死亡凸顯效應對臨終關懷態度及死亡焦慮的影響*

郭其花 張會君

死亡是無法規避的自然定律。面對死亡，人具有與動物相似的求生機制和求生欲望。不同的是人屬于高級動物，知曉生命的有限性和必死性，因此人在面對死亡時，更易產生焦慮情緒。死亡凸顯(mortality salience)指可以激發死亡意識的動作，如死亡視頻、死亡相關問題及死亡焦慮量表等。護生作為未來臨床一線工作者，特殊的工作性質決定了其死亡凸顯狀態的常態性，因此研究死亡凸顯狀態下的護生臨終關懷態度及死亡焦慮水平的變化更具有實際意義。臨終關懷(hospice care)是為處于生命終末期的患者及家屬提供姑息性、支持性的全面照顧(包括生理、心理、社會關系等)，其目的不是治愈，而是通過緩和性手段提高其生活質量。護士的臨終關懷教育及臨終關懷態度直接影響其工作質量[1]。護生是成為護士的必經之路，護生的臨終關懷態度及臨終關懷教育更是尤為重要。根據恐懼管理理論(terror management theory，TMT)，本研究設立3個試驗假設：假設(1)死亡凸顯可以改變護生的臨終關懷態度和死亡焦慮水平；假設(2)喪失親密關系可以產生類死亡凸顯反應，也會改變護生的臨終關懷態度和死亡焦慮水平；假設(3)死亡凸顯、喪失親密關系可以激發護生的臨終關懷態度，使護生的態度向更加積極的方向發展，同時可以降低護生的死亡焦慮。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究對象為遼寧省某醫科大學護理學專業學生，在試驗實施前均已取得研究對象的同意。研究對象按整群隨機分成3組，死亡凸顯組117人，喪失親密關系組108人，對照組123人，所有護生在此之前均未接受過類似的試驗研究。

1.2 試驗方法

1.2.1 試驗資料

(1)死亡凸顯材料。本研究的死亡凸顯材料為TMT中誘發死亡凸顯的經典方法(視頻+問題)。一段關于死亡的視頻+2個關于死亡的問題。

(2)喪失親密關系材料。有研究證明死亡并非引發死亡凸顯效應的唯一因素，喪失親密關系、自尊受到威脅和遭受排斥等均可能引起類死亡凸顯效應[2]，因此本研究將用喪失親密關系與死亡凸顯組做對比。試驗材料是：先讓護生談論自己的喪親經歷并表達內心情感，試圖激發護生的死亡意識，然后讓護生回答2個關于死亡的問題。

1.2.2 試驗流程

在試驗開始前先對死亡凸顯組、喪失親密關系組、對照組的護生的臨終關懷態度和死亡焦慮進行比較。本研究采用3種處理方式：死亡凸顯、喪失親密關系、對照。具體試驗流程見圖1。

圖1 試驗操作流程

1.2.3 研究工具

(1)自制一般資料問卷。包括性別、年齡、生源地、是否是獨生子女、宗教信仰等。

(2)中文版FATCOD-B量表(Frommelt Attitudes Toward Care of the Dying Scale Form B,FATCOD-B)。FATCOD-B量表最早由Frommelt于1989年研發，分A表(用于護士)和B表(醫務工作者和醫學生)[3]。本研究采用由王麗萍[4]漢化的中文版FATCOD-B量表，該量表共6個維度，29個條目，量表結構效度較好，總量表的Cronbach's α系數是0.796，重測信度是0.959，內容效度是0.920。量表按Likert 5分法計分，總分為：29分～145分，得分越高，態度越積極。

(3)中文版死亡焦慮量表(Templer's Death Anxiety Scale,T-DAS)。T-DAS量表由美國的Templer[5]于1967年研制，是目前測評死亡焦慮程度最常用的量表之一。中文版T-DAS量表由楊紅[6]漢化，該量表共4個維度，15個條目，量表結構效度較好，總量表的Cronbach's α系數是0.71，重測信度是0.83。量表采用Likert 5分法計分，是按T-DAS后行版本[7]標準轉化的，總分0分～75分，得分越高，提示死亡焦慮程度越高，得分大于等于35分評定為高死亡焦慮[8]。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 不同處理方式護生的基線數據分析

3組處理方式研究對象基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，性別、年齡、生源地、是否為獨生子女、宗教信仰、臨終關懷態度得分和死亡焦慮得分的P值分別為：0.646、0.373、0.465、0.331、0.969、0.765和0.131。

