低鉀血癥和低鈉血癥對急性缺血性腦卒中溶栓患者短期預后的影響

劉萌萌， 楊 銳

現如今，腦血管病已經成為危害人類身體健康的首要因素，在全球范圍來講，腦卒中已成為第二大死因，僅次于心臟疾病，而在我國，腦卒中已成為首位死因，也是中國成年人殘疾的首要原因。在國內外眾多臨床試驗證明rt-PA靜脈溶栓治療已成為治療急性腦梗死的最有效方法[1]。目前文獻報道影響靜脈溶栓效果的因素有很多：溶栓前NIHSS評分、發病時間，藥物劑量，髙齡、血糖水平溶栓前服用抗血小板藥物等。但對于發生率較高的電解質紊亂，尤其是低鉀血癥與低鈉血癥對溶栓患者預后的影響卻少有研究。為此，我們收集了108例急性缺血性腦卒中溶栓患者，其中包括急性缺血性腦卒中的患者、急性缺血性腦卒中伴有低鉀血癥的患者、急性缺血性腦卒中伴低鈉血癥的患者，觀察三組預后的差異，現分析結果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年11月～2019年5月于撫順市中心醫院收治的住院并且接受靜脈溶栓治療的患者共108例，包括急性缺血性腦卒中患者(45例)，急性缺血性腦卒中伴低鈉血癥患者(36例)，急性缺血性腦卒中伴低鉀血癥(27例)。收集有男性68人，女性40人。納入標準：年齡在45～60歲之間，入選患者診斷均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2018》公布的標準。經影像學(頭部 MRI，包括 DWI、T1WI和T2WI序列等及MR血管成像檢查)證實為急性缺血性腦卒中，且均在治療時間窗內(發病至給藥時間<4.5 h)給予阿替普酶溶栓治療。神經功能缺損評分(NIHSS評分)在4～24分之間。排除標準：(1)處于缺血性腦血管病恢復期的患者；(2)不能配合治療，以及本人及家屬放棄治療的患者；(3)既往有顱內出血史，有出血傾向或出血性疾病；(4)口服抗凝藥物(如華法林)，國際標準化比值>1.50，血小板計數<100×109/L；(5)血壓收縮壓≧180 mmHg，舒張壓≥100 mmHg；(6)頭CT或MRI示大面積腦梗死(腦梗死面積>1/3大腦中動脈供血區)；(7)血糖<2.8 mmol/L，或者血糖>22.22 mmol/L；(8)近2 w做過大型手術，近3 m內有顱內或椎管內手術患者；(9)有嚴重的心、肺、肝、腎功能不全或嚴重糖尿病病史；(10)腦梗死發作時伴有癲癇患者；(11)伴有除低鉀血癥與低鈉血癥外其他電解質紊亂的患者(如低氯血癥，低鈣血癥等)；(12)有吞咽障礙或因腹部手術近期進食水較差者；(13)近期因各種原因導致的食欲不振，頻繁嘔吐腹瀉或大汗者。三組在性別、年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史、膽固醇、甘油三酯、肌酐、血小板、凝血像這些一般資料上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均選用德國勃林格英格翰公司生產的rt-PA(商品名愛通立)，規格為50 mg/支或20 mg/支的干粉制劑。溶栓劑量按照指南規定的0.9 mg/kg，其中10%在最初1 min內靜脈團注，剩佘的90%在1 h內微泵泵入治療。1 d后復查頭部CT，無出血均進行改善循環，清除自由基，營養神經，抗血小板及康復治療。記錄患者溶栓后24 h、3 d NIHSS評分，14 d mRs評分(>2 分為預后不良)以及是否出血轉化，并將數據進行統計學處理。

