多學科團隊協作模式下的成批燒傷合并吸入性損傷患者氣道管理實踐

陳華清 沈鳴雁 徐婷 徐劍鋒

(浙江大學醫學院附屬第二醫院燒傷科，浙江 杭州 310009)

近年來，礦井爆炸、瓦斯爆炸、娛樂場所失火爆炸等意外事故造成的群體燒傷明顯增多，該類事件往往發生突然、時間緊急、患者數量多、社會影響大[1]。成批燒傷是指一次事故中傷員人數大于或等于3人，多具有傷情復雜、搶救難度大、護理任務繁重的特點[2]。吸入性損傷是指傷員吸入大量的煙霧、熱蒸氣或帶有刺激性化學毒氣而致的呼吸道燒傷[3]。研究[4]顯示，燒傷伴中、重度吸入性損傷患者的病死率高達90%。我院燒傷科是省級燒傷救治指導中心，近5年承擔了多起成批燒傷患者的救治任務，本著“最優化治療，精細化照護”原則，我們牽頭組建多學科專業化氣道管理團隊，在指南和循證的基礎上，對患者實施了精細化氣道管理策略，取得良好效果。現報告如下。

1 臨床資料

選取我院2014年7月-2019年3月收治的燒傷且伴有吸入性損傷患者40例。其中“杭州公交縱火”事件中19名，共7起同時3人以上燒傷且伴吸入性損傷患者。40例患者中男性29例、女性11例，年齡24～63歲。其中，氣管切開21例(52.50%)，機械通氣11例(27.50%)。40例患者皮膚燒傷與吸入性損傷情況，見表1。

表1 40例患者皮膚燒傷與吸入性損傷情況

2 多學科專業化氣道管理方案

2.1多學科團隊組成及工作職責 團隊成員包括燒傷科、內鏡科、耳鼻咽喉科、營養科醫生，以及燒傷科護士、呼吸治療專科護士、院感科護士。 (1)醫療組織架構：燒傷科主任負責整體救治方案的審核，燒傷科主治醫生具有ICU照護資質，根據患者病情，邀請內鏡科、耳鼻咽喉科、營養科醫生會診。(2)護理組織架構：護士長協調多學科間溝通、督查氣道護理方案實施的有效性；呼吸治療專科護士每日2次床邊查房，負責氣道護理方案的制訂及結局分析，指導責任護士工作；院感科護士每日床旁監測呼吸機相關性肺炎防范、醫務人員手衛生，每周進行環境、物表、分泌物采樣；責任護士具有ICU照護資質，認真落實各項氣道護理措施。患者住院期間，護士長和呼吸治療專科護士以臨床照護專家的角色參加多學科病情討論會。會議流程：主治醫生、責任護士匯報患者病情、現有診療和護理方案；多學科聯合查房，并根據病例匯報和查房結果進行分析討論。護理專家從專業角度對患者氣道管理提出合理見解，取得其他成員的配合，明確下一步治療和護理方案。討論會后制訂或修改患者的護理計劃，責任護士每班查閱并執行。

2.2落實氣道護理方案

2.2.1保持人工氣道的充分濕化 吸入性損傷患者氣道內常布滿煙灰，隨著人工氣道建立，懸浮床或輻射床的應用，燒傷科病房室溫的特殊性(控制在28～30 ℃)，勢必增加患者體內水分蒸發，減弱氣道本身溫、濕化的能力。因此，對氣道內溫、濕化管理提出更高的要求。根據美國國家標準研究所[5]建議，對機械通氣患者呼吸機所用的濕化器要達到30 mg/L的濕度。未行機械通氣的氣管切開患者，采用持續文丘里大容量噴射濕化給氧治療，吸入氣體水分子達到44 mg/L、相對濕度100%[6]。責任護士每次吸痰時，評估痰液顏色、量、黏稠度，一旦出現III度黏痰，及時聯系醫生和呼吸專科護士，改善氣道濕化方案，并做好護理記錄。