2.2 不同處理方法護生臨終關懷態度比較

3組數據正態性檢驗結果：死亡凸顯組和對照組數據服從正態分布(P值分別為0.200和0.200)，喪失親密關系組數據不服從正態分布(P=0.000)，因此3組數據間的比較采用秩和檢驗。結果顯示：3組不同處理方式護生間的臨終關懷態度差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。進一步分析不同處理方式對護生的臨終關懷態度的影響，采用非參數檢驗進行兩兩比較，見表2。死亡凸顯組、喪失親密關系與對照組差異有統計學意義(P值分別為0.001和0.011)，死亡凸顯組與喪失親密關系組差異無統計學意義(P=0.224)。

表1不同處理方法護生臨終關懷態度差異性比較

分組臨終關懷態度得分(x±s)卡方值P值死亡凸顯組(n=117)97.97±7.78喪失親密關系組(n=108)97.39±6.9916.2080.000對照組(n=123)94.35±5.65

表2不同處理方法護生臨終關懷態度兩兩比較

分組其他組Z值P值死亡凸顯組喪失親密關系組1.0250.224對照組1.8980.001喪失親密關系組對照組1.6170.011

2.3 不同處理方法護生的死亡焦慮比較

3組數據正態性檢驗結果：死亡凸顯組、喪失親密關系組和對照組數據均不服從正態分布(P分別為0.000、0.002和0.000)，因此3組數據間的比較采用秩和檢驗。結果顯示：3組不同處理方式護生間的死亡焦慮水平差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。進一步分析不同處理方式對護生死亡焦慮影響，采用非參數檢驗進行兩兩比較，見表4。死亡凸顯組、喪失親密關系與對照組差異有統計學意義(P值分別為0.000、0.007)，死亡凸顯組與喪失親密關系組差異無統計學意義(P=0.101)。

表3不同處理方法護生死亡焦慮差異性比較

分組死亡焦慮得分(x ±s)卡方P值死亡凸顯組(n=117)38.74±5.01喪失親密關系組(n=108)40.01±6.3833.4910.000對照組(n=123)42.88±4.61

表4不同處理方法護生死亡焦慮兩兩比較

分組其他組Z值P值死亡凸顯組喪失親密關系組1.2220.101對照組2.5760.000喪失親密關系組對照組1.6800.007

3 討論

3.1 不同處理方式護生的基線數據分析

3組處理方式研究對象的基線資料差異無統計學意義(P>0.05)。說明3組研究對象基線資料一致，研究對象的一般資料對研究結果沒有影響，可能是由整群抽樣法導致的。本研究納入的護生：屬于同一年齡段，年齡主要集中在21歲～23歲；同一時代背景影響，社會價值觀相似；均為同一護理院校護理學專業學生，接受相同的醫學知識教育。

3.2 死亡凸顯效應對護生臨終關懷態度的影響

本研究發現：死亡凸顯組和對照組護生的臨終關懷態度有差別，且前者得分大于后者得分，說明護生的臨終關懷態度在特殊情景下可以被強化，死亡凸顯可以促使護生的臨終關懷態度向更加積極的方向發展，驗證了假設(1)和假設(3)。死亡凸顯操縱后：護生的臨終關懷態度更積極，服務意識更強，助人精神更飽滿；護生的世界觀、親社會行為被強化；這與Hirschberger等[9]、Zaleskiewicz等[10]、劉翀等[11]、段錦云等[12]研究結果一致。這可能與死亡操作后，護生的死亡意識被激活，為了消除潛在的死亡焦慮，啟動心理防御機制有關。有研究表明一定條件下，人經過死亡的提醒，就會尋求廣義社會歸屬[13]與更大的民族主義團體達成共識[14]。臨終關懷是價值觀、倫理道德等的集中體現，是社會文明的標志，是社會發展的產物，是一項符合人類利益的偉大事業。護生的臨終關懷態度行為是實現自我價值的有效途徑，可以超越身體和死亡，實現某種意義上的恒久，進而消除死亡焦慮。所以護生在死亡操作后，臨終關懷態度更加積極。這與厄內斯特·貝克爾的“直面恐懼，向死而生”觀點一致。

