急性間歇性卟啉病1例診治報告

張明明

河南省鄭州市第三人民醫院血液科 450000

血卟啉病是一種罕見的遺傳性疾病，反復發作。本文報告1例在我院接受治療的急性間歇性卟啉病(AIP)患者。

1 病例資料

患者申某，女，31歲，于2017年8月8日以“間斷嘔吐、腹痛20d余”入我院。在主訴中，20d前(2017年7月13日)患者進食后有明顯的嘔吐動機，嘔吐物是胃內容物。伴腹脹，無頭暈、頭痛，無發熱、咳嗽，休息后嘔吐，四肢冰冷，上腹部疼痛，持久而痛苦，有壓痛，沒有反彈疼痛。遂至鄭大一附院就診，予 CT、彩超等輔助檢查，后經“曬尿”檢查診斷為“卟啉病”，經鈉補充和高糖治療后，腹痛和嘔吐癥狀逐漸好轉。9d前患者出現抽搐，給予丙戊酸鈉聯合開普蘭治療，后間斷出現幻覺，遂轉至北京協和醫院治療。完善相關檢查診斷為“急性間歇性卟啉病”給予高糖，補鈉，補鉀，補充維生素等，腹痛、嘔吐和精神癥狀都略有緩解。今為求進一步治療來我院，門診以“急性間歇性卟啉病”為診斷收入院。病情發作時，患者頭腦清醒，精神不振，疲勞，上肢疼痛，出汗，食物攝入減少，睡眠不佳，尿液無明顯異常。體重無明顯變化。既往乙肝病史10余年，近1年出現4次類似腹痛發作，6個月前曾診斷為“胰腺炎、胃下垂”。兒童和愛人健康，沒有遺傳的家族史和類似的病史。查體：T 37.2℃、P 130次/min、R 23次/min、BP 109/89mmHg(1mmHg=0.133kPa)。貧血面貌，皮膚黏膜無黃變，無皮疹和出血。全身淺表淋巴結未觸及腫脹。嘴唇蒼白，咽部沒有充血，雙側扁桃體腫脹。肺部呼吸音粗糙，沒有干濕啰音。心率為130次/min，并且在每個瓣膜的聽診區域沒有聽到節律。腹部肌肉柔軟，無壓痛和反跳痛，肝臟和脾臟未觸及，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，3次/min。Ⅲ級肌肉力量，無下肢水腫。神經系統檢查：膝關節反射正常，未引起病理反射，腦膜刺激呈陰性。血常規(北京協和醫院2017年8月3日)： WBC 6.85×109/ L、 N 72.7%、 L 16.5%、 RBC 3.52×1012/ L、 HGB 88g/ L、 PLT 3.52×109/ L。電解質：K 3.5mmol/L、Na 124mmol/L、Cl 84mmol/L。細胞內鋅卟啉：12.8μg/gHb。尿卟啉原：陽性。

初步診斷：(1)急性間歇性卟啉病；(2)胃下垂；(3)慢性乙型病毒性肝炎。給予高糖270g/d，同時予補充維生素、糾正電解質紊亂、控制血壓、心率等對癥支持治療。間斷出現幻覺，癲癇間歇性發作，必要時予地西泮控制癥狀，同時予甲潑尼龍40mg/d應用。患者的精神癥狀逐漸受到控制，激素和高糖逐漸減少。患者既往乙肝病史，治療期間患者轉氨酶異常增高，ALT 205U/L、AST 152U/L，拒絕抗病毒治療，予保肝藥物口服，轉氨酶逐漸下降。原方案治療1個月半余，高糖及激素逐漸減量，患者癥狀明顯減輕，可下床扶持行走。

2 討論

卟啉癥是血紅素合成途徑中特定酶(常染色體遺傳酶)的缺乏。由卟啉和/或其前體過度積累引起的一組異質性疾病。主要受累組織為紅細胞和肝臟[1]。常見臨床表現：皮膚光過敏、神經系統異常。根據臨床分類，急性間歇性卟啉癥是一種神經病性類型，主要由膽汁型脫氨酶(PBG-D)缺乏引起。本例的特點是：(1)陣發性急性腹痛為首發癥狀，腹痛的位置不確定，伴有惡心嘔吐。(2)癲癇，低鈉血癥和低鉀血癥同時出現腹痛。(3) 發作時曬尿后尿呈紅色 。(4)有竇性心動過速，膝關節反射消失，煩躁和失眠等神經精神癥狀。(5)尿膽道強陽性。

AIP是一種常染色體顯性遺傳性疾病，盡管無法量化δ-氨基乙酰丙酸并檢測紅細胞中的膽紅素前體酶活性。據上述特點不難推斷本例符合 AIP[2-4]。AIP的腹痛是由神經節節前纖維損傷引起的平滑肌痙攣引起，還可引起便秘和腹脹。許多病例有腸氣積聚，很容易被誤診為急性梗阻，如腸梗阻和開放性探查。AIP腹痛的特點是腹痛的位置，并且伴有紅色尿液，伴有紅色尿液的腹痛是AIP的特征。大多數卟啉病患者在20～40歲時出現癥狀。常用的藥物有睡眠鎮靜劑、抗驚厥藥、磺胺藥、雌激素、達那唑等[5]。治療措施：目前，AIP尚無特效藥物治療，主要是對癥治療和預防復發。(1)避免誘發因素，尤其是有家族史的因素;(2)高糖飲食或輸注高滲葡萄糖，抑制ALA合成酶;(3)對癥治療：鎮痛，鎮靜，保肝，補液，維持酸堿平衡，糾正電解質紊亂;(4)患者有精神癥狀，可用糖皮質激素治療，效果更佳;(5)合并肢體運動功能障礙，治療應補充復合維生素，后期加強肢體功能鍛煉；(6)嚴重的血卟啉病患者，當出血性肌肉麻痹時，羥基血紅素治療是搶救患者的有效方法，這種藥物需要進口且價格昂貴，目前不可能常規使用[6]。

總之，AIP的臨床表現是全身多系統和多器官癥狀，復雜多樣，輕或重，由于缺乏特異性檢查手段，容易誤診和誤治;對于不明原因的腹部絞痛、黃疸、肝功能異常、肝脾腫大和自主神經損傷，要警惕AIP的可能性。不要輕易得出結論甚至是剖腹探查，應該盡快到大醫院確診治療。