婦科術后快速康復中存在的問題及對策*

張賽英 商宇紅

術后快速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念是1997年由丹麥外科醫師Kehlet[1]首次提出，通過一系列具有理論依據的優化醫療處理措施，主要涵蓋微創技術、快速優化麻醉、多模式鎮痛及圍術期高效護理團隊(如術前宣教、術后護理及康復訓練等)，采取多種模式聯合，減少應激，緩解疼痛，提高患者住院期間舒適度，加快術后早期進食及促進快速康復運動，從而加快患者的康復速度，縮短住院時間。ERAS已應用于臨床近20年，現成熟應用于骨科、胸外科、結直腸外科、肝膽外科等學科[2]，取得了頗為滿意的療效，并經多中心的臨床研究證實了其安全性及優越性[3]。2019年《婦科手術加速康復的中國專家共識》已經推出[4]。從現有開展情況及相關文獻報道可見，婦科臨床應用中仍存在諸多失衡之處，開展效果差異顯著[5]。ERAS的理論概念與現行的傳統醫療常規存在諸多矛盾之處，實施過程中監督和管理不嚴格甚至是缺乏，大多數數據及理念來自于發展相對成熟的結直腸外科研究，優質理論依據缺乏，特別是多中心隨機對照研究極為貧瘠，這可能與術前宣教不完善、多學科合作(multi-disciplinary team,MDT)銜接不當、醫患舊理念根深蒂固、鎮痛管理不系統等有關。

1 婦科ERAS的發展現狀及面臨問題

從目前相關專家共識及臨床試驗數據可知，ERAS的開展主要以患者為中心，統籌麻醉、手術醫師、護理團隊等環節進行開展。ERAS內容由三大板塊展開，即術前、術中及術后，再從這三個分支中不斷細化。這其中涵蓋了術前宣教的重要性、縮短術前禁食禁水時間，圍術期靜脈血栓的預防，抗生素的預防應用，微創手術，圍術期鎮痛管理(預防性鎮痛、多模式鎮痛)等。ERAS的安全性、有效性及可行性已被大量研究證明。在婦科領域ERAS的開展也逐漸成為熱點，為使其得到加強和規范，2016年，婦科及婦科腫瘤相關的專家指南由國際ERAS協會推出，首次正式對婦科ERAS開展進行了規范化的總結[6-7]。Kehlet教授[8]指出，目前我們關注的問題應該是如何進一步優化ERAS進程，而不應再重復論證加速康復外科治療模式是否優于傳統外科治療模式。如何將科學研究數據應用于臨床實踐，如何減少理論與實踐之間的距離應成為現在ERAS研究的熱點話題。而ERAS工作的高效實施依賴于良好的術前宣教，使患者更加積極地參與促進自身康復的工作當中。此外多學科的相互協作，高度契合將大幅度提高ERAS工作的進展。這一切又基于醫生和患者對于舊理念的更新換代。

1.1 術前宣教不完善

完善的心理建設及積極的生理條件依賴于充分恰當的術前準備[9]，這些是ERAS開展的前提條件，是ERAS順利進行的“助燃劑”。其中主要包括術前宣教、麻醉評估、腸道準備、血栓預防、消毒備皮等。據統計，給予一定心理干預的患者其抑郁、焦慮評分均低于對照組[10-11]。結合國情及中國醫療環境特點，患者的心理護理固然重要，但同時也要取得家屬的理解和參與。患者對于新理念的第一印象將會影響其參與后續治療的心態和積極性。朱桂玲等[12]認為健康教育及心理護理(即術前宣教)是ERAS護理中的重要組成部分，而這一部分內容在術前進行起到的作用更大。由此可知，ERAS宣教內容及形式將直接影響ERAS高效實施。目前已有許多報道指出[13-15]，通過書面、口頭教育、多媒體、標準化交互式視頻、微視頻、移動課堂及微信公眾號等形式有利于患者理解ERAS知識，而現有的文獻及研究多集中于研究各類各色的宣教形式[16]。ERAS開創者Kehlet[8]指出，如果希望將研究做得更深入，未來應該將ERAS的研究做到更細致。李妮[17]提出通過尋找關鍵宣教時間點的方式提高宣教質量。以上關于術前宣教的相關調查研究均采用手術科室通用宣教模板內容(部分進行專科化更改)，并按照術前注意事項、圍術期常規指導、飲食指導、康復指導、術后功能鍛煉等流程進行，無內容側重點。錢海玲[18]報道指出，將肺癌患者術前教育內容通過臨床護理的路徑實施，其有效性將大幅度提高，提高患者對于教育內容的掌握度，增加患者及家屬對于圍術期護理的滿意度。吳曉鷺[19]研究表明，將術前健康教育內容分為傾向、促成、強化三個板塊進行，患者的情緒及健康行為均得到明顯的良性誘導。因此應重視對宣教內容的改進與研究，使患者通過術前宣教對婦科ERAS產生代入感。