3.3 死亡凸顯效應對護生死亡焦慮水平的影響

本研究發現：死亡凸顯組和對照組護生的死亡焦慮水平有差別，且前者得分小于后者得分，說明護生的死亡焦慮水平在特殊情景下可以被弱化，死亡凸顯可以降低護生的死亡焦慮水平，驗證了假設(1)和假設(3)。這可能與死亡凸顯狀態下的護生更加關注的是如何強化自我世界觀、實現某種意義上的恒久，而非死亡焦慮本身有關。20世紀80年代，TMT被提出，認為當人面對死亡問題時，會感同身受，死亡焦慮最先在意識層面形成，之后進入無意識層面。為應對死亡焦慮，建立世界觀、自尊、親密關系三種防御機制，且這三種防御機制已被大量的實驗證實[15]。世界觀是個體對世界總體及自身的基本看法與基本觀點，個體借助世界觀授予生命及生活的意義。當個體的心理防御如自我價值、世界觀等可以消除死亡焦慮時，那么一旦個體的死亡意識被激活，個體就會更加堅定自身的世界觀，以此消除死亡焦慮[16]。死亡凸顯可以激發護生對死亡的重新認識、對死亡本質和生命意義的思考，護生的世界觀得到進一步優化，強化對生老病死是自然界客觀規律的認識，人類在規律下生存，必須適應規律，正確、樂觀、積極地應對規律，良好的心態可以提高生命質量。相對而言，死亡本身并不可怕，可怕的是我們如何在有限的生命長度里拓展生命的寬度，發揮生命的最大價值。

3.4 喪失親密關系對護生臨終關懷態度、死亡焦慮的影響

本研究發現：喪失親密關系對護生臨終關懷態度及死亡焦慮水平的影響與死亡凸顯相似，且死亡凸顯組、喪失親密關系組護生的臨終關懷態度、死亡焦慮水平相比差異均不顯著；說明：第一，喪失親密關系可以產生類死亡凸顯效應，驗證了假設(2)。這可能與死亡凸顯、喪失親密關系的不確定感有關。Dechesne等[17]認為，死亡凸顯對人的影響可以概括為兩個方面：首先，幫助人形成生命有限性的意識；其次，幫助人形成死亡不確定性的意識。喪失親密關系同樣可以帶來不確定感；每個人都希望和家人相伴永遠，“子欲養而親不待”是每個人都無法逾越的痛，當護生回憶自己的喪親經歷，會誘發對親人陪伴的不確定性，擔心親人在某一時刻離開自己。

第二，喪失親密關系可以促使護生的臨終關懷態度向更加積極的方向發展，同時降低護生的死亡焦慮水平，驗證了假設(3)。這可能與親密關系防御機制有關。最新研究觀點打破了傳統觀點上的世界觀、親密關系、自尊三種防御機制地位平等和“流動補償機制”，認為三種機制有優先級別，即當死亡意識被激活，而防御機制又相互沖突時，親密關系優先，世界觀次之，自尊最后[15]。親密關系是生物進化的產物[18]，是相互間彼此影響，相互依戀選擇的產物，親密關系可以為人類提供生存價值。有研究發現利用對父母愛的想象可以降低死亡意識激活后產生的焦慮恐懼水平[19]。受中國傳統思想“孝道”的影響，喪失親密關系的護生，為彌補對已故親人未盡的愛與照護，轉移自己的“孝”，更加照護臨終患者及其家屬，滿足他們的需求，幫助他們實現未完成的愿望，讓“孝”與良好的價值觀傳承，實現永恒。喪失親密關系的護生，經歷近距離地接觸死亡，從而認識死亡，更加堅定生命的意義，“有的人雖死猶生，有的人雖生猶死”，肉體的死亡是必然的，但我們的精神、價值觀等可以恒久存在。

3.5 研究展望

受傳統思想的影響，死亡一直以來都被劃為禁忌的話題，人們談“死”色變，死是諱的象征。一方面，本研究內容比較敏感，被試者可能會產生一定的心理防御，這會對研究結果產生一定的干擾。另一方面，本研究主要探索死亡凸顯對護生臨終關懷態度和死亡焦慮的影響的短時效應，那么隨著時間的推移，死亡凸顯的作用力是減弱、維持，還是強化，這也是我們接下來要探索的問題。在接下來的研究中，我們會進一步完善試驗方案，減少或消除被測試者心理防御對調查結果的干擾。

4 結語

本研究采用3種不同試驗方式驗證其對護生臨終關懷態度和死亡焦慮的影響。結果證實：(1)不同試驗方式護生的臨終關懷態度和死亡焦慮水平之間差異顯著。(2)喪失親密關系可以產生類死亡凸顯反應，也會改變護生的臨終關懷態度和死亡焦慮水平。(3)死亡凸顯和喪失親密關系可以激發護生的臨終關懷態度，使護生的態度向更加積極的方向發展，同時可以降低護生的死亡焦慮。