急性后循環(huán)缺血機(jī)械取栓研究現(xiàn)狀與進(jìn)展

雷 毅，管文婷，冷 碩，王 志，鄧 鋼

椎-基底動脈是后循壞的主要供血血管，參與大部分腦干、枕葉及小部分小腦、丘腦供血。后循環(huán)動脈閉塞引起的腦卒中約占所有缺血性腦卒中1/5?；讋用}閉塞時臨床癥狀復(fù)雜多樣，可表現(xiàn)為短暫性輕微癥狀或嚴(yán)重腦卒中[1]。急性基底動脈閉塞（acute basilar artery occlusion，ABAO）治療關(guān)鍵在于開通閉塞血管，開通方法主要包括靜脈溶栓、動脈溶栓及機(jī)械取栓（mechanical thrombectomy，MT）。靜脈注射重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）是標(biāo)準(zhǔn)治療方式之一，但存在風(fēng)險高、禁忌證多、時間窗窄等不足，對大血管閉塞的再通效果也很有限。MT具有再通效率高、適應(yīng)證廣等優(yōu)點，隨著取栓器械及技術(shù)不斷進(jìn)步和成熟，已逐漸成為治療急性缺血性腦卒中的重要手段。

2015年有5項大型臨床試驗研究[2]均證實血管內(nèi)MT治療顱內(nèi)大血管閉塞所致前循環(huán)急性缺血性腦卒中患者的有效性和安全性，其良好結(jié)果主要歸因于患者合理選擇、靜脈溶栓聯(lián)合MT橋接治療及取栓器械不斷改進(jìn)。美國心臟病協(xié)會（AHA）/美國卒中協(xié)會（ASA）和中國卒中學(xué)會已將符合條件的前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)MT治療，納入相關(guān)指南（Ⅰ級推薦，A級證據(jù)）[3-4]。但對于后循環(huán)血管閉塞如ABAO，仍缺乏充分的隨機(jī)對照試驗（RCT）研究指導(dǎo)治療策略。本文就急性后循環(huán)缺血性腦卒中MT應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展作一綜述。

1 后循環(huán)MT發(fā)展

BASICS研究[5]結(jié)果表明，與靜脈溶栓相比，動脈溶栓或MT治療對ABAO患者功能結(jié)局的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但該研究收集的是2002年至2007年期間患者，當(dāng)時采用的一代取栓器械較落后，效果欠佳，且許多介入取栓患者未聯(lián)合靜脈溶栓橋接治療。ENDOSTROKE研究[6]共納入2011年至2013年11所卒中中心148例接受MT治療的ABAO患者，50例（34%）獲得良好臨床結(jié)局，改良Rankin量表（mRS）評分為0～2分，死亡率為35%，并得出血管再通的獨立預(yù)測因素為側(cè)支循環(huán)良好和應(yīng)用支架取栓，但血管再通不能預(yù)測臨床結(jié)局。

Solitaire FR（美國ev3公司）/Revive SE（美國Codman公司）取栓裝置由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）于2009年批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床。2013年，Nagel等[7]研究表明新型血栓切除裝置能改善ABAO患者臨床預(yù)后。2016年一項單中心回顧性研究報道采用最新取栓器械（Trevo、Merci、Revive、Solitaire）治療ABAO患者，結(jié)果顯示良好預(yù)后率與BASICS研究相比明顯提高[8]。2018年一項多中心回顧性研究同樣證實MT治療ABAO患者的有效性和安全性[9]。但目前仍缺乏更高等級證據(jù)的臨床研究進(jìn)一步證實MT治療后循環(huán)急性缺血性腦卒中的有效性。啟動于2016年的BAOCHE試驗是一項中國ABAO患者接受血管內(nèi)治療的前瞻性、多中心、隨機(jī)對照、開放式臨床研究，期待其結(jié)果能更好地指導(dǎo)后循環(huán)取栓的臨床決策。

2 取栓器械取舍

對于前循環(huán)缺血性腦卒中患者，中國卒中學(xué)會2018年指南推薦應(yīng)用支架取栓裝置施行MT（Ⅰ類推薦，A級證據(jù)）[4]。多項回顧性研究報道對ABAO所致缺血性腦卒中患者接受Solitaire支架取栓和Penumbra導(dǎo)管抽栓進(jìn)行比較，結(jié)果表明兩組患者成功再通率［改良腦梗死溶栓（mTICI）治療后血流分級≥2 b］和臨床預(yù)后獲益率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，但Penumbra組較Solitaire組血管再通時間更短，完全再通率（mTICI 3級）更高[10-12]。2011年，Roth等[13]回顧性研究顯示，靜脈溶栓聯(lián)合抽吸取栓橋接治療是ABAO治療發(fā)展趨勢。然而，Mokin等[14]、Kang等[9]報道指出，Penumbra組和Solitaire組間血管再通時間、完全再通率和良好結(jié)果率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，關(guān)于ABAO患者取栓器械選擇（導(dǎo)管吸栓還是支架取栓，孰優(yōu)孰劣）目前尚無定論，仍需前瞻性對照研究指導(dǎo)治療決策。