1.2 多學科銜接不良

ERAS的開展基于多學科的合作，類似于臨床中MDT[4]，包括術前宣教團隊、麻醉醫師、營養師、康復專員、手術醫師、管床醫師、護士及項目管理人員等多個部門相互協作。在成立快速康復病房的基礎上，需要建立ERAS小組，并需要多次訓練，完善ERAS流程，達到有效實施。可實際臨床當中，在ERAS小組成立方面，并沒有有效的規范和資料可供學習，這樣就導致理念先于臨床的現象，從而出現實施程度的差異。例如，在患者宣教方面理想的術前宣教不僅需要采納各學科的意見，更重要的是應由管床醫生、手術醫生、護士及麻醉醫師等多學科通過多種形式向手術患者及其家屬普及ERAS流程、優點，并進行答疑[20]，從而減少患者的憂慮、疲憊及減輕應激反應。而臨床實際實施當中，大多數僅由護士承擔這一部分，而麻醉醫師及手術醫師僅在自身專業領域做相關介紹。此外研究提示，圍術期的液體管理需要科學化、個體化以及整體化，因此涉及醫生、護士、麻醉醫師綜合評估，應由三者結合患者病情，確認后達成一致，這里又再次出現了理論與臨床的沖突[21]。醫學人才限制，麻醉醫師工作環境特殊，手術患者較多，護士觀察病情欠完善，ERAS小組建立不全，各環節脫漏，各學科銜接不良，積少成多，最終導致婦科ERAS實施情況的差異[22]。江志偉等[23]學者指出，ERAS實際上是一種集成創新的模式，他不僅僅強調各個醫療科室的協作，還需要醫院甚至政府管理部門的規范與監督，優質的路徑及內部學科的整合。

1.3 醫患舊理念根深蒂固

ERAS內容經過多年的研究及臨床實踐，不斷的趨于完善，但其推廣仍面臨一定困難，因為這一切順利的實施都要歸結于患者真正的接受。就我國國情而言患者依從性欠佳，舊理念根深蒂固，甚至目前我國仍有部分醫生對ERAS觀念持有懷疑態度。此外我國醫患環境相對敏感[22]，這樣導致醫生難以根據現有的數據化理念，實施ERAS治療方案，而均選擇最穩妥最保險的治療方案，最終經驗和習慣占據了上風，傳統觀念輕松擊敗大量數據支撐的新興科學概念。在歐洲一個調查中指出，阻礙ERAS廣泛開展的主要原因是患者及醫生的傳統習慣和理念，這就是臨床工作中常年積累下來的“刻板印象”[24]。例如，現各大醫院依舊保持的一個護理方式“術后去枕平臥6小時”，其實這種方式就是現有醫療護理存在的漏洞，既往腰麻后囑患者去枕平臥主要為了預防腦脊液外漏誘發頭痛等不適。而目前醫療進展迅速，全麻及硬膜外麻醉已經成為主流，“術后去枕平臥6小時”這一護理模式早應在醫囑中廢除，并且其增加了術后患者傷口的疼痛，咳嗽困難，誘發肺部感染及下肢血栓形成的風險[25]。Wijk等[26]指出實施ERAS的患者依從性提高可降低住院率，并且對于合并癥較少的患者可降低其并發癥發生率。只有當醫生對ERAS理念的實施有信心、有決心，患者才有可能給予足夠大的正反饋。

