基于行為經濟學的醫患矛盾分析*

崔麗偉 周建裕 朱書平 張玉杰 劉 軍

醫患關系是指以醫生為主的醫療群體與以患者為主的群體在診療或緩解疾病過程中所建立的相互關系[1]。目前我國暴力傷醫事件頻發，據中國醫院協會調查，平均每年每所醫院發生的暴力傷醫事件高達27次[2]，醫患關系較為緊張。

本文運用行為經濟學理論分析醫患矛盾加劇的原因，提出緩解醫患矛盾的對策，從而為醫患關系的研究提供了全新的視角和方法。

1 基于行為經濟學研究醫患矛盾的意義

傳統經濟學存在著完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性5個重要的假設[3]。基于該假設，可認為醫患雙方是理性的，具有完備的知識能滿足自身的需求，以追求最大的利益。但是在實際生活中，醫患雙方互不信任，矛盾嚴重，無法共同戰勝疾病，實現自身利益最大化。20世紀80年代后，一些經濟學家對傳統經濟學的理性人假設提出質疑，并試圖將心理學與經濟學相結合，探索人非理性的一面，基于此誕生了行為經濟學。行為經濟學的核心理念是利用心理學的分析方法，為理性的經濟分析提供忽視已久的心理基石，還原人性中某些非理性本質，并修正傳統經濟學完全理性、完全信息、效用最大化、偏好一致性以及自利性等基本假設的不足[4]7-8。

本文基于行為經濟學這一獨特的視角來探討醫患矛盾，其意義在于能夠彌補傳統經濟學與現實脫離的缺陷，提高對現實的解釋力；更好地了解醫患雙方在醫療衛生服務過程中的決策行為、存在的偏好以及由于行為偏差而造成的損失；更加客觀地揭示醫患雙方人性中的情感、非理性、觀念導引的成分，并對非理性的行為給予合理的解釋，從而更加客觀、實際地發現醫患矛盾產生的現實原因并提出緩解醫患矛盾的相關建議。

2 基于行為經濟學的醫患矛盾誘因分析

2.1 醫生決策行為違背完全理性

行為經濟學家認為人并非完全理性的，人的決策方法不僅包括算法，即解決問題的一套明確規則與步驟，還包括啟發法即一種憑經驗，簡潔、籠統解決問題的方法[5]。同時Kahneman 和 Tversky研究發現，由于不確定性，人們在做決策時往往容易走一些思維捷徑，這些捷徑依賴于人們過去的經驗，這種思維方法容易使人們在決策中出現判斷偏差，即啟發式偏向(包括可得性偏向、代表性偏向和錨定效應等)[6]。

疾病的復雜性和不可預測性增加了治療的難度，醫生治病救人需要依靠自身的專業知識和經驗，即理性思維和直覺。但是醫療衛生服務過程中充滿了復雜性和不可預測性，醫生在醫療診斷的過程中往往會存在著啟發式偏向。一方面，醫生可能存在可得性偏向。可得性偏向是指部分醫生由于相關理論知識不足，技術水平較低，在進行醫療診斷時會依據自己最熟悉的信息進行判斷，這樣容易出現錯誤的判斷，產生誤診、漏診等過失。另一方面，醫生可能存在著代表性偏向。代表性偏向是指由于疾病的相似度，醫生往往會用類比的辦法去判斷，將類似的疾病甲與疾病乙看作同類事件。例如，某男性患者由于腹痛、腹脹、惡心、嘔吐到某醫院救治，但某醫生僅在腹部聽、叩幾下，就診斷其為急性完全性腸梗阻并進行了手術。但術中卻發現患者患的是右側腹股溝斜疝，只能重新再開一刀，進行疝氣修補。這給患者造成了不應有的損害，損害了患者的正當權益，造成患方對醫生的不信任。

同時，為避免這種非理性的行為導致的誤診、漏診等失誤，醫生往往會增加儀器檢查以期減少誤診的發生率，而增加了不必要的檢查，易產生過度醫療，加大患者的醫療服務開銷，使得“看病貴”現象更加嚴重。

2.2 醫療服務過程存在信息負擔

諾貝爾經濟學獲獎者赫伯特·西蒙在20世紀40年代時就指出完全信息理論是不現實的，之后又提出“注意力貧乏”的觀點，即過量的信息會導致注意力的貧乏[7]。行為經濟學同樣認為人的注意力是有限的，環境中的眾多信息會給人們造成負擔。

