JCI 理念用于合理用藥指標管控實踐*

蘭 艷，劉少華，張 松，王雨來，盧 振

（鄂東醫療集團黃石市中心醫院·湖北理工學院附屬醫院藥學部，湖北 黃石 435000）

近年來，隨著新醫藥衛生體制改革的推進，醫療衛生機構已更加重視合理用藥，國務院辦公廳也印發了《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》［1］。其中，合理控制藥占比及次均藥品費用增長是目前我國衛生行政部門實施合理用藥和醫保控費的一項重要政策工具和管理評價指標，亦作為衡量醫院綜合管理水平的核心要素［2-3］。JCI 標準，即美國醫療機構國際聯合委員會標準，是被世界衛生組織認可的認證模式，其根本為質量與安全［4］。某院為三級甲等綜合醫院，在通過JCI國際質量認證后，醫院持續強化各環節的精細化管理，始終圍繞JCI“以患者為中心”的理念，在國家省市政策的推動下，建立相應的政策、制度和流程，實施臨床抗菌藥物智能決策支持系統（BI）等多項措施，并取得了一定成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

醫院臨床藥師通過BI 收集、整理2016 年至2018 年醫院總費用、藥品總費用、門診次均藥品費用、住院次均藥品費用、藥占比、抗菌藥物使用強度、質子泵抑制劑及重點監控輔助用藥使用金額等數據，比較以上指標在2016 年（管控前）、2017 年（管控中）、2018 年（管控后）3 個階段的變化。

1.2 措施

1.2.1 建立藥品動態監測和超常預警機制

對于使用金額排名前10 的抗菌藥物、中藥注射液及其他藥品，臨床藥師每月根據制度要求分別予以預警、限購及暫停使用通告。對于治療藥物，若限量采購或暫停使用且無替代的品種，醫師可提出申請，經臨床藥師及醫療部同意后方可使用。對開具醫囑/處方金額排名前10 的醫師進行公示，如其連續3 個月排名前10，將由紀檢監察部進行誡勉談話。根據藥品動態監測和超常預警機制，動態制訂重點監控的輔助用藥目錄，以便管控。

1.2.2 制訂臨床合理用藥考核辦法

醫院根據年度重點工作要求，制訂合理用藥考核辦法及考核細則，將藥占比、次均藥品費用、抗菌藥物使用強度、質子泵抑制劑使用率、重點監控輔助用藥品種使用金額占比等指標納入醫師考核范圍。結合各臨床科室的用藥結構，設定其合理用藥指標的目標值。對各臨床科室指標的目標值進行細化、量化及差異化。臨床藥師每月統計各臨床科室的指標數據，并按扣分細則打分，考核結果直接與臨床科室績效掛鉤。

1.2.3 信息化支持

在醫院依次取得HIMSS 6 級、HIMSS 7 級的信息化建設和兩輪國際JCI 認證的品質化建設成績的基礎上，醫院引入了信息系統，以提升合理用藥水平。

抗菌藥物決策支持系統（CDSAS）：在醫院信息系統（HIS）中引入該系統，對治療用藥和預防性用藥進行決策支持，建立治療性用藥的72 h Time-out，在抗菌藥物使用72 h 后，醫師需根據病原學等相應檢查評估患者是否繼續使用該抗菌藥物；設置圍術期預防性用藥管控系統，對于需預防性使用抗菌藥物者，經治醫師只可開1 劑的臨時醫囑，在特殊情況下需繼續使用抗菌藥物時，需填寫申請表。

合理用藥審查系統：醫師錄入用藥醫囑時，自動彈出藥品簡明信息框（如超適應證用藥、超劑量用藥等）。醫師開醫囑過程中系統實時對醫囑的適宜性進行審核，并提供非適宜性信息支撐；對不合理用藥問題嚴重程度進行干預。

處方醫囑藥師干預系統：在處方、醫囑審核系統界面下，藥師可按醫囑類型（如長期、臨時、即刻醫囑）、審核狀態（已審核、未審核、疑問醫囑）按鈕的單選或復選，在患者列表和用藥清單的數據窗口中過濾、排序醫囑信息。審方藥師對重點患者、重點藥物醫囑及系統審核中存疑的處方醫囑，結合審方系統中的疾病診斷、體質量、檢驗結果、用藥及不良反應史等信息進行適宜性審核。

BI 決策支持系統：該系統應具備對全院開具的處方和醫囑進行基本分析和評價功能。目前，醫院設置了抗菌藥物使用強度、藥占比重要指標的警示標志，使各科、各醫師及科主任和藥學部能方便、快速地了解抗菌藥物的應用情況。

