聚乙二醇電解質散劑聯合二甲硅油在結腸鏡檢查腸道準備中的應用效果觀察

張淑芬,薛 揮,李建宏,高夢琪,張 拉 ，Muna Palikhe(尼泊爾)

1.西安交通大學第一附屬醫院(西安710061)；2.西安高新醫院(西安710075)

腫瘤已成為影響人類健康三大難題之一，據2018國家癌癥中心發布的最新統計數據，中國癌癥發生率、病死率均居世界第一，其中，腸癌在全國惡性腫瘤發病率、病死率中位列前茅，分別為第三位和第五位[1]。因此，早期發現、早期診斷腸道病變成為防治腸癌的重中之重。結腸鏡檢查因其具有直觀觀察病變、直接組織活檢等優點，已經逐漸替代鋇劑灌腸，作為結腸病變診斷的有效手段之一，被廣泛應用于臨床；同時隨著內鏡下診療技術的發展以及微創醫學的推廣，內鏡下治療已成為結腸息肉、側向發育型腫瘤、早期結腸癌等疾病首選治療方法。結腸鏡檢查前飲食指導、口服清腸藥物行腸道準備，是結腸鏡檢查順利、安全進行的基礎。清潔的腸道，有利于循腔進境、結腸黏膜觀察、結腸病變精查、精準取組織活檢以及內鏡下治療，例如：結直腸息肉、結腸側向發育型腫瘤(LST)、結腸早癌等的切除等。而腸道清潔不佳、腸腔氣泡多，會增加檢查的風險，直接影響內鏡醫師進境、病變觀察，是導致腸道病變漏診的原因之一，同時嚴重影響內鏡下治療的安全性，延長手術時間，增加手術并發癥的發生率。因此，結腸鏡檢查及治療前，選擇適合的腸道清潔劑行腸道準備，顯得尤為重要。理想的腸道清潔劑應該具備高效、穩定、簡便、經濟、安全、耐受性高等優勢，它可以快速、高效清理腸腔內糞便，不會造成腸黏膜水腫，影響觀察；不引起機體水電解質酸堿失衡，不良反應少，患者耐受性好；價格低廉，容易被患者接納[2]。本研究將聚乙二醇電解質散劑(Polyethylene giycol electrolyte,PEG)聯合二甲硅油與甘露醇在結腸鏡檢查腸道準備中的效果進行了對比研究，現報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選擇2019年1-6月我院接受結腸鏡檢查的門診患者納入本次研究，所有患者均有結腸鏡檢查的適應證，并簽署知情同意書。排除標準：可能影響腸道準備的情況：包括存在嚴重心肺功能障礙不能耐受、消化道穿孔、消化道出血、腸扭轉、腸梗阻、多次腹部手術史且有明顯腸粘連、嚴重潰瘍性結腸炎、克羅恩病、妊娠期以及其他結腸鏡檢查禁忌證者。入組患者隨機分為研究組和對照組，研究組：口服PEG聯合二甲硅油行腸道準備；對照組：口服甘露醇行腸道準備。脫落標準：結腸鏡檢查未到達回盲部；結腸鏡檢查發現彌漫性糜爛、潰瘍、巨大腫物、狹窄等，可能影響清腸效果者。篩選病例238 例，排除18例，脫落10例，最終210例符合條件入組。研究組103例：男性49 例，女性 54例，年齡22～74(51±9.3)歲；對照組107例：男性50例，女性57例，年齡23～73(52±9)歲，兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2 腸道準備方法 在預約腸鏡檢查時，所有患者由內鏡中心固定的一名護士向患者進行檢查前宣教，充分告知患者腸道準備的重要性及檢查前的注意事項，教會患者服用腸道準備藥物的方法。所有患者在檢查前2 d進少渣或無渣流質飲食，白粥、爛面條、菜汁等，避免進食蔬菜、水果；帶籽的食物：辣椒、西瓜、豆、葡萄等，以及顏色混淆的食物：番茄、紅色食物、血旺等。檢查前一天晚10：00后開始禁食。于檢查當日上午開始口服腸道清潔劑，研究組在當日6：00開始將聚乙二醇電解質散4盒全部倒入紙杯加溫水3000 ml，攪拌、充分溶解，30 min內服用1000 ml，此后以250 ml/10～15 min速度服用，2 h內服完，30 min后再口服二甲硅油溶液50 ml；對照組在6：00開始服用20%甘露醇250 ml并于15 min內服完，接著15～30 min內飲糖水或糖鹽水2000 ml。兩組患者服藥期間來回走動、輕揉腹部、促進排泄。

