基于PDCA循環(huán)模式的品管圈活動(dòng)在復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后的應(yīng)用研究

干錦華 邱少平 范秋梅 劉利 王芳 蘭根銀 唐曉琴 文平

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川 瀘州 646000)

流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示，復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病率正逐年上升。復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離作為眼科常見(jiàn)的難治疾病，它是指伴增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變的孔源性視網(wǎng)膜脫離、眼球穿通傷所致的視網(wǎng)膜脫離或者糖尿病視網(wǎng)膜病變合并牽拉性視網(wǎng)膜脫離等，若不能進(jìn)行有效、及時(shí)的治療，有可能造成眼球萎縮乃至視力喪失[3-4]。玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充氣體或硅油手術(shù)是目前治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的主要手術(shù)方法[5]。由于手術(shù)的特殊性，術(shù)后的被動(dòng)體位依從性直接關(guān)系到手術(shù)的成功率[6]。而玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充氣體或硅油的患者術(shù)后3～4周甚至更長(zhǎng)的時(shí)間需采取面部向下的俯臥位或面部向下的坐位和站立位，每天保持12～16 h，持續(xù)1個(gè)月或更長(zhǎng)的時(shí)間，由于長(zhǎng)時(shí)間的不適被動(dòng)體位，導(dǎo)致大部分患者對(duì)體位的依從性差，不能執(zhí)行正確被動(dòng)體位，從而嚴(yán)重影響視網(wǎng)膜的復(fù)位甚至引起多種并發(fā)癥。為了提高復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充氣體或硅油手術(shù)后患者正確體位的依從性，切實(shí)有效保障手術(shù)的成功率，減少術(shù)后并發(fā)癥，我科于2018年1-12月應(yīng)用PDCA品管圈活動(dòng)，以提高復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位依從性，取得良好成效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1-12月收入我院眼科行玻璃體切割聯(lián)合硅油填充術(shù)治療的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者140例。患者均無(wú)重大眼底疾病、無(wú)眼部既往手術(shù)史，且無(wú)嚴(yán)重心、腦血管、肝腎功能損傷等疾病，無(wú)智力障礙、脊柱損傷及精神疾病等。由臨床醫(yī)生采用等距隨機(jī)抽樣法將患者劃分為兩組，觀察組70例，其中男37例、女33例；年齡21～73歲，平均年齡(52.8±3.5)歲；高中及以上學(xué)歷33例，初中文化29例，小學(xué)及以下文化8例。對(duì)照組70例，其中男39例、女31例；年齡25～71歲，平均年齡(53.4±2.7)歲；高中及以上學(xué)歷28例，初中文化31例，小學(xué)及以下文化11例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 按照內(nèi)眼手術(shù)后常規(guī)護(hù)理，如用藥指導(dǎo)、病情觀察，遵醫(yī)囑完成各種治療及護(hù)理。術(shù)前由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行手術(shù)宣教，包括手術(shù)注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、過(guò)程與目的；加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，指導(dǎo)并示范正確的床上俯臥位、床旁頭低位、床上坐位、站立或行走頭低位等幾種體位交替進(jìn)行的體位姿勢(shì)。

1.2.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開(kāi)展基于PDCA循環(huán)模式的品管圈護(hù)理活動(dòng)。