四川美康臨床藥學管理系統：PharmAssist 系統通過標準數據接口讀取HIS 中的病案信息，將合理用藥監測系統的藥物自動審查功能和本系統提供的處方（醫囑）點評、抗菌藥物臨床應用調查、圍術期抗菌藥使用評價等功能相結合，并將各審查和評價的結果進行量化處理，以統計報表的形式呈現，將臨床藥學合理用藥點評工作模式由隨機抽樣擴展為覆蓋全院用藥。臨床藥師每月通過上報合理用藥臨床應用調查表，分析全院合理用藥情況及改進措施建議，提高合理用藥的綜合水平。

1.2.4 其他

發揮臨床藥師職能：根據醫院臨床藥師專業分布，對臨床科室進行責任劃分。臨床藥師對每月合理用藥指標超標的科室進行用藥結構分析，并對其合理用藥情況進行抽查點評。

落實處方醫囑點評制度：臨床藥師每月對門急診處方、住院患者的醫囑進行點評；每月對抗菌藥物進行專項點評；每季度對血液制劑、中成藥注射劑及糖皮質激素進行專項點評。對于點評結果不合理的病例，與醫師溝通，并進行調整，協助減少不合理用藥。

加強藥學專業知識及指南培訓：醫院對醫師的培訓采用集中培訓及個體化培訓2 種方式，通過加強醫師對抗菌藥物、感染性疾病的治療、藥物代謝動力學、藥物流行病學等知識的掌握，促進臨床醫師藥學知識的提高和及時更新，強化醫師合理用藥意識。

2 結果

2.1 藥占比、次均藥品費用的變化

結果表1。可見，2017 年開始實施一系列干預措施后，藥占比較2016 年明顯下降，至2018 年已控制在醫院制訂的目標值（30.00%）以內。與2016 年相比，2017 年、2018 年醫院住院次均藥品費用和門診次均藥品費用均下降，其中住院人均次藥品費用降幅最明顯；2018 年與2016 年相比，住院藥品費用降幅為27.67%，有效地控制了不合理藥品費用增長。

表1 各階段藥品費用及藥占比情況

2.2 抗菌藥物使用強度、質子泵抑制劑使用金額及重點監控輔助用藥使用金額的變化

2016 年，醫院抗菌藥物使用強度（AUD）為63.88，遠超過國家標準（40.00）；2017 年開始采取完善信息化建設等措施，AUD 降至48.70，下降趨勢明顯；2018 年已控制在國家要求的范圍內，為37.17。且3 年間醫院質子泵抑制劑及重點監控輔助用藥使用金額也呈下降趨勢，前者分別為1 106 萬元、1 025 萬元、879 萬元，在當年的藥品總費用占比從2.92%降至2.46%；后者分別為3 113 萬元、2 755 萬元、2 408 萬元，在當年的藥品總費用占比從8.21%降至6.73%。

3 討論

2015 年5 月，《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》提出，要破除“以藥養醫”機制，力爭到2017 年試點城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。這使得藥占比管控成為控制藥費增長的有效措施。但在控制藥占比的同時，也促使了檢查檢驗、耗材等占比提高，使醫療費用的成本構成出現“蹺蹺板”現象，而醫療費用增長的態勢并未改變［5-9］。因此，藥占比管控在短期內可抑制“以藥養醫”格局，但從長遠來看，單靠藥占比管控來遏制過度醫療及促進合理用藥的作用有限［10］。醫院結合JCI“以患者為中心”的理念，通過建立藥品動態監測和超常預警機制，對使用金額靠前的藥品實行預警、限購及暫停使用措施；根據科室情況制訂藥占比、AUD、次均藥品費用、質子泵抑制劑使用率及重點監控輔助用藥占比分解目標，并與績效掛鉤；落實處方點評制度，加強臨床合理用藥監測；借助信息化手段，臨床藥師對事前、事中及事后用藥環節進行監測及干預；強化醫務人員的專業知識教育，保證其藥學知識更新的及時性，所采取的系統藥事管理措施有效地降低了藥占比、AUD 及次均藥品費用，減少了抗菌藥物、輔助用藥和質子泵抑制劑的不合理使用，有效地遏制了過度醫療現象，從根本上減輕了患者的就醫負擔。但醫院的合理用藥任重道遠，藥品費用的控制亦是一個漫長的過程，醫院多部門應積極探索科學、合理的綜合干預措施，如可通過探索診斷相關分類管控及臨床藥師參與臨床路徑用藥實施等模式，促進臨床合理用藥。