3 病變性質(zhì)和部位

對急性缺血性腦卒中患者病變血管進(jìn)行準(zhǔn)確分型有助于判斷預(yù)后、指導(dǎo)治療方案和選擇二級預(yù)防措施。目前國際上廣泛應(yīng)用ORG10172急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）病因/發(fā)病機(jī)制分型，將缺血性腦卒中分為大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其它明確病因型和不明原因型等5型[15]?；讋用}和椎動脈顱內(nèi)段是顱內(nèi)動脈粥樣硬化最常見好發(fā)部位[16]。ABAO主要病因包括基于基底動脈粥樣硬化重度狹窄的血栓形成和心源性血栓栓塞。兒童ABAO最常見病因為椎動脈夾層[17]。

根據(jù)基底動脈閉塞近端累及部位，可分為近段閉塞、中段閉塞和遠(yuǎn)段閉塞。近段閉塞指閉塞近端位于椎動脈-基底動脈匯合處至小腦前下動脈開口處，中段閉塞位于小腦前下動脈開口至小腦上動脈開口，遠(yuǎn)段閉塞則位于小腦上動脈開口以遠(yuǎn)[18]。多項研究經(jīng)統(tǒng)計分析顯示ABAO患者中26%～36%為動脈粥樣硬化性閉塞，且更常見于基底動脈近段和中段。栓塞性閉塞占ABAO的30%～35%，通常發(fā)生于基底動脈遠(yuǎn)段，且據(jù)報道更容易再通[5，19-21]。ENDOSTROKE研究結(jié)果則表明，不同閉塞部位ABAO患者接受血管內(nèi)治療的預(yù)后獲益率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[6]。關(guān)于閉塞段位置與血管開通率、臨床獲益率的關(guān)系，仍需更高等級證據(jù)支持。

4 側(cè)支循環(huán)

側(cè)支循環(huán)指能夠連接大血管的分支血管結(jié)構(gòu)，可改變血流路徑，對閉塞血管供血區(qū)提供血流灌注?；贒SA的美國介入和治療性神經(jīng)放射學(xué)會（ASITN）/美國介入放射學(xué)學(xué)會（SIR）分級[22]是目前常用分級方法——0級：缺血區(qū)域無側(cè)支血流；1級：缺血周邊區(qū)域可見緩慢側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注不足；2級：缺血周邊區(qū)域可見快速側(cè)支血流，伴持續(xù)灌注不足，僅有部分至缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但完全的血流至缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注至整個缺血區(qū)域。0～1級代表側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好[22]。多項前期研究顯示，良好的顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)形成有助于提高急性血管再通治療獲益率[23-24]，降低出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險[25]，同時也會顯著降低癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險[26]，減少腦梗死病灶數(shù)和體積[27]。

與前循環(huán)不同的是，后循環(huán)側(cè)支血管復(fù)雜多樣，個體間差異較大，因此對后循環(huán)側(cè)支血管較難評估。一項單中心回顧性研究顯示，側(cè)支循環(huán)對ABAO患者功能預(yù)后的影響無統(tǒng)計學(xué)意義[8]。但灌注加權(quán)成像（PWI）-彌散加權(quán)成像（DWI）不匹配是側(cè)支循環(huán)一功能性標(biāo)志物，這種不匹配區(qū)域的存在，可使某些超時間窗患者仍能從血管內(nèi)介入治療中獲益[8]。ENDOSTROKE研究結(jié)果顯示ABAO患者良好的側(cè)支循環(huán)，可提高閉塞血管再通成功率和預(yù)后獲益率[6]。關(guān)于基底動脈閉塞側(cè)支循環(huán)評估，還需更高級等級證據(jù)指導(dǎo)。

5 預(yù)后評估

后循環(huán)取栓治療的預(yù)后較前循環(huán)差，具有更高的致殘率和死亡率[28]。van Houwelingen等[8]回顧性研究表明，年齡和美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分是ABAO患者預(yù)后因素。多項研究結(jié)果顯示，與后循環(huán)卒中血管內(nèi)治療后良好結(jié)局獨立相關(guān)因素有低基線NIHSS評分、血管再通、高DWIAlberta腦卒中項目早期CT評分（ASPECTS）、更短手術(shù)開始時間、更短再灌注時間以及更好的側(cè)支循環(huán)[6，14，29-31]。但以上研究存在樣本量小、取栓器械落后等不足。Kang等[9]報道采用有序多變量logistic回歸模型分析影響術(shù)后90 d mRS評分的預(yù)測因素，結(jié)果表明低齡、低基線NIHSS評分、無糖尿病、無腦實質(zhì)血腫與較好的臨床預(yù)后有關(guān)。