1.2.2.1計(jì)劃階段(P，Plan) 成立品管圈小組，本次品管圈活動(dòng)采用隨機(jī)報(bào)名自愿參與的形式，共有8名成員。其中，主管護(hù)師2名，護(hù)師6名，年齡26～43歲，平均年齡(31±2.69)歲。推舉領(lǐng)導(dǎo)管理能力、專(zhuān)業(yè)能力強(qiáng)的1位護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，負(fù)責(zé)品管圈活動(dòng)的計(jì)劃與分工實(shí)施安排；護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員，負(fù)責(zé)督導(dǎo)活動(dòng)開(kāi)展，必要時(shí)給予指導(dǎo)；指定1位護(hù)師擔(dān)任小組秘書(shū)，負(fù)責(zé)會(huì)議記錄以及組員間的討論、心得體會(huì)及總結(jié)內(nèi)容。圈名為“EYE心圈”，諧音“愛(ài)心圈”，寓意全心全意愛(ài)護(hù)患者眼睛，盡心盡力守護(hù)患者心靈之窗。圈員均經(jīng)過(guò)醫(yī)院品管圈專(zhuān)業(yè)組統(tǒng)一培訓(xùn)并通過(guò)理論與實(shí)踐運(yùn)用考核。由圈內(nèi)成員收集2017年6-12月眼科臨床工作中發(fā)現(xiàn)的護(hù)理問(wèn)題，結(jié)合我院優(yōu)質(zhì)護(hù)理理念，同時(shí)依據(jù)上級(jí)政策、重要性、迫切性、圈能力進(jìn)行討論，最終確定以“提高復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位的依從性”為此次活動(dòng)的目標(biāo)；與此同時(shí)，圈內(nèi)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，集思廣益，分析影響氣體或硅油填充術(shù)后體位依從性差的原因。發(fā)現(xiàn)主要原因?yàn)椋?1)術(shù)后要求長(zhǎng)時(shí)間俯臥位，導(dǎo)致患者生理不耐受，執(zhí)行時(shí)間不足。(2)術(shù)后體位輔助工具舒適度差，產(chǎn)生焦慮煩躁心理，不按要求執(zhí)行臥位。(3)護(hù)士在落實(shí)體位護(hù)理的執(zhí)行與監(jiān)督方面責(zé)任心不強(qiáng)，患者執(zhí)行不規(guī)范。(4)宣教方式顯得枯燥乏味，難以理解，患者執(zhí)行效果差。(5)患者夜間入睡后未執(zhí)行。設(shè)定復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位依從率目標(biāo)值，根據(jù)目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-(現(xiàn)狀值×改善重點(diǎn)×圈能力)，圈內(nèi)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴最終確立：加強(qiáng)知識(shí)技能培訓(xùn)，提升圈能力，培養(yǎng)圈員綜合素質(zhì)；臨床工作的支持與關(guān)懷；增加輔助工具的制作與應(yīng)用；加強(qiáng)創(chuàng)新宣傳形式與網(wǎng)絡(luò)宣傳力度等計(jì)劃；運(yùn)用責(zé)任制整體護(hù)理，通過(guò)護(hù)士“8 h在崗，24 h負(fù)責(zé)制”，實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)督導(dǎo)。

1.2.2.2執(zhí)行階段(D，Do) (1)術(shù)后體位指導(dǎo)：術(shù)前1 d集中手術(shù)患者及家屬，開(kāi)展手術(shù)健康講座，采用動(dòng)態(tài)視頻的方式進(jìn)行手術(shù)過(guò)程介紹、術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)特殊體位展示，并由責(zé)任護(hù)士對(duì)手術(shù)患者進(jìn)行體位指導(dǎo)與示范，直至患者熟練掌握，能靈活運(yùn)用包括床上俯臥位、床旁頭低位、床上坐位、站立或行走頭低位等5種體位交替進(jìn)行的體位姿勢(shì)，確保體位正確及持續(xù)。(2)提供舒適環(huán)境：病房?jī)?nèi)播放舒緩的背景輕音樂(lè)，為患者提供安靜舒適病房，采用小病房集中管理，將2～4例同類(lèi)手術(shù)患者安排在同一病房，病房?jī)?nèi)設(shè)有術(shù)后體位標(biāo)準(zhǔn)示范宣教內(nèi)容(便于病友間交流心得，互相監(jiān)督，保持正確體位)；指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行頸肩背部按摩，緩解肌肉酸痛。(3)正確使用輔具：根據(jù)術(shù)后患者實(shí)際情況運(yùn)用專(zhuān)業(yè)透氣性硅膠曲面眼科頭墊、改良型U型頸圈、胸前墊軟枕等適合患者自身體位的輔助工具，并由責(zé)任護(hù)士講解、示范工具的正確使用，建立護(hù)患信任關(guān)系，責(zé)任護(hù)士在護(hù)理過(guò)程中積極引導(dǎo)患者，加強(qiáng)溝通與關(guān)心，使患者擺脫焦慮，重塑希望。(4)提高圈員整體職業(yè)素質(zhì)：定期由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行理論與操作培訓(xùn)，以提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)意識(shí)，強(qiáng)化服務(wù)理念；科室護(hù)理質(zhì)控小組不定期進(jìn)行督促檢查，確保患者術(shù)后體位正確、規(guī)范。(5)形式多樣的教室：采用視頻或PPT理論展示、專(zhuān)人體位示范、定期開(kāi)展病友交流會(huì)，同時(shí)建立微信公眾號(hào)，及時(shí)推送及分享疾病相關(guān)知識(shí)，以及正確的術(shù)后體位規(guī)范，以探索更為舒適的術(shù)后體位方法，積極鼓勵(lì)出院患者術(shù)后定期門(mén)診復(fù)查，提高患者術(shù)后體位執(zhí)行力。(6)合理排班：采用三班責(zé)任制護(hù)理排班，每2 h巡視病房1次，指導(dǎo)協(xié)助患者更換體位以及糾正不良體位。確保24 h動(dòng)態(tài)監(jiān)督與管理患者術(shù)后體位執(zhí)行情況，以便于白班、夜班及時(shí)督查體位，確保持續(xù)有效執(zhí)行；每天總結(jié)患者術(shù)后體位執(zhí)行時(shí)間，做好各班次交接工作。