1.3 判斷標準 血鉀<3.5 mmol/L為低鉀血癥(輕度：3.0～3.5 mmol/L，中度：2.5～3.0 mmol，重度：<2.5 mmol/L)，3.5～5.5 mmol/L之間為正常血鉀。血鈉<135 mmol/L為低鈉血癥(輕度：130～135 mmol/L，中度：120～130 mmol/L，重度：<120 mmol/L)，135～155 mmol/L為正常血鈉。

2 結 果

各組患者NIHSS評分比較見表1～表3。

表1 三組患者溶栓前、溶栓后24 h、3 d NIHSS評分比較

表2 A、B、C三組患者溶栓前、溶栓后24 h、3 d NIHSS評分比較

表3 a、b、c三組患者溶栓前、溶栓后24 h、3 d NIHSS評分比較

統計分析結果表明：三組患者在溶栓前NIHSS評分上不存在顯著差異(P=0.084>0.05)。三組患者在溶栓后24 h、3 d NIHSS評分皆存在顯著差異(P=0.000<0.05、P=0.000<0.05)。兩兩比較后發現：急性缺血性腦卒中組在溶栓后24 h與低鉀血癥組無顯著差異P=1.00>0.05，溶栓后3 d NIHSS也不存在顯著差異P=1.00>0.05。低鉀血癥組與低鈉血癥組在溶栓后24 h NIHSS上存在顯著差異P=0.001<0.05，溶栓后3 d也存在顯著差異P=0.002<0.05。急性腦卒中組與低鈉血癥組在溶栓后24 h NIHSS評分存在顯著差異P=0.001<0.05，溶栓后3 d NIHSS評分也存在顯著差異P=0.000<0.05。A、B、C三組比較，在溶栓前，溶栓后24 h，3 d的NIHSS評分上差異均無統計學意義(P>0.05)。a、b、c三組比較，溶栓后24 h，3 d 的NIHSS評分差異存在統計學意義(P=0.005<0.05、P=0.037<0.05)，兩兩比較后發現，a與b，a與c，b與c差異均有統計學意義。此結果表明，低鈉血癥對溶栓患者的預后存在不良影響，且血鈉濃度越低，影響越大。

各組患者mRs評分比較，如表4～表6所示。

表4 三組患者溶栓后14 d神經功能恢復比較

表5 A、B、C三組患者溶栓后14 d神經功能恢復比較

表6 a、b、c三組患者溶栓后14 d神經功能恢復比較

結果顯示：急性缺血性腦卒中組在>2分有6例(13.3%)低鉀血癥組有4例(14.8%)低鈉血癥組有14例(38.9%)。三組間存在顯著差異P=0.014<0.05。兩兩比較后發現急性缺血性腦卒中組與低鈉血癥組存在顯著差異P=0.008<0.05，急性缺血性腦卒中組與低鉀血癥組不存在顯著差異P=0.86>0.05，低鉀血癥組與低鈉血癥組存在顯著差異P=0.036<0.05。A、B、C 三組在溶栓后14 d mRs評分上差異無統計學意義(P=0.097>0.05)。a、b、c三組比較，溶栓后14 d mRs評分差異存在統計學意義(P=0.003<0.05)。

三組出血轉化比較，見表7。

表7 三組患者出血轉化率比較

結果顯示：急性缺血性腦卒中組出血轉化有2例(4.4%)低鈉血癥組有2例(5.6%)低鉀血癥有3例(11.1%)三組不存在顯著差異P=0.518>0.05。

3 討 論

基于現如今缺血性腦卒中高發病率、高死亡率、高致殘率的特點，腦梗死防治早已成為全球熱點。自從1994年rt-PA酶溶栓治療問世以來，對于溶栓治療的研究便引起國內外學者的廣泛關注，尤其是影響溶栓治療的預后因素研究。但對于發生率較高的電解質紊亂，尤其是低鉀血癥與低鈉血癥對溶栓患者預后的影響卻少有研究。

