微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血患者生活質(zhì)量及腦功能恢復(fù)效果的影響研究

李延喜,郭世文

1.西安交通大學(xué)(西安710061)；2.陜西省銅川市人民醫(yī)院神經(jīng)外科(銅川727100)； 3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科(西安710061)

高血壓腦出血是常見(jiàn)腦血管疾病的一種，在自發(fā)性腦出血中約占70.0%～80.0%，基底節(jié)區(qū)是常見(jiàn)出血部位，約占50.0%～60.0%，該疾病具有發(fā)病率、病死率均高的特征，若未予以及時(shí)治療可能致使患者腦組織受損，引起腦功能障礙，轉(zhuǎn)歸難度大[1-2]。以往臨床上多予以高血壓基底節(jié)腦出血患者保守治療，雖可在一定程度上縮小血腫、緩解腦水腫，挽救患者生命，但之后可能會(huì)有失語(yǔ)、癱瘓等后遺癥存在[3]。近年來(lái)，手術(shù)逐漸被應(yīng)用于高血壓基底節(jié)腦出血治療中，常見(jiàn)手術(shù)方式有開(kāi)顱、微創(chuàng)兩種，其中開(kāi)顱手術(shù)可于直視下對(duì)血腫進(jìn)行處理，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢；微創(chuàng)手術(shù)則具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)已在高血壓腦出血患者中得到應(yīng)用[4]。此次研究將2018年1月至2019年1月本院收治的82例高血壓基底節(jié)腦出血患者分為兩組，分別開(kāi)展常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)治療，旨在進(jìn)一步探討微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料 此次病例均為2018年1月至2019年1月本院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者，共82例，隨機(jī)分為兩組(按電腦數(shù)字表法)：對(duì)照組41例，男22例(53.66%)，女19例(46.34%)；年齡47～86歲，平均(66.51±4.57)歲；高血壓病史3～10年，平均(6.50±1.32)年；術(shù)前血腫量31～56 ml，平均(43.51±5.34)ml。試驗(yàn)組41例，男23例(56.10%)，女18例(43.90%)；年齡46～76歲，平均(66.10±4.63)歲；高血壓病史3～11年，平均(7.01±1.41)年；術(shù)前血腫量32～56 ml，平均(44.11±5.29)ml。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審批，且患者知情同意。兩組患者性別、年齡、高血壓病史、術(shù)前血腫量等比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)腦出血診治指南(2014)》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT檢查確診為高血壓基底節(jié)腦出血者；出血量為30～60 ml者；發(fā)病7～24 h者；出血未破入腦室，且格拉斯哥昏迷評(píng)分<12分者。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌哪X出血者；術(shù)前存在腦疝者；合并其他嚴(yán)重器官、系統(tǒng)疾病者；合并腦腫瘤者；腦血管先天性畸形者；無(wú)法配合完成研究者。

2 治療方法 對(duì)照組予以常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)治療：予以CT檢查定位，對(duì)皮瓣進(jìn)行標(biāo)記，實(shí)施全麻，常規(guī)展開(kāi)消毒鋪巾處理，經(jīng)患側(cè)顳部作馬蹄狀切口，依次將頭皮、帽狀腱膜、顳筋膜、顳肌切開(kāi)，直至骨膜處，于預(yù)定位置將顳肌、筋膜、顱骨表面骨膜推開(kāi)，通過(guò)動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行鉆孔處理，割開(kāi)顱骨，將骨瓣翻開(kāi)，止血，通過(guò)細(xì)線(xiàn)對(duì)硬腦膜進(jìn)行懸吊，采用腦針穿刺，確定血腫腔，將硬腦膜切開(kāi)，向上翻開(kāi)，使腦皮質(zhì)露出，避開(kāi)重要血管作切口，電凝止血，探查并進(jìn)入血腫腔，對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，通過(guò)生理鹽水沖洗，清除血凝塊，止血，對(duì)硬腦膜進(jìn)行縫合，置入引流管，予以去骨瓣減壓，術(shù)畢。試驗(yàn)組通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)展開(kāi)治療：通過(guò)CT對(duì)血腫最大層面、中心點(diǎn)進(jìn)行定位，于血腫與顱骨相距最近處作標(biāo)記，常規(guī)消毒后，通過(guò)2%利多卡因?qū)Υ┐厅c(diǎn)實(shí)施局部麻醉，選擇適合于患者的顱骨穿刺針(YL-1型)，于適當(dāng)位置固定限位器，將穿刺點(diǎn)頭皮切開(kāi)，穿刺針與顱骨面呈90°角，緩慢進(jìn)針穿刺，進(jìn)入血腫腔，可見(jiàn)限位器停止后，將電鉆去除，拔除針芯，將針帽擰緊，接入一根側(cè)管，確定穿刺位置準(zhǔn)確后，通過(guò)一次性注射器(10 ml)對(duì)穿刺針進(jìn)行輕柔抽吸，抽取30.0%～40.0%的血腫液，通過(guò)適量生理鹽水對(duì)血腫腔進(jìn)行沖洗，并對(duì)穿刺針?lè)较蜻M(jìn)行旋轉(zhuǎn)，配合使用尿激酶，促進(jìn)充分引流，可見(jiàn)清亮引流液后，將側(cè)管夾閉，接入引流袋，包扎處理術(shù)區(qū)，術(shù)畢。術(shù)后，兩組均嚴(yán)密予以心電監(jiān)測(cè)，取斜坡臥位(頭高15°～30°)，予以吸氧、控制血壓、預(yù)防腦水腫、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抗感染、預(yù)防并發(fā)癥等處理。并注重引流情況觀(guān)察，盡早對(duì)引流管、穿刺針進(jìn)行拔除。