2 婦科圍術期鎮痛管理現狀及面臨問題

隨著科技的不斷進步，生活質量成為人們關注的熱點問題，研究表明手術后的急性疼痛將嚴重影響患者的心理及生理，成為導致術后并發癥的危險因素，甚至誘發死亡，急性疼痛程度越高誘發術后慢性疼痛的可能性越大[27]。Carey等[28]指出，對于患者盡早活動、飲食恢復及出院時間均依賴于恰當的疼痛管理。因此，圍術期疼痛的管理逐漸成為熱點問題，也是ERAS管理的首要問題。鎮痛管理旨在通過優化麻醉方法，預防性鎮痛+多模式鎮痛+個體化鎮痛相結合[29]，降低圍術期疼痛，大大提高患者的舒適度，全方位促進ERAS其他環節的進展。2019年《婦科手術加速康復的中國專家共識》指出多模式鎮痛即通過多種類型的鎮痛藥物、多種鎮痛方式、減少阿片類藥物使用，結合患者病情及手術情況，MDT評估，最終形成針對患者本人病情特色的鎮痛方案，使患者疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)控制于3分及以下[4]。但目前婦科圍術期鎮痛管理開展效果欠佳，仍有大量患者承受著術后疼痛帶來的不適與危害，醫生與患者對于鎮痛管理的誤解導致其開展舉步維艱，且婦科鎮痛管理尚未頒布具體的管理規范，導致臨床與理論銜接不佳。

2.1 對鎮痛管理的誤解

患者群體自身是相互矛盾的，既想通過圍術期的管理提高舒適度，又對鎮痛藥物持有很大的偏見。并且現有的臨床情況表明部分醫師掌握鎮痛管理不詳，鎮痛不積極，過度擔憂鎮痛藥物對胃腸功能存在影響及呼吸抑制等，不僅不對患者進行鎮痛指導和處理，反而讓患者進行無謂的忍耐。相關報道指出目前我國使用多模式鎮痛進行圍術期鎮痛管理比例仍較低，并且患者接受比例也相對較低[30]。這些傳統觀念與鎮痛管理背道而馳，大大阻礙了鎮痛管理的發展，進一步影響了ERAS的實施效果。張海靜等[31]研究表明主動向患者介紹疼痛相關知識及緩解疼痛方法，可提高圍術期鎮痛管理滿意度。以上可知“醫患”對于鎮痛藥物的偏見，變成了雙重枷鎖讓鎮痛管理寸步難行。

2.2 婦科鎮痛管理不規范

目前婦科圍術期鎮痛管理尚不成熟，研究指出隨著疼痛加重，患者會對鎮痛管理產生疲憊、煩躁的心理，要求醫護人員，尤其是護理團隊及時、規范地對疼痛進行評估和記錄，并行相應的鎮痛護理措施，從而最大限度降低疼痛對于患者生理和心理的副作用[31]。優化的鎮痛管理必須要有監管制度存在，此外醫師對于鎮痛藥使用方法更好的掌握將有助于加強圍術期鎮痛管理的實施[32]。2019年《婦科手術加速康復的中國專家共識》表明部分婦科手術路徑的鎮痛管理方式尚無高質量的證據評價其效果[4]。例如，目前開腹手術的鎮痛管理存在極大爭議，陰式手術及腹腔鏡手術術后鎮痛管理研究資料較少，暫無可靠證據表明何種鎮痛方法最佳。這些都將直接影響婦科ERAS的開展效果。在ERAS發展相對成熟的學科，如胸外科[33]，已形成相應圍術期疼痛管理專家共識。羅湘玉等[34]指出醫護一體化的鎮痛管理團隊建設是有必要的，可以對病區患者圍術期進行規范有效鎮痛，婦科鎮痛管理才能更加專業化、系統化及長遠化。一項研究指出，對于婦科手術相關的急慢性疼痛，要多次進行術后評估(包含患者出院期間)，并且需要找到加重及緩解的因素，得出現有的治療方案，同時分析發生的原因[35]。可見鎮痛管理的結束是以患者的舒適及功能恢復作為評判標準。正如黃文起等[36]所提疼痛管理應向著5P模式發展，即預測性(predictive)、預防性(preventive)、早干預(pre-symptomatic)、個體化(personalized)和參與性(participatory)。由此可見，規范化的圍術期疼痛管理指南的重要性。

