]。老年患者代謝緩慢使降糖藥物的半衰期延長易發生藥物蓄積，應該從小劑量開始，緩慢平穩降糖，勿求快速達標。住院期間達標后，出院后可適當減少胰島素用量，門診復診再做進一步調整。血糖值≤3.9mmol/L就應采取措施[7]，救治低血糖癥要爭分奪秒，能配合者可給予含糖食品和水；對危重者，除予高滲糖外，必要時加用糖皮質激素或(和)胰高血糖素。胰高血糖素為體內最主要的胰島素拮抗激素[8]，各級醫院均應備用。