3 觀察指標 所有結腸鏡操作均由高年資內鏡醫師完成，結腸鏡選用奧林巴斯(H290),由一位固定內鏡醫師進行評估，內鏡醫師不知道患者服用的腸道準備藥物及服用方法。主要觀察指標為腸道清潔度、腸道氣泡量，次要觀察指標為不良反應、病變檢查率、排便次數、術后腹脹分級。

3.1 腸道清潔度分級。腸道清潔度分級標準[2]：I 級,腸道準備良好,全結腸無糞水,無或僅有較少量清澈液體，視野清晰，不影響進境及觀察；II級,腸道準備較好,可有少量糞渣或糞水潴積，較多清澈液體，色黃，但經結腸鏡吸引后，視野尚清，不影響進境及觀察;III級,腸道準備欠佳,可見較多渾濁糞便液體潴留，或可見中等量糞便附著于腸壁，視野模糊，影響進境與觀察，有經驗術者勉強可進回盲部；IV級：腸道準備不佳，腸壁積滿糊狀便、糞塊或糞水，很難進境與觀察。I 級+II級清潔度為滿意。

3.2 腸腔內氣泡量分級。腸道氣泡量可分為3級：I 級,全腸腔無氣泡或僅有極少量氣泡，視野清晰；II級,全腸腔散在氣泡或部分腸段存在較多氣泡,全腸道觀察視野基本不受影響,但微小病變可能影響觀察，需沖洗；III級,全腸道滿布較多氣泡，視野受限，嚴重影響結腸鏡觀察結果，需反復沖洗。I級+II級為祛泡滿意，III級為祛泡不滿意[3-4]。

3.3 不良反應及病變檢出率。觀察患者在服藥過程中出現的惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、嘔血、賁門黏膜撕裂、梗阻等不良反應情況；病變檢出率=(檢出病變的患者例數/所有患者例數)×100% 。

3.4 檢查結束后腹脹程度。結腸鏡檢查結束后患者出現腹脹程度分為無、輕、中、重度四個等級。輕度：略感腹脹，無壓痛，自主肛門排氣后消失；中度：明顯腹脹，腹部略膨隆，有輕微壓痛，自主排氣后可緩解，但不能完全消失；重度：腹部明顯膨隆，叩診呈鼓音，有明顯壓痛，患者腹脹難忍，自主肛門排氣后不能緩解，需借助肛管或內鏡排氣[5]。

4 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05 為差異具有統計學意義。

結 果

1 兩組腸道清潔度比較 見表1。研究組腸道清潔度I+II級共93，滿意率為90.2%。對照組腸道清潔度I+II級共88例，滿意率為82.2%。研究組滿意率明顯高于對照組，兩組之間存在統計學差異(P<0.05)。

表1兩組患者腸道清潔度比較[例(%)]

2 兩組腸腔內祛泡效果比較 見表2。

表2兩組腸腔內祛泡效果比較[例(%)]

研究組腸腔內祛泡效果I+II級共101例，滿意率為98.05%，明顯優于對照組的86.91%，兩組間比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 兩組不良反應發生情況比較 見表3。研究組服藥后惡心、嘔吐8例，腹脹7例，賁門黏膜撕裂2例，不全梗阻1例，不良反應發生率17.4%；對照組服藥后出現惡心、嘔吐11例，腹脹9例，賁門黏膜撕裂1例，不良反應發生率19.6%，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。

表3兩組不良反應發生情況比較[例(%)]

4 兩組排便次數比較 見表4。研究組服藥后排便次數<5次 2例；5～10次 68例，>10次 31次；與對照組比較無統計學差異(P>0.05)。

表4兩組排便次數比較(例)

5 兩組病變檢出率比較 見表5。研究組共檢出病變28例，檢出率27.18%，其中息肉21例、早癌1例，結腸側向發育型腫瘤4例，脂肪瘤、類癌各1例；對照組檢出病變14例，病變檢出率13.08%，其中息肉13例，結腸側向發育型腫瘤1例；研究組病變檢出率明顯高于對照組(P<0.05)。