2.3 鎮痛管理與人性化醫療

現階段人性化醫療沒有絕對標準的定義去詮釋，它是以醫者仁心為基準，貫穿于整個醫療過程始末，是行醫的最高層次，不僅僅通過冰冷的操作技術，刻板的醫學理論，而是結合具有溫度的治療理念，緩解患者的痛苦，促進康復，增進健康，進而做到最大化的尊重生命，敬畏生命[37]。由此可見，人性化醫療正是ERAS理念的進一步升華。而鎮痛管理恰恰在此環節中起到了重大作用，緩解患者就醫過程中的恐懼，提高舒適度。近年來我國大力提倡分娩鎮痛技術，但該項技術基本局限于婦幼專科醫院，綜合性醫院開展此項技術甚少[38]。中華醫學會麻醉學分會近4年在我國對分娩鎮痛率進行普查，最高為華北地區30.77%，最低為西北地區1.02%，由此可知，我國的分娩鎮痛率總體普及率偏低[38]。這使得我們再次深思“2017年陜西榆林市某醫院孕婦跳樓事件”[39]其內在映射的真正意義。讓我們反觀圍術期鎮痛，其相比于分娩鎮痛的實施，更是鎮痛管理的短板，在婦科領域沒有相對規范準則，沒有扎實的本土數據支持，只有將人性化醫療時刻放在診療宗旨中，針對每一個鎮痛管理問題，結合有效實際的管理方法，逐個擊破，將行醫的內在意義逐步得到升華，進而強化人性化醫療[40]。

3 對策

上述ERAS及鎮痛管理實施中出現的問題是相互影響的。因鎮痛管理既是一個單獨的醫療學科，又是ERAS工作流程中的重要環節，直接影響患者圍術期的舒適度、心境變化和康復。在解決對策中，我們提倡將二者相互結合，以點到面，逐步深入，促進ERAS管理發展。

針對患者和醫生對于ERAS及鎮痛管理的認知不足及誤解，首先，從患者角度入手，增強患者的代入感，進行基礎宣教內容的統一。其次，結合當地醫院的具體情況有針對性地選擇宣教的側重點，融會貫通，環環相扣，優質的術前宣教內容就是為接下來工作順利開展埋下伏筆。就鎮痛管理而言讓患者真正的認識鎮痛藥物，鎮痛管理理念，才能使患者真正地接受，即“有痛喊疼，積極鎮痛”。從醫生角度入手，廢棄傳統觀念，MDT，緊密銜接，通過一級帶一級模式，不斷從實踐總結經驗，化繁為簡，穩步實施。可通過訪談等形式調查醫生、護士、麻醉等多學科醫生對于ERAS宣教內容的建議，同時要充分認識鎮痛管理的優點及實施方式。但更重要的是調查患者對于ERAS流程渴求了解的內容，從而得到“患者關注問題+公共宣教內容+當地醫院特色”三位一體的宣教內容模板。

針對多學科銜接不良及鎮痛管理不規范，各學科需要以醫學人文本質出發，以促進患者康復，增進健康為終點，在初衷與目的相統一的情況下，才能有效加強各學科在ERAS間的相互協作。ERAS流程中，包含諸多環節，我們需要不斷地完善指南，做到本土化及數據化，從而提高ERAS的可實施性。而鎮痛管理是最為重要的環節之一，并且疼痛管理逐步趨于精細化、準確化及高效化，因此亟需婦科圍術期疼痛管理指南出臺，來指導臨床相關工作的規范開展。

婦科ERAS體系龐大，部分醫院目前仍未進行開展，建議向經驗豐富的術后快速康復病房學習，同時吸取專家共識及成功學科的ERAS經驗。可選擇簡單的手術或僅就ERAS的重要環節試行開展，不斷摸索、完善，形成符合本地醫患特色的加速康復病房。在人性化醫療的基礎上，相信通過不斷實踐，獲得真知，婦科不同種類手術中都將看到術后快速康復帶來的福音，加速女性患者心理生理的康復，達到心身的共同治愈。