1.2.2.3檢查階段(C，Check) 每月組織開(kāi)展一次圈小組例會(huì)，同時(shí)護(hù)士長(zhǎng)參與督導(dǎo)，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量管理評(píng)估，了解品管圈活動(dòng)效果及患者體位依從性變化，展開(kāi)新的討論及交流，分析現(xiàn)存的術(shù)后體位執(zhí)行影響因素，再次擬定體位護(hù)理計(jì)劃，持續(xù)提高術(shù)后體位依從性。同時(shí)，每周隨機(jī)抽查術(shù)后患者體位護(hù)理情況及其執(zhí)行情況，保證活動(dòng)的有效實(shí)施。

1.2.2.4處理階段(A，Action) 圈員在每月例會(huì)上根據(jù)現(xiàn)階段的實(shí)施結(jié)果，逐一進(jìn)行交流和討論本月所發(fā)現(xiàn)的新問(wèn)題或是圈活動(dòng)中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，繼續(xù)運(yùn)用頭腦風(fēng)暴方式，集思廣益，鞏固其中的缺陷部分，擬定下月計(jì)劃，展開(kāi)又一輪的PDCA循環(huán)護(hù)理模式，以確保體位依從性的持續(xù)改進(jìn)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1術(shù)后體位依從性 責(zé)任護(hù)士每日于床旁對(duì)患者術(shù)后體位依從情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，采用測(cè)量法(即測(cè)量面部與地面角度)聯(lián)合詢(xún)問(wèn)、調(diào)查的方法，了解患者術(shù)后體位準(zhǔn)確性、堅(jiān)持時(shí)間、舒適程度，并做好相關(guān)記錄。觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者的體位依從性情況。患者術(shù)后依從情況分為完全依從(體位正確且時(shí)間達(dá)標(biāo))、部分依從(執(zhí)行不規(guī)范、執(zhí)行時(shí)間不足、入睡后忘記執(zhí)行)、不依從三個(gè)方面。俯臥位執(zhí)行率 =(完全依從)/(總例次)×100% 。

1.3.2術(shù)后并發(fā)癥 檢測(cè)并觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥(短暫高眼壓、角膜水腫、白內(nèi)障、晶狀體混濁等)的發(fā)生情況。

1.3.3生活質(zhì)量評(píng)估 采用美國(guó)醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開(kāi)發(fā)的健康狀況調(diào)查問(wèn)卷(SF-36)[7]中自理能力、睡眠質(zhì)量、軀體疼痛、精神健康、社會(huì)功能、總體健康感等6個(gè)維度評(píng)價(jià)患者住院術(shù)后生活質(zhì)量，各維度滿(mǎn)分100分，得分越高，患者生活質(zhì)量越高。其中軀體疼痛維度為反向積分，分值越高，疼痛程度越大。

1.3.4舒適度調(diào)查 術(shù)后3 d，采用科室自行設(shè)計(jì)的患者舒適度問(wèn)卷調(diào)查表，問(wèn)卷內(nèi)容主要是關(guān)于限制性體位后可能發(fā)生的反應(yīng)，如肩背部酸脹痛、惡心、嘔吐、胸悶、顏面部浮腫、術(shù)眼疼痛及暈厥等。舒適程度分為舒適、較舒適、不舒適、極不舒適4個(gè)等級(jí)，根據(jù)患者最直觀的感受填寫(xiě)，發(fā)放問(wèn)卷140份，回收問(wèn)卷140份，問(wèn)卷有效率為100%。

1.3.5滿(mǎn)意度調(diào)查 患者出院前進(jìn)行自愿性的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)放問(wèn)卷140份，回收問(wèn)卷140份，問(wèn)卷有效率為100%。

1.3.6無(wú)形成果 品管圈活動(dòng)后，由圈員組織討論制作評(píng)分表，從“品管圈手法、團(tuán)隊(duì)凝聚力、發(fā)現(xiàn)并解決問(wèn)題、溝通協(xié)調(diào)、責(zé)任性、積極性、合作能力、自信心”這 8個(gè)方面進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，各項(xiàng)分?jǐn)?shù)1～5分，記錄結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后體位依從性比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后體位依從性比較 例次(%)