在醫療衛生服務行業，醫患雙方存在著信息不對稱的現象，既包括專業信息不對稱，又包括非專業信息不對稱，如醫方無法清楚地知道患者的身體狀況[8]。由于患方對醫療衛生信息是一種短期的需求，并沒有太多精力投入其中，所以患方的醫學認知有限，在面對多種多樣的檢查或治療方案時，往往不知選擇何種方案。一方面，一些患方在面對多重選擇而無法抉擇時，一般會選擇默認項，即聽從醫生的建議做出選擇。但是醫生在醫療衛生服務中占有絕對的信息優勢，容易產生“誘導需求”“逆向選擇”的問題。另一方面，患方在做選擇時感覺茫然不知所措，選擇就變得困難，決策時間就會變長，產生延遲決策。但是由于醫療服務具有高風險性以及時效性，患方在面對多重選擇時的延遲決策，很有可能會耽誤病情，造成不可挽回的后果。

2.3 醫囑依從性影響醫療服務效果

行為經濟學認為人的意志力是有限的，受習慣、自控力、現狀偏見、情緒和心理賬戶等影響，很難對自己的整體效用進行控制，無法實現自身效用的最大化[9]。

以傳統經濟學的效用最大化理論來看，在醫療衛生服務領域，理性的患者應嚴格遵從醫囑以實現自身效用最大化，但是事實上患者受各方面的影響，醫囑依從性較差，很難實現效用最大化，即醫療服務最優化。一方面，患者受自身生活習慣以及生理欲望的影響，自我控制能力較差。例如，原發性高血壓需要嚴格控制飲食，但是大多數患者受過去的生活習慣的影響，仍存在嗜酒、不堅持低鹽飲食等行為[10]；另一方面，部分患者受經濟因素以及心理賬戶的影響，不愿采用長期的藥物治療。心理賬戶是指人們根據資金的來源、所在和用途等因素在心理上對資金進行歸類，對不同類別的資金有不同的期望回報和不同的風險承受能力[11]。例如，人們會建立一個有關醫療的心理賬戶，并設置相應的心理消費預算，而實際支付的醫藥費與心理預算的差距會影響患者的行為。例如，對于一些慢性病患者來說，病程長、服藥多，價格一旦超出心理預期，患者可能會自行停藥。

患者的醫囑依從性差可能會產生不利的后果，難以實現醫療服務效果最優化。例如，原發性高血壓易產生心腦血管疾病，冠心病易產生急性心肌梗死以及冠狀動脈性猝死。有相關研究調查發現，如果冠心病患者的藥物醫囑依從性較差，其死亡風險至少升高50%，再住院率升高10%～40%[12]。由此可以看出，患者對醫囑的依從性嚴重影響醫療服務的效果，而不佳的醫療服務效果會導致患者對醫方診療技術及水平產生質疑，信任度下降。

2.4 參照點影響醫患雙方偏好

行為經濟學認為偏好是人們對不同方案或事件狀態進行價值與效用上的優劣判斷(即選擇的標準)，是由人們對收益與損失的態度決定的[13]。而人們對收益或損失的判斷往往依賴于參照點，參照點不同，人們對同一服務產品的收益或損失有著不同的認定，從而偏好也不同。卡尼曼和特沃斯基在前景理論中表明，損失受到的傷害是等量收益帶來快樂的2倍，即損失厭惡理論。因此，與即將擁有的東西相比，人們更看重自己已經擁有的東西，這也就是Richard Thaler提出的稟賦效應[4]52-57。

在醫療服務的過程中，由于醫患雙方參照點不同，他們對同一醫療服務的收益或損失的認定存在偏差，而這種認知偏差易產生沖突。患者將自己健康的身體狀況作為自己的一部分稟賦，由于厭惡損失，一旦身體健康狀況不佳，患方受到傷害是健康時快樂的2倍，所以他們迫切需要醫療衛生服務。但是由于患者往往不具備專業的醫學知識，對醫療衛生服務和質量期待過高，一旦治療效果不能達到患者自身的期望值，患者就會心生不滿。正如心理學家Harry Helson在適應水準理論中提出的，人們對自己的現狀與參照水平之間的差別更為敏感[14]。同時，醫務工作人員認為醫療衛生服務具有高風險性，不可抗力的因素會影響治療效果。當患方對服務質量或效果不滿時，醫生會指責患方不理解自己，這樣往往會加劇醫患矛盾。

2.5 醫患雙方缺失利他主義精神

傳統經濟學認為人是自利的，即善于用最小的成本謀取最大的利益。但這無法解釋醫生的奉獻精神，如在非典中因公殉職的丁秀蘭醫生，對此行為經濟學認為這是由于人還存在著利他主義。隨著醫療衛生服務市場引進了競爭機制后，醫療衛生機構開始開展追求利潤的商業活動，公益性減弱[15]。雖然新醫改主張破除以藥補醫機制，但是醫院將逐利方向放在醫療器械上[16]。