6 再通后血流評估

mTICI評分用于評估腦卒中患者閉塞血管再通后遠(yuǎn)端血流再灌注情況，可分為0、1、2a、2b、3級，等級越高代表再灌注越充分；mTICI評分≥2 b，定義為成功再灌注[32]。

動脈閉塞性病變（arterial occlusive lesion，AOL）量表評分用于評估血管閉塞段介入治療后通暢情況，可分為0～3級——0級代表血管完全閉塞；1級代表閉塞段不完全閉塞，末梢無血流；2級代表閉塞段部分再通，遠(yuǎn)端可見部分血流；3級代表完全再通，遠(yuǎn)端分支血流完全再灌注[33]。TICI分級方法關(guān)注遠(yuǎn)端分支再灌注情況，AOL評分側(cè)重血管閉塞段通暢情況。前循環(huán)研究大多采用TICI分級，但近期一項研究顯示AOL評分法更適用于ABAO患者，后循環(huán)TICI分級很難達(dá)成觀察者間一致性[33]。

7 圍術(shù)期并發(fā)癥

術(shù)后通過CT或MR檢查評估顱內(nèi)出血，多采用歐洲急性腦卒中協(xié)作組研究（ECASS）Ⅱ標(biāo)準(zhǔn)，分為蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性梗死和腦實質(zhì)血腫。癥狀性顱內(nèi)出血（sICH）定義為，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)出血基礎(chǔ)上神經(jīng)功能發(fā)生惡化，即NIHSS評分較前升高≥4[34]。BASICS研究結(jié)果表明，靜脈溶栓患者sICH發(fā)生率為6%，動脈溶栓或MT患者則為14%[5]。一項研究顯示sICH是患者死亡的獨立預(yù)測因素，尤其是接受rt-PA靜脈溶栓治療患者（OR=14.6，95%CI=1.4～157）[35]。血管壁損傷、應(yīng)用溶栓藥物、再灌注損傷及聯(lián)合抗血小板、抗凝治療可能與術(shù)后顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化相關(guān)[4]。

血管再閉塞常見于基底動脈粥樣硬化性閉塞。Mordasini等[36]研究認(rèn)為血管再閉塞可歸因于：①發(fā)生于動脈粥樣硬化斑塊潰瘍表面的血栓，通常比栓塞性血栓更具粘連性，更難以取出；②重度粥樣硬化斑塊性血管接受MT治療后僅部分再通患者，較之完全再通血管患者有更高的再閉塞風(fēng)險。

取栓過程中栓子移位、碎裂造成閉塞血管鄰近分支或次級分支血管栓塞，稱作新發(fā)血管栓塞。采用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管可有效避免支架取栓過程中發(fā)生小血栓逃逸至遠(yuǎn)端血管栓塞。但對于ABAO患者，需應(yīng)用2根球囊導(dǎo)引導(dǎo)管送至雙側(cè)椎動脈阻斷血流，存在一定操作復(fù)雜性。圍術(shù)期并發(fā)癥還包括動脈夾層形成、血管穿孔、血管痙攣及高灌注綜合征等。

8 補(bǔ)救措施

顱內(nèi)急性大血管閉塞伴潛在重度動脈粥樣硬化性狹窄，時常給MT治療帶來難度和風(fēng)險，且需要額外補(bǔ)救治療，如急癥血管成形術(shù)或支架植入術(shù)，以及動脈內(nèi)輸注抗血小板藥物[37]。周鵬飛等[38]回顧性分析結(jié)果提示，顱內(nèi)支架植人術(shù)作為不同組合藥物溶栓治療急性缺血性腦卒中患者血管再通的補(bǔ)救性措施安全有效。Kang等[9]研究證實以上補(bǔ)救措施，對ABAO患者嚴(yán)重基底動脈狹窄安全有效。有研究回顧性分析13例接受MT治療的ABAO伴潛在重度動脈粥樣硬化性狹窄患者（支架植入10例，球囊擴(kuò)張3例），結(jié)果證實MT聯(lián)合支架植入或球囊擴(kuò)張治療安全可行；術(shù)中選用Apollo/Wingspan支架的原因在于它們比Solitaire支架具有更高的徑向支撐力，而反復(fù)應(yīng)用取栓支架可能更易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[39]。但關(guān)于血管成形術(shù)、支架植入術(shù)與動脈內(nèi)灌注替羅非班比較，仍需更高等級證據(jù)指導(dǎo)決策。

綜上，隨著取栓器械不斷更新和取栓技術(shù)不斷完善，MT將逐漸成為各卒中中心用于治療ABAO患者的重要方法，但仍需更高等級臨床證據(jù)支持。同時，應(yīng)綜合考慮責(zé)任血管病變性質(zhì)和部位、側(cè)支循環(huán)、是否需要補(bǔ)救措施等因素，實現(xiàn)急性后循環(huán)卒中患者個體化診療。