注：Z=12.175，P<0.001。

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 例

注：χ2=16.06,P<0.001。

2.3兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較 分

2.4兩組患者術(shù)后舒適度比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后舒適度比較 例(%)

注：Z=4.530,P<0.001。

2.5兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組患者對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量滿(mǎn)意度比較 例(%)

注：Z=2.777，P<0.005。

2.6品管圈改善前后無(wú)形成果比較 見(jiàn)圖1。

圖1 品管圈改善前后無(wú)形成果比較

3 討論

3.1基于PDCA循環(huán)模式的品管圈活動(dòng)使護(hù)理工作更持續(xù) 復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離是眼科常見(jiàn)的致盲性疾病，同時(shí)也是眼科嚴(yán)重疾病，嚴(yán)重影響患者的視力健康及生活質(zhì)量，玻璃體切割聯(lián)合眼內(nèi)填充氣體或硅油是臨床治療復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的主要方式，治療效果確切，安全可靠，而術(shù)后持續(xù)保持面向下特殊體位是決定視網(wǎng)膜復(fù)位率的主要方式[8-9]。為進(jìn)一步確保視網(wǎng)膜的復(fù)位效果，患者在手術(shù)后需要持續(xù)保持面朝下體位，每日保持12～16 h，堅(jiān)持1～3個(gè)月甚至更長(zhǎng)時(shí)間[10]。而長(zhǎng)時(shí)間的面向朝下被迫體位，從生理角度來(lái)說(shuō)患者難以堅(jiān)持，并且會(huì)給患者帶來(lái)極大的不適與痛苦，從而影響患者體位的依從性；患者體位的依從性好與否直接關(guān)系到手術(shù)的成敗，依從性差會(huì)影響患者術(shù)后視網(wǎng)膜的復(fù)位以及預(yù)后。因此，提高患者術(shù)后體位的依從性，既是臨床研究的重點(diǎn)，對(duì)提高患者術(shù)后生活質(zhì)量也具有重大意義。本研究將基于PDCA循環(huán)模式的品管圈護(hù)理活動(dòng)應(yīng)用于復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后患者，通過(guò)成立品管圈,使護(hù)理服務(wù)對(duì)象相對(duì)固定,日常護(hù)理過(guò)程中,更能持續(xù)、高效、安全地開(kāi)展工作,有效避免了常規(guī)護(hù)理工作效率低、護(hù)理過(guò)程不連續(xù)、存在間隔等不足。此外，結(jié)合PDCA循環(huán)模式, 可及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理工作中的不足之處, 并立即給予改進(jìn)、完善, 使護(hù)理工作更為流暢、連續(xù)。

3.2基于PDCA循環(huán)模式的品管圈活動(dòng)可提高患者體位依從性，降低術(shù)后并發(fā)癥，提升患者舒適度、滿(mǎn)意度及生活質(zhì)量 本研究中，觀察組患者在保持面朝下特殊體位的依從性執(zhí)行率高于對(duì)照組(P<0.001)，提示基于PDCA循環(huán)模式下的品管圈活動(dòng)在提高患者術(shù)后體位依從性上具有強(qiáng)化作用，通過(guò)科學(xué)的體位交換、提供舒適的護(hù)理生活環(huán)境、人性化的生理功能體位輔助工具、連續(xù)不間斷的科學(xué)創(chuàng)新排班，有效提高了體位執(zhí)行的規(guī)范，減少患者因入睡后忘記執(zhí)行的現(xiàn)象，尤其是患者術(shù)后的執(zhí)行時(shí)間得到顯著加強(qiáng)。患者術(shù)后的生活質(zhì)量往往會(huì)因長(zhǎng)時(shí)間的被動(dòng)體位而受影響，尤其是軀體疼痛、心理、睡眠等方面，基于PDCA的品管圈護(hù)理活動(dòng)，通過(guò)生理、心理、環(huán)境的有效干預(yù)，為患者提供持續(xù)性的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，使患者達(dá)到一個(gè)舒適護(hù)理的狀態(tài)，提升了術(shù)后舒適感。既降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，也提高了患者住院期間的生活質(zhì)量及滿(mǎn)意度。

綜上所述，采用基于PDCA循環(huán)模式的品管圈活動(dòng)，能有效提高復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離患者術(shù)后體位依從性，同時(shí)減少患者的并發(fā)癥，保障了手術(shù)效果，提高了患者的生活質(zhì)量與舒適度，以及對(duì)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的滿(mǎn)意度。在不斷實(shí)施的過(guò)程中，既持續(xù)性地提升了護(hù)理團(tuán)隊(duì)的綜合實(shí)力，更為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后體位護(hù)理提供了數(shù)據(jù)支持。