加味溫膽湯對痰熱瘀血證冠心病合并焦慮抑郁患者的臨床療效及血hsCRP 的影響

刁雅靜，孫善美，梁 娜，趙 飛，宋魯成，董 靜

（山東第一醫科大學第一附屬醫院中醫科，濟南 250014）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心病）是一種嚴重威脅人類健康的疾病，也是目前導致人類死亡的首要疾病。與此同時，現代社會隨著人們工作生活壓力的增加，焦慮、抑郁的發病率也不斷升高且可伴隨于多種疾病中，如高血壓病、冠心病、糖尿病、腦卒中等[1-4]。研究發現，15%～20%的冠心病患者并發抑郁癥，而并發臨床相關抑郁癥狀的冠心病患者可上升至40%[5-6]。心理障礙尤其是抑郁癥會增加急性冠脈綜合征的發病率和病死率[7]，焦慮抑郁是冠心病發生、發展中的一個獨立危險因素[8]。心臟合并心理的“雙心”疾病互為因果，相互影響，嚴重影響患者自身的生活質量[9]及預后。西醫對本病的治療有一定療效，但其作用機制單一，尤其抗焦慮抑郁藥物不良反應較多，患者依從性差[10]；中醫運用整體觀辨證論治和護理本病，療效較好[11-15]。筆者在臨床上應用自擬加味溫膽湯治療痰熱瘀血證冠心病合并焦慮抑郁患者取得了良好療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2017 年3 月－ 2018 年6 月在山東省千佛山醫院中醫科門診及住院的冠心病合并抑郁焦慮患者70 例，中醫辨證為痰熱瘀血證，按照《中醫科研設計與統計學》[16]采用隨機數字表法隨機將患者分為對照組與治療組各35 例。對照組男17 例，女18例；平均年齡（58.23±11.05）歲；合并高血壓病20例，糖尿病10 例，缺血性腦血管病12 例，高脂血癥15 例。治療組男19 例，女16 例；平均年齡（59.56±10.68）歲；合并高血壓病22 例，糖尿病8 例，缺血性腦血管病15 例，高脂血癥13 例。2 組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。方案獲本院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準 冠心病診斷標準參照1979 年ISFC/WHO 修訂的冠心病診斷標準[17]。其特征是由運動或其他增加心肌需氧量的情況所誘發的短暫胸痛發作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。焦慮抑郁采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評定[18]。中醫辨病辨證標準參考《中醫病證診斷療效標準》[19]胸痹心痛病中痰濁瘀血證標準。

1.3 納入標準 1）符合上述中西醫診斷標準；2）自愿簽署知情同意書且依從性良好者。

1.4 排除標準 1）急性冠脈綜合征患者；2）存在嚴重精神疾患者；3）存在惡性腫瘤或血液系統疾病；4）合并有嚴重的心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全者；5）具有過敏體質或對多種藥物過敏者。

1.5 治療方法 2組患者均給予一般治療（健康宣教、低鹽低脂飲食、避免勞累、適度運動），對照組給予冠心病二級預防治療，包括阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021）100 mg，口服，1 次/d。阿托伐他汀鈣片（輝瑞制藥有限公司，國藥準字H20051408）20 mg，口服，每晚1 次。琥珀酸美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字 H20140780）47.5 mg，口服，1 次/d。單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039）20 mg，口服，2 次/d。黛力新（通用名：氟哌噻噸美利曲辛片，丹麥靈北制藥有限公司，國藥準字：H20130126），每片含氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg，口服，1 片/次，2 次/d（早、午餐后0.5 h）。針對患者合并癥，監測控制血壓、血糖，根據病情及時調整治療方案。治療組在對照組所用藥基礎上加服加味溫膽湯治療，方劑組成為半夏9 g，黃連6 g，丹參10 g，郁金10 g，竹茹6 g，枳實9 g，陳皮10 g，茯苓10 g，甘草6 g，生姜3 片，大棗3 個。所服用中藥均來源于本院中藥房，并由本院煎藥房統一煎藥，1 劑/d，共400 mL，早、晚各溫服200 mL。2 組均治療4 周后評價治療效果。

1.6 觀察指標

1.6.1 高敏C 反應蛋白（hsCRP）水平 在入組后第2 天及治療4 周后空腹抽取靜脈血查高敏C 反應蛋白，采用免疫散射比濁法。

1.6.2 患者生活質量評價 應用西雅圖心絞痛量表共19 項問題評價[20]，包括軀體活動受限程度、心絞痛穩定狀態、心絞痛發作頻率、治療滿意程度、疾病的認識5 個維度。

1.6.3 焦慮抑郁情況以漢密爾頓量表評價 治療前及治療后4 周采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）和漢密爾頓焦慮量表（HAMA）測定，比較2組前后積分變化。

1.6.4 中醫臨床療效評價 心絞痛療效標準參照《中醫病證診斷療效標準》[18]。顯效：心絞痛癥狀基本消失，心電圖及有關實驗室檢查恢復正常。好轉：癥狀減輕，發作次數減少，間歇期延長，實驗室檢查有改善。未愈：主要癥狀及心電圖無改變。