3 觀(guān)察指標(biāo) ①并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后顱內(nèi)再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染、應(yīng)激性潰瘍、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生情況。②預(yù)后改善情況：術(shù)前、術(shù)后1周，分別予以?xún)山M格拉斯哥昏迷評(píng)分(Glasgow coma scale,GCS)[6]評(píng)分；術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，分別予以?xún)山MKarnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(Karnofsky performance status,KPS)[7]評(píng)分。GCS總分介于3～15分，得分越高，預(yù)后越好；KPS總分介于0～100分，得分越高，功能越好。③生活質(zhì)量及腦功能恢復(fù)情況：術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月，分別對(duì)兩組實(shí)施健康調(diào)查簡(jiǎn)表(The MOS item short from health survey,SF-36)[8]、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院制定的卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)[9]評(píng)分。SF-36總分介于0～100分，得分越高，生活質(zhì)量越高；NIHSS總分介于0～45分，得分越高，神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。

結(jié) 果

1 并發(fā)癥 試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率為7.32%，較對(duì)照組的24.39%低，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05

2 預(yù)后改善情況 術(shù)前，兩組GCS、KPS對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組預(yù)后情況均改善，GCS、KPS評(píng)分升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

3 生活質(zhì)量及腦功能恢復(fù)情況 術(shù)前，兩組SF-36、NIHSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，兩組生活質(zhì)量明顯提高，腦功能水平得到恢復(fù)，其中SF-36評(píng)分均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，而兩組NIHSS評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2兩組預(yù)后改善情況比較(分)

注：與術(shù)前比較,*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較,△P<0.05

表3兩組生活質(zhì)量及腦功能恢復(fù)情況比較(分)

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后比較，△P<0.05

討 論

高血壓基底節(jié)腦出血是高血壓嚴(yán)重并發(fā)癥的一種，此病發(fā)生后，患者腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)出血，病情進(jìn)展快，后遺癥多，致殘、致死率均較高[10]。高血壓患者腦血管長(zhǎng)期處于高壓狀態(tài)中，腦小動(dòng)脈易發(fā)生透明變性，血管內(nèi)膜下增生大量纖維細(xì)胞，可導(dǎo)致血管壁狹窄或擴(kuò)張，致使血管破裂，引發(fā)腦出血[11]。當(dāng)前，臨床上多通過(guò)手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血展開(kāi)治療，治療目的主要為盡早對(duì)血腫進(jìn)行清除，使血腫產(chǎn)生的占位效應(yīng)、毒理效應(yīng)、繼發(fā)性腦水腫等減輕，進(jìn)而達(dá)到改善患者預(yù)后的效果[12-13]。

近年來(lái)，影像學(xué)與微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)逐漸被廣泛應(yīng)用于高血壓基底節(jié)腦出血治療中，于CT定位下穿刺對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小[14]。孫紅星等[15]的研究通過(guò)顯微鏡下微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血展開(kāi)治療，并與開(kāi)顱手術(shù)比較，發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)組總有效率、生活質(zhì)量高于開(kāi)顱組，且微創(chuàng)組并發(fā)癥較少。本次研究對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血患者開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)治療，效果顯著。①并發(fā)癥少：本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率(7.32%)較對(duì)照組(24.39%)低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)比較，微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血有助于控制并發(fā)癥出現(xiàn)。微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于高血壓基底節(jié)腦出血患者時(shí)，術(shù)前通過(guò)CT檢查對(duì)病灶組織進(jìn)行精確定位，于局部麻醉下微創(chuàng)穿刺達(dá)到血腫腔內(nèi)，再對(duì)血腫進(jìn)行抽吸，不僅可縮短手術(shù)時(shí)間、減輕手術(shù)對(duì)腦組織的造成的損傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，而且還可對(duì)血腫進(jìn)行充分清除，使血腫占位效應(yīng)、腦水腫引發(fā)的并發(fā)癥減少[16]。②可有效改善患者預(yù)后：本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組GCS、KPS評(píng)分均較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示相較于常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)，微創(chuàng)手術(shù)有助于進(jìn)一步改善高血壓基底節(jié)腦出血患者的預(yù)后水平。通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)對(duì)高血壓基底節(jié)腦出血患者開(kāi)展治療時(shí)，于CT鏡頭直視下手術(shù)，可精準(zhǔn)對(duì)血腫進(jìn)行清除，使血腫對(duì)腦組織的持續(xù)性損傷得到充分控制，改善患者昏迷程度及Karnofsky功能狀態(tài)，提升GCS、KPS評(píng)分[17]。除此以外，微創(chuàng)手術(shù)表現(xiàn)出并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，對(duì)患者腦組織的損傷也較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到有效改善預(yù)后的效果。③可有效改善生活質(zhì)量、腦功能：本次研究結(jié)果顯示，術(shù)后試驗(yàn)組SF-36評(píng)分是(88.23±2.21)分，較對(duì)照組的(74.22±2.52)分高，NIHSS評(píng)分是(18.78±1.10)分，較對(duì)照組的(25.12±1.32)分低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示和常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)比，微創(chuàng)手術(shù)更有助于改善高血壓基底節(jié)腦出血患者生活質(zhì)量，并促進(jìn)腦功能恢復(fù)。高血壓基底節(jié)腦出血通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)治療的并發(fā)癥少、預(yù)后改善效果明顯，可使患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間縮短，盡早開(kāi)展專(zhuān)業(yè)功能鍛煉，進(jìn)而達(dá)到有效改善其生活質(zhì)量、腦功能的效果。