埋藏式心臟復律除顫器預防心源性猝死研究進展

沈珈誼，劉 翀，韋鐵民

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）指心臟原因所致突然發生并迅速進展的自然死亡。流行病學調查研究顯示，SCD發生率在歐美地區為50/10～100/10萬，亞洲地區為37/10萬～43/10萬，我國為41.8/10萬；我國每分鐘有2人發生SCD，年發生率為54.4萬，居全球之首，每天有近3 000例死于SCD[1]。SCD已成為心血管疾病患者頭號殺手。

1 SCD發病原因

1.1 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）是SCD最常見原因。慢性冠心病患者體力負荷加重，需氧增多，或冠狀動脈栓塞或痙攣，供養減少，或發生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），或長期動脈硬化致心肌纖維化，均可導致SCD發生。其中AMI是冠心病最嚴重表現，可造成嚴重心肌細胞代謝紊亂，從而引起心電活動不穩定及左心室重塑和神經激素改變，增加心律失常發生風險，20%以上AMI患者有心室顫動和持續性室性心動過速發生[2]。有研究報道SCD患者尸解發現陳舊性心肌梗死占比為40%～70%，新近心肌梗死僅為20%～40%[3]。因此，AMI后SCD發生概率明顯增加。

1.2 心肌病

心肌病是一組由心臟結構改變和心肌壁功能受損所導致的心臟功能進行性障礙病變。其中擴張型心肌病是約10%成人SCD的病理基礎。一項包含14篇文獻1 432例擴張型心肌病患者的分析總結顯示平均病死率為42%，其中28%為SCD，且通常歸因于快速性心律失常[4]。肥厚型心肌病患者最常見死亡原因為SCD。Frommeyer等[5]研究表明，SCD受害者中19%存在左心室肥厚。另一項對254例肥厚型心肌病患者6年隨訪研究顯示，SCD致死發生率為14%，肥厚型心肌病是35歲以下運動員最常見SCD原因，而35歲以上運動員最常見原因則為缺血性心臟病[6]。

1.3 心律失常

心律失常包括快速性心律失常、緩慢性心律失常。SCD發生機制中快速性心律失常（室性心動過速、心室顫動）最為多見。缺血性心臟病中20%～60%折返單行性室性心動過速作為起始心律失常，很難被耐受并可發展為心室顫動[7]。有研究顯示晚期心力衰竭和非缺血性心肌病患者中，25%死于緩慢性心律失常[8]。此外，離子通道疾病（長Q-T間期綜合征、短Q-T間期綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速等）患者也有一定的SCD風險。有研究表明精神壓力會使心律失常惡化，甚至發生SCD[8]。

1.4 心力衰竭

慢性心力衰竭經有效治療后血流動力學指標可達到穩定狀態，而心力衰竭會導致心律失常和左心室射血分數（LVEF）偏低，因此患者臨床癥狀雖有改善，但并不能改變遠期預后。研究表明心力衰竭致死患者中47%為猝死[9]。心肌梗死、急性心肌炎、大塊肺栓塞、心房黏液瘤和人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭，繼而循環衰竭或繼發性心律失常，導致SCD。研究表明急性心力衰竭患者發生SCD危險，比常人高6～9倍[10]。

1.5 先天性心臟病

先天性心臟病患者心臟增大、心功能不全、負荷過重，繼而出現心力衰竭、心律失常等癥狀，最終導致死亡。Eisenmenger綜合征是先天性心血管疾病發展到后期一嚴重表現，常導致SCD。Eisenmenger綜合征患者妊娠期間和分娩后病死率可達30%～70%。法洛四聯癥、大血管轉位和房室共同通道患者手術治療后常出現致命性心律失常和猝死。

1.6 其他原因

其他如腫瘤、腦血管意外、肺動脈栓塞、神經-精神因素等，均可導致SCD。

2 SCD 預防

SCD防治的關鍵在于對心臟驟停及早救治，及時予以心肺復蘇和體外除顫或心律轉復。

2.1 埋藏式心臟復律除顫器

目前最為有效和可靠的預防SCD手段是植入埋藏式心臟復律除顫器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）。高危患者一旦發生室性快速心律失常，可在數秒鐘內轉復為正常心律，不需要專門醫護人員和其他醫療器械參與[11]。該研究成果已由多項前瞻性多中心隨機臨床試驗研究所證實。DANISH研究主要終點結果顯示，ICD植入組與無干預組患者SCD發生率比較，差異有顯著統計學意義，ICD組全因死亡風險明顯改善[12]。2016年美國心臟病學院（ACC）/美國心臟協會（AHA）/美國心力衰竭學會（HFSA）心力衰竭管理指南中詳細闡釋了ICD治療適應證：對曾有心臟驟停、心室顫動或室性心動過速伴血流動力學不穩定患者需予二級預防，而一級預防對象為缺血性心臟病患者（AMI后至少40 d，LVEF≤35%，美國紐約心臟病協會（NYHA）分級Ⅱ級或Ⅲ級）和非缺血性心臟病患者（LVEF≤35%，NYHA分級Ⅱ級或Ⅲ級）[13]。