1.7 統計學處理 采用SPSS19.0 統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，2 組比較采用t檢驗方法，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2 組治療前后hsCRP 比較 見表1。

表1 2 組患者血清hsCRP 水平對比（，n=35）mg/L

表1 2 組患者血清hsCRP 水平對比（，n=35）mg/L

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 2 組治療前后心絞痛療效評價比較 與治療前比較，治療后2 組患者各維度分值顯著升高（P＜0.05），且治療組患者各維度分值顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 2 組患者西雅圖心絞痛量表各維度分值比較（，n=35） 分

表2 2 組患者西雅圖心絞痛量表各維度分值比較（，n=35） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后焦慮抑郁評分比較 與治療前比較，治療后2 組患者HAMD 評分及HAMA 評分顯著降低（P＜0.05），且治療組顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 2 組HAMD、HAMA 評分（，n=35） 分

表3 2 組HAMD、HAMA 評分（，n=35） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組患者治療前后心絞痛中醫臨床療效比較 見表4。

表4 2 組患者的中醫臨床療效比較（n=35） 例

3 討論

冠心病屬于中醫“胸痹心痛病”范疇，其病機主要為心脈閉阻。《素問·靈蘭秘典論》提出：“心者，君主之官，神明出焉”。心脈閉阻則心神失養，故可見焦慮、抑郁。故“心藏神”的生理特點是冠心病患者易于并發焦慮抑郁的根本。焦慮抑郁屬于中醫“郁證”范疇，其主要病機為肝失疏泄、脾失健運、心失所養、臟腑陰陽氣血失調。《素問·本病論》云：“人憂愁思慮即傷心”。人悲憂思慮過度則肝失疏泄，氣機郁滯，瘀血內停，閉阻心脈，可見胸痹心痛；脾失健運，痰濁內生，久之化熱，痰熱擾心，心竅閉阻，可見胸痹心痛；心失所養，氣血生化乏源，鼓動無力，氣血運行不暢，日久致瘀，閉阻心脈，可見胸痹心痛。綜上，郁證與胸痹心痛病二者相互影響，互為因果。

精神經常處于緊張狀態，久而久之則會出現急躁易怒、憂思多慮。長期憂思不解，肝氣郁結，久之肝郁化火，上擾心神，故見心悸、焦慮；氣為血之帥，氣滯則瘀血內停，阻滯心脈，亦可見胸痹。氣能行津，氣滯則津液內停而生痰濁，痰濁閉阻心竅，則見胸痹；痰飲擾心，可見焦慮、抑郁。此外，飲食不節，平素過食膏粱厚味，缺乏鍛煉，或嗜煙酒、辛辣刺激性食物，以致脾胃損傷，水液運化失職，聚濕生痰。痰飲阻滯氣機，氣郁久而積熱，痰熱互結，導致膽胃不和，痰火擾心，心神不安，引起失眠、心慌、出汗等焦慮癥狀。痰熱上犯心胸清曠之區，阻遏心陽，胸陽失展，氣機不暢，心脈閉阻，而成胸痹。可見，在“胸痹”合并“郁證”的患者中，氣滯、痰熱、血瘀三者為胸痹與郁證的共同病機。

冠心病與焦慮抑郁互為因果，對于冠心病合并焦慮抑郁患者的治療當以“雙心同治”為治療原則[21]，采用“心身共治”醫學治療模式可體現出以人為本的人性化治療。針對上述病機，應以行氣解郁，化痰活血、寧心安神為治法。溫膽湯出自南宋陳言《三因極一病證方論》，原方為半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓、甘草、生姜、大棗，其功用理氣化痰，清膽和胃。加味溫膽湯由溫膽湯加黃連、丹參、郁金組成。方中半夏燥濕化痰，降逆和中止嘔，消痞散結；黃連長于清中焦濕熱，且能清心瀉火除煩；郁金，辛、苦、寒，入肝、膽、心經，辛散苦泄，解郁開竅。既入血分，又入氣分。入血能行血涼血，入氣可行氣解郁。丹參，苦、微寒，入心、心包、肝經，善能通行血脈，祛瘀止痛，廣泛應用于心脈瘀阻之胸痹心痛。竹茹清熱化痰，止嘔除煩；枳實行氣消痰，陳皮理氣燥濕，醒脾開胃。“善治痰者，不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨之而散矣”。茯苓健脾滲濕，寧心安神；生姜、大棗和脾胃而兼制半夏之毒，且大棗補中益氣，養血安神；甘草甘平，健脾益氣且調和諸藥。全方具有理氣化痰，清膽和胃，活血化瘀，寧心解郁的功效。

炎癥被認為是冠心病合并焦慮抑郁發病機制中最重要的影響因子。研究[22]發現，冠心病合并焦慮抑郁患者血清中MPO、LX-A4、CRP、IL-8 及TNF-α 等炎癥因子水平比未合并焦慮抑郁的冠心病患者明顯升高，且血清炎癥因子水平與焦慮抑郁水平呈正相關，血管內皮功能與焦慮抑郁水平呈負相關。本研究治療組相對對照組治療后血hsCRP 降低更明顯，提示其作用機制可能與加味溫膽湯可顯著減輕人體炎性反應有關。