2.2.2多種技術促進痰液排出 中、重度吸入性損傷患者因為氣管壁黏膜的損壞以及纖毛功能的喪失，導致氣道內痰液及痰痂難以順利排出，加上大面積燒傷患者胸壁焦痂導致胸壁增厚變硬，單一叩背很難達到良好的治療效果[7]。護士每日3次對患者進行高頻震蕩治療，并配合霧化吸入治療輔助排痰。振動排痰機根據物理定向叩擊原理設計而成，能同時提供兩種力，垂直于身體表面的垂直力能松弛支氣管黏膜表面的黏液及代謝物，平行于身體表面的水平力能幫助支氣管內已脫落的黏液按照叩擊方向排出體外。對于咳嗽反射偏弱或不能有效咳嗽的患者，由呼吸治療專科護士每日2次行輔助咳痰技術。輔助咳痰機通過機械吸氣和呼氣的方法模擬人的有效咳嗽，在呼吸周期內將正氣壓灌輸至呼吸道，使肺部擴張，松動呼吸道內的分泌物，隨即切換至負氣壓，產生源自肺部的輸出氣流和界于口腔與肺泡的高呼氣壓力階差，推動分泌物向大氣道移動，幫助患者有效清理呼吸道分泌物[8]。操作時將輔助咳痰機設置成自動工作模式，吸氣壓力30～40 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)、呼氣壓力35～5 cm H2O，按“吸氣3 s、呼氣2 s、停頓1 s”序列操作，4～6次為一個周期，每個周期做完后休息20～30 s再重復。

2.2.3及時吸凈氣道分泌物 吸入性損傷患者呼吸道黏膜水腫明顯，滲出物增多，吸痰是氣管切開后的重要護理措施。責任護士采取個體化吸痰方式，對清醒患者進行淺層吸痰，淺層吸痰能較好地清除呼吸道分泌物，刺激性咳嗽發生率低于深層吸痰，引起的心率和血氧飽和度波動小，但吸痰管插入深度不能超過氣道套管的終末端。對于咳嗽反射消失、減弱或昏迷患者實施深部吸痰，將吸痰導管插入氣管直至遇到阻力，再上提1～2 cm，充分吸凈痰液。對于重度吸入性損傷患者，由內鏡室醫生進行纖維支氣管鏡氣道灌洗，直接觀察患者咽喉部、聲帶、氣管、支氣管的損傷程度，明確損傷部位和進展，直接夾取脫落的痰栓、煙痂、脫落壞死黏膜等不易吸出的物體，保持氣道通暢。

2.2.4分階段進行氣切套管系帶和氣囊管理 燒傷后6～12 h面頸部水腫逐漸達到高峰，48 h后水腫開始回吸收，4～5 d后水腫開始消退[9]。對此，護士及時調整系帶松緊度,以一指為宜。機械通氣患者的氣囊注氣采用最小容量閉合技術。將聽診器置于患者的氣管處，向氣囊注氣至聽不到漏氣聲為止，抽出0.5 mL氣體，再以0.1 mL/次注氣，直到吸氣時聽不到漏氣聲。每4 h用氣囊測壓表進行氣囊壓力監測，維持氣囊壓力在25～30 cmH2O。患者停機械通氣后，由主管醫生和呼吸專科護士共同評估，對能夠主動有效咳嗽、誤吸風險低的患者予氣囊完全放氣，以減少氣囊對氣管壁的壓力性損傷。

2.2.5翻身床使用期間的風險管理 翻身床是燒傷科重要的治療床具之一，用于防止創面長時間受壓，利于觀察創面及清創換藥，保證植皮術后皮片的存活。但使用過程中存在氣道安全隱患，如患者俯臥位通氣會加重氣道水腫，一旦發生脫管處置難度大[10]。翻身前，責任護士檢查氣管系帶松緊度，吸凈痰液，做好患者宣教，教會患者非語言溝通方法。翻身時，責任組長站在患者頭端，專門保護氣道。俯臥位期間，護士在床旁密切關注患者血氧飽和度、心率、血壓變化，使用鏡子觀察患者面部表情和氣切管道。頭面部燒傷合并吸入性損傷的患者，嚴格控制第1次俯臥時間≤30 min，以免喉頭水腫引起窒息。