2.2 藥物治療

有研究顯示長期服用Ⅰ類和Ⅲ類抗心律失常藥物可增加患者死亡率或SCD發生率[14]，也有研究證實β受體阻滯劑和他汀類藥物可降低SCD發生[15-16]。一項β受體阻滯劑治療新近心肌梗死meta分析納入24 298例患者，6年隨訪評價顯示總死亡率下降25%～40%，SCD減少32%～50%。有研究對比分析AMI后5～7 d患者接受胺碘酮或安慰劑治療的效果，結果顯示胺碘酮與安慰劑相比明顯減少了總死亡率和SCD發生率[17]。

2.3 射頻消融術

SCD另一防治手段是針對室性心律失常予以射頻消融術。隨著該技術迅速發展，近年已應用于治療SCD高危患者[18]。例如對ICD植入患者誘發心室顫動、室性心動過速的室性早搏進行消融，對Brugada綜合征患者Brguada波進行消融，對急性心肌梗死后患者誘發心室顫動、室性心動過速的室性早搏進行消融。張瑞波[19]回顧性分析56例室性早搏患者接受射頻消融術治療并同時植入ICD，隨訪結果發現治療后患者未再出現暈厥、室性早搏等情況，且ICD工作正常。藺劉亞等[20]報道對接受射頻消融術治療的103例室性早搏患者進行24個月隨訪，結果顯示其中100例均未發生心律異常現象。許多研究成果表明射頻消融術治療能減少甚至根治室性心動過速、心室顫動發生，起到降低SCD的作用[21]。目前射頻消融術治療SCD已有成功報道，認為可作為 ICD植入補充，但仍需進一步研究[22]。

2.4 危險因素防控

世界各國均意識到SCD這一公共健康問題的嚴峻性。因此防控高危人群危險因素，有助于降低SCD發生率。針對吸煙、缺乏體力活動、過重或過度肥胖、過大心理壓力、睡眠不良等不良生活方式予以各種健康教育，進而提倡全社會戒煙、全民健身，普及心肺復蘇方法，舉辦體外自動除顫器（automated external defibrillator，AED）應用培訓等[23]。這些舉措均有助于降低心血管疾病及SCD發生。

3 ICD植入預防SCD研究現狀

3.1 國外研究現狀

隨著大規模研究結果發布，ICD植入已成為致命性心律失常高危患者一線治療手段，其終止心動過速有效率高達99%。ICD植入預防SCD有效性已由多項臨床研究證實。多中心ICD植入試驗研究（MADIT）、多中心非持續性心動過速試驗研究（MUSTT）結果均顯示， ICD可顯著降低 SCD發生率和總死亡率。抗心律失常藥物與ICD對比試驗研究（AVID）、加拿大ICD試驗研究（CIDS）均發現，ICD在提高生存率方面優于抗心律失常藥物，可使SCD相對風險下降約30%，LVEF＜26%患者獲益最大，但LVEF＞35%患者則未顯示更大益處[24-25]。ICD植入治療SCD有效性已由多項詢證研究證據支持，但也存在一些爭議。

3.2 國內研究現狀

目前為止，國內接受ICD植入治療病例數量少，且以二級預防占絕大多數。早在2003年，吳清華等[26]就有關于ICD臨床應用和隨訪觀察的報道。臧小彪等[27]報道分析56例接受ICD植入患者，結果顯示24 h竇性心搏RR間期標準差（SDNN）具有良好的預測早期ICD事件的價值，值得推廣。華偉等[28]研究分析全國31家醫院2005年1月至2006年12月植入ICD患者適應證，結果共納入植入ICD高危SCD患者142例，其中符合2002年ACC/AHA/NASPE指南中ICD植入二級預防適應證患者121例（85.2%），符合一級預防患者僅15例（10.6%）。梁義秀等[29]報道單中心分析2006年至2011年214例植入ICD患者，年均植入例數逐年遞增，50.5%患者屬一級預防，仍以擴張型心肌病為主（占76.9%），冠心病所占比率為17.8%。一項包括20家大型三甲醫院的注冊研究對2013年5月至2015年11月共440例ICD植入患者進行分析，發現二級預防患者比例遠大于一級預防患者[30]。殷康等[31]回顧性分析1996年12月至2015年9月北京阜外醫院39例植入ICD患者，其中僅有5例（12.8%）患者發生AMI后2年內植入ICD。現階段我國ICD植入適應證仍側重于SCD二級預防，而對一級預防適應證患者ICD植入治療有待加強。結合我國特殊國情，臨床上篩選出更高危SCD患者予以一級預防意義重大。

4 結語

近年來我國心血管疾病防治取得長足進步和發展，心臟疾患治療成功率大為改善，尤其是冠狀動脈介入技術的進步大大降低了AMI死亡風險。但由于人口老齡化加速和冠狀動脈介入術后存活患者心室重構和心功能持續惡化，SCD發生率呈逐年增加趨勢。ICD植入是目前預防SCD最為有效和可靠的措施。國內ICD主要應用于心血管疾病高危人群SCD二級預防，一級預防仍有待改善。