現對于急性缺血性腦卒中是低鈉血癥產生的原因，目前主要趨向于腦耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome，CSWS)和抗利尿激素分泌異常綜合征(syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion，SIADH)[2]，CSWS臨床以液體大量消耗、腎臟大量排鈉為特點。多數研究認為系由于各種中樞性利鈉因子異常分泌、釋放所引起，包括ANP、BNP、樹眼鏡蛇屬的利尿鈉等[3]。這些因子具有很強的利鈉、利尿功能，而且還可以抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RASS)活性及抗利尿激素(ADH)釋放，導致鈉離子及水過度排出，從而低鈉。同時還有研究發現，中樞神經系統疾病，直接導致交感神經與腎臟聯系受損，致使腎臟對鈉離子重吸收功能下降。SIADH臨床以尿液過度濃縮、尿鈉濃度增高而血容量正常或輕度升高為特點。目前多認為是ADH在大腦存儲受損(可能由于腦梗死時直接或間接刺激丘腦下部的視上核及神經垂體)，ADH大量分泌，導致腎小管重吸收水分增加，腎排水量減少，從而引起水鈉儲留[4]。對于低鉀血癥的原因尚不清楚，大多數學者認為，低鉀血癥與患者嘔吐、大汗、進食少等因素有關。

對于低鈉血癥對腦卒中預后的影響，國內外研究眾多。Stelfox[5]通過對患者研究發現，鈉離子紊亂與疾病預后密切相關，且增加重癥患者死亡風險。在對NICU患者調查中發現，無論是輕、中、重度低鈉血癥都是疾病預后不良的獨立危險因素[6]。除此之外，Rodrigues等對3858例卒中患者研究發現，低鈉血癥患者在入院時(P=0.32)和出院時(P=0.02)獲得了更高的NIHSS評分，這證實了低鈉血癥與急性死亡率和較差的出院率相關。

急性缺血性腦卒中時，腦水腫加重及顱內壓升高，導致低鈉血癥的發生，同時低鈉血癥又對水份調節存在影響，加重腦水腫及顱內高壓，使腦組織缺氧加重，形成惡性循環[7]。同時，有研究表明，低鈉血癥也可以由精氨酸加壓素釋放增加導致，精氨酸加壓素通過V1a和V2受體起作用引發低鈉血癥的同時可加重血管痙攣和血小板聚集[8]。國內實驗結果顯示說明在低鈉血癥時血Ch等指標與低鈉血癥發生前及低鈉血癥糾正后比較，差異有顯著性，表明低鈉血癥時血液濃縮，血液中紅細胞、血小板、凝血因子Ⅰ，膽固醇、三酰甘油等濃度增加，從而使血液粘稠，腦梗死加重[7]，低鈉血癥則可能通過這些方式影響溶栓患者缺血半暗帶的恢復，從而影響預后。

本組觀察資料顯示：(1)對于急性缺血性腦卒中溶栓患者來說低鈉血癥可影響患者治療及恢復效果，且鈉離子濃度越低，影響越大。低鉀血癥未發現有影響。(2)對于急性缺血性腦卒中溶栓患者來說低鈉血癥可影響溶栓后14 d神經功能恢復。低鉀血癥未發現有影響。(3)低鉀血癥和低鈉血癥對溶栓患者出血轉化未發現有影響。

在本實驗中，雖未發現低鉀血癥對腦梗死溶栓患者的預后存在不良影響，但有研究表明，增加食物中的鉀可預防腦血管病發生，且可降低腦卒中的發生率及死亡率。有流行病學調查顯示，鉀的攝入量與血壓呈明顯負相關。

在現階段，尚無法確定低鈉血癥是影響急性腦梗死溶栓患者預后的獨立危險因素，還需更多臨床研究來證實。但本實驗得出低鈉血癥對急性腦梗死患者預后存在不良影響，且與血鈉濃度有關。可以提示我們，應重視對低鈉血癥的糾正，尤其是重度低鈉血癥，從而改善急性腦梗死溶栓患者的預后，提高溶栓治療的安全性及有效性。