2.2.6嚴格落實院內感染防范措施 在嚴重燒傷合并吸入性損傷導致的應激狀態下，患者呼吸道抵抗力嚴重降低，肺部感染的機率大大增加[11]。院感護士積極介入，實地督查防范措施的執行情況，指導改進。(1)環境和陪護管理：燒傷科病房配備移動式醫用空氣負離子消毒機，實施無陪護制度，家屬每日探視時間為30 min，穿戴一次性隔離衣、帽子、口罩、鞋套，注意手衛生。 (2)聲門下吸引：氣囊上滯留物的誤吸是呼吸機相關性肺炎發生的重要原因，清除聲門下滯留物可顯著減少呼吸機相關性肺炎的發生[12]，護士每4 h進行聲門下吸引，負壓設置為-100～-150 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)。(2)及時評估：主管醫生、呼吸治療專科護士每日共同評估患者呼吸功能，盡早停機械通氣，呼吸機管道每7 d更換，一旦發生管路破損或污染立即更換。(4)口腔護理：責任護士每日3次采用口腔沖洗聯合擦洗的方法進行口腔護理，漱口液選擇為0.12%氯己定溶液。(5)遵醫囑及時留取患者痰標本：檢測結果陽性者立即進行床旁接觸隔離，根據菌種使用調整抗生素；連續3次痰標本檢測陰性時方可解除隔離。

3 結果

本組患者入院24 h后床旁呼吸力學指標監測與治療前比較，氣道阻力明顯下降、呼吸系統靜態順應性明顯增加。入院后7 d，11例呼吸機輔助呼吸者中有8例患者成功脫機。本組患者氣道情況恢復較好，未出現氣道梗阻、窒息、嚴重肺部感染等并發癥，無1例死亡。1例患者翻身床俯臥位后出現氣切套管移位、呼吸困難，護士即刻發現，積極協助醫生處理，保障了患者安全。

4 體會

燒傷患者伴吸入性損傷時，呼吸道黏膜損傷較重。由于局部充血、水腫、分泌物堵塞及支氣管痙攣等因素，使通氣受阻；中、重度吸入性損傷者早期P(O)2明顯下降，機體缺氧，易發生急性喉梗阻，盡早行氣管切開是解除氣道梗阻的關鍵措施[13-14]。吸入性損傷患者氣道修復需要2～3周，因氣道黏膜分泌物多、氣道暴露等增加感染機會[15]。期間如照護不當，易造成支氣管痙攣、小氣道堵塞及肺水腫而迅速出現低氧血癥及ARDS。因此，高效氣道管理方案的制訂對患者預后尤為重要。

多學科團隊是通過各學科專業人員的相互協作，為患者提供專業、規范及系統照護，已在多起成批燒傷救治中取得良好效果[9,16-17]。總結本研究多學科團隊協作模式下的40例照護經驗，專業化救治理念和先進的技術是成功的保障。如精細化管理病房溫濕度，氣切口選用具有溫度、濕度可調控的文丘里面罩吸氧，有助于避免干燥空氣對氣道的刺激損傷，為氣道黏膜的修復提供了濕潤和相對潔凈的環境。振動排痰機的叩擊作用可刺激神經末梢，加強纖毛運動，排出痰液，還能促進局部血液循環，加速淋巴回流，消除水腫，減少分泌物和肺通氣阻力。輔助咳痰機通過模擬人的有效咳嗽，幫助患者有效清理呼吸道分泌物。結合纖支鏡的治療，對保持氣道通暢、避免肺部感染發揮重要作用。此外，個體化吸痰深度的選擇、分階段進行氣切套管的氣囊和系帶管理、落實翻身床使用期間的風險預防，均有助于改善成批燒傷合并吸入性損傷患者氣道管理的效率和精細化水平，推動成批燒傷救治水平。