表5兩組病變檢出率比較[例(%)]

6 兩組息肉檢出情況比較 見表6。研究組檢出息肉共21例，檢出息肉共90個，對照組檢出息肉共13例，檢出息肉共42個，研究組息肉檢出情況明顯高于對照組(P<0.05)。

表6兩組息肉檢出情況比較(個)

7 兩組檢查后腹脹程度比較 見表7。研究組檢查后無腹脹67例，輕度腹脹31例，無腹脹及輕度腹脹占95.14%，對照組無腹脹62例、輕度腹脹33例，無腹脹及輕度腹脹占88.7%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表7兩組檢查后腹脹程度比較[例(%)]

討 論

近年來，隨著人們健康理念的轉變，越來越多的人愿意接受結腸鏡檢查，以早期篩查、早期診斷、早期治療腸道疾病，而腸道清潔程度是結腸鏡檢查及治療的關鍵。清潔的腸道保障了檢查視野的清晰，可以使結腸鏡檢查更順暢、安全，能夠縮短檢查時間，減少漏診和誤診的發生[6-7]。理想的腸道準備藥物應該是安全、高效、便捷、經濟，患者耐受性高，依從性強。目前PEG是國內普及應用的腸道清潔劑，它是一種容積性瀉藥，是一種非吸收性等滲電解質腸道清潔液；它通過氫鍵結合水分來增加腸道體液成分，刺激腸蠕動，而不影響腸道的吸收和分泌，從而不導致水和電解質的平衡紊亂[8-9]。它導瀉速度快，清潔度高，價格適中，服藥不良反應較少，安全性、耐受性均較高，也可用于特殊人群的腸道準備，如充血性心力衰竭、肝硬化、慢性腎功能衰竭、嬰幼兒等[10]。但它不能有效的清除腸道氣泡，若腸道氣泡過多，影響檢查視野，可能會造成病變的漏診、誤診，而反復的沖洗，會延長檢查醫師的操作時間，可能增加結腸鏡檢查并發癥的發生。二甲硅油是一種穩定的表面活性劑，可改變腸腔內氣泡的表面張力，使氣泡裂解[11]，從而減少腸腔內氣泡量，凈化腸壁黏膜，使檢查視野更加清晰，同時可在一定程度上減輕腹脹程度，保證了檢查的順利性、準確性及安全性。甘露醇是一種滲透性瀉劑，它通過把組織間隙中的水吸收到腸道，刺激腸蠕動，以達到清理腸道目的。它的缺點是對胃腸刺激較大，易導致電解質紊亂，且甘露醇在大腸內可被細菌分解產生可燃的氫氣，再行內鏡下治療時有引起爆炸的危險，所以內鏡下治療不建議使用；因其可能引起滲透性腎病的風險，慢性腎臟病的患者也不宜使用。

本研究采用聚乙二醇電解質散劑(PEG)聯合二甲硅油進行腸道準備，在腸道清潔度、祛泡效果方面明顯優于對照組(甘露醇組),研究結果與國內外文獻報告相似[12-13]；在服藥后不良反應、排便次數方面兩組之間無統計學差異，提示聚乙二醇電解質散劑聯合二甲硅油耐受性較好。其次，在腸道病變檢出情況，特別是對于微小息肉、扁平息肉的檢出研究組明顯高于對照組，這與清潔的腸道可提供的清晰的視野密不可分。而在檢查結束后患者腹脹程度方面，研究組與對照組比較差異無統計學意義。二甲硅油可以降低腸腔內氣泡表面張力，使其破裂，釋放的氣體可被腸壁吸收或通過腸蠕動排出，有減輕腹脹的作用，但結腸鏡檢查后腹脹，也與結腸鏡檢查過程中過度充氣，檢查結束退鏡過程抽吸氣體不充分有關。

綜上，聚乙二醇電解質散劑(PEG)聯合二甲硅油在腸道準備過程中存在一定的優勢，亦是我國指南推薦的腸道準備方法之一，可以明顯提高腸道清潔度、減少腸道氣泡為內鏡醫師提高清晰的檢查視野，有利于提高腸道病變的檢出率，特別是為微小息肉及扁平息肉的檢出率，減少了疾病漏診、誤診的發生，且其不良反應較少，安全性較高，值得臨床推廣。