目前醫患矛盾產生根源在于利他主義的缺失，不僅包括醫方還包括患方的利他主義缺失。一方面，由于擠出效應，即外在的激勵因素可能會對內在動機產生負面影響[17]，醫務人員的醫德修養被弱化。例如，為下鄉支援或志愿服務的醫生支付報酬，可能會抑制公益事業帶給他的滿足感以及職業榮譽感，從而導致醫療志愿服務的減少。另一方面，一旦發生醫療糾紛，醫療機構就會選擇息事寧人，給患方賠償，以減少醫療糾紛對其造成的影響。這就使患方形成錯誤的價值觀，即醫鬧就賠錢。部分患者在賠償的刺激下，缺乏利他主義，對醫生缺乏充足的理解和包容，一旦醫療效果不佳，就可能會引發醫療糾紛，激化醫患矛盾。

3 緩解醫患矛盾的相關對策

3.1 提高醫療技術水平，減少啟發式偏差

醫務人員在提供醫療服務的過程中，常依靠自身的專業知識和經驗進行診斷，而醫務人員的臨床專業技能在醫療活動中也尤為重要。為避免醫務人員在決策時過度依賴經驗而產生啟發式偏差，醫務人員應不斷加強自身專業技能學習，醫院也要積極開展相關培訓，提供良好的學習平臺，提高醫務人員自身專業技術水平及素養。在醫療診治的過程中，醫務人員的診治活動要遵循醫學科學規律，符合醫學技術與規范，為患者提供合理、精準的服務，以減少啟發式偏差，同時也避免使用大撒網式檢查或過度醫療來減少因啟發式偏差而出現的誤診漏診現象。

3.2 加強醫患溝通，緩解信息負擔

醫患溝通貫穿于整個醫療活動過程，是醫患之間增進了解的重要渠道。針對醫療服務過程中產生的信息負擔，可以通過醫患雙方積極的溝通加以緩解。醫生可將相關信息傳遞給患者，又能詳細地了解患者病情及其狀況；而患者也通過醫生增進了對自己病情地深入了解，了解疾病的相關知識，準確掌握疾病的變化情況，逐漸接受醫療過程中無法預料的后果及其并發癥，從而樹立符合實際情況的醫療效果期望。

3.3 提高醫囑依從性，實現醫療服務最優化

醫療機構要加強健康教育，通過開展健康講座、提供健康咨詢等方式增強患者的健康知識素養，科學指導患者樹立健康的生活方式，提高其健康自我管理能力。醫療機構還可通過電話訪問、定期隨訪的方式，與患者家屬共同對出院后的患者進行護理干預，提高患者的醫囑依從性。同時，醫務人員在進行醫療診治的過程中要了解患者的經濟情況，合理的開藥，降低患者的疾病經濟負擔。據此，以期提高患者醫囑依從性，實現醫療服務最優化。

3.4 建立醫患間的共情，彌補認知偏差

共情是源于他人情感狀態的理解，是認知能力和情感能力的結合體。醫務人員在醫療服務提供的過程中要學會尊重、傾聽患者，換位思考理解疾病給患者帶來的痛苦、惶恐與焦慮，并從行動上為患者著想；患方要給予醫務人員理解和信任，并在發生醫患糾紛時要樹立良好的維權意識，不能打著維權的旗號，阻礙醫務人員的正常工作，發生暴力傷醫事件。如果對簿公堂，醫患雙方將處于對立位置，過激的情緒有時會激化矛盾，即便是結案后，雙方在心理上也有可能產生障礙。而采用非訴訟調解機制，案件的處理過程比較平和、理智，雙方本著平等、自愿的原則，在合理合法的情況下彼此諒解，理性解決糾紛，這樣的解決過程和結果容易被雙方當事人接受，糾紛也比較容易快速、妥善的處理。只有當醫患之間相互理解尊重，形成了共情，彌補了醫患雙方對同一醫療服務價值或效用的認知偏差，才能構建和諧的醫患關系。

3.5 加強醫德醫風建設，弘揚利他主義精神

2020年6月1日實施的《基本醫療衛生與健康促進法》中，提出醫療衛生行業組織、醫療衛生機構、醫學院校應當加強對醫療衛生人員的醫德醫風教育，弘揚利他主義精神。醫療衛生行業組織要加大醫德典型人物宣傳力度，弘揚敬佑生命、甘于奉獻、救死扶傷、大愛無疆的崇高職業精神；醫學院校要加強醫德醫風教育工作，培養醫學生愛崗敬業、尊重患者的職業品德；醫療衛生機構要重視醫務人員的精神激勵，提高其職業自豪感，使醫生在自豪中約束執業行為。