門診老年患者潛在不適當用藥調查及影響因素分析*

陳彥文，葉勇峰，王阿妮

（中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519000）

老年患者潛在不適當用藥（PIM）是指老年人用藥后藥品不良事件的發生風險超過預期臨床獲益和（或）有效性尚未確立而需避免用藥。PIM 存在高危不良反應，會影響老年人的生命健康［1］。老年人因身體機能減退，易患多種疾病［2］，臨床常需聯合多種藥物治療，但極易發生PIM，產生藥品不良反應及藥品不良事件。Beers標準（2012 版）是國際最廣泛的評估老年患者PIM 的標準，廣泛用于門診、住院及養老院老年患者的用藥風險評價［3］。本研究中以此作為評估標準，對我院老年門診患者PIM 情況進行調查，并分析影響因素，為門診老年患者的合理用藥提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用方便抽樣法，選取2016 年1 月至2018 年12 月醫院門診接診的老年患者919 例，年齡均不小于60 歲且診斷明確；患者或其家屬能清楚描述來院就診前1 d內所服用全部藥物；病歷資料完整；均自愿參加本調查且簽署知情同意書。排除重癥或終末期疾病患者及伴有嚴重精神疾病不能配合調查者。

1.2 調查指標

查閱門診處方系統，采用我院自制的“門診患者用藥情況調查表”調查患者相關情況，包括性別、年齡、付費方式、文化程度、居住狀況、罹患疾病數、聯合用藥數、疾病狀態，所服用藥物的名稱、用法用量、療程，以及開具處方的醫師情況等。共發放調查問卷919 份，均當場回收，其中有效回收問卷912 份，有效回收率為99.24%。

1.3 PIM 判斷標準

以Beers 標準（2012 版）［4］為依據，對老年門診患者PIM 發生情況及其影響因素進行分析。

1.4 統計學處理

采用SPSS 23.0 統計學軟件分析。計數資料以百分率（% ）表示，行χ2檢驗；計量資料以±s 表示，行t 檢驗；PIM 與影響因素使用單因素及Logistic 回歸分析進行評價。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

有效問卷中，患者男389 例（42.65%），女523 例（57.35%）；年齡60～88 歲，平均（69.52±8.13）歲；患病數1～6 種，平均（2.93±1.85）種；用藥數1～15 種，平均（4.17±2.06）種。

2.2 PIM 發生情況

912 例患者中，發生PIM 186 例（20.39%），其中141 例 與 藥 物 相 關（15.46% ），7 例 與 疾 病 狀 態 相 關（0.77%），使用老年患者慎用藥物引起的PIM 有38 例（4.17%）；186 例PIM 患者中有177 例至少存在2 種PIM。詳見表1。根據藥學專業知識判斷出Beers 標準未包括的PIM 有43 例（4.71%），詳見表2。發生率排名前3 位的PIM 案例依次為＞79 歲患者使用了老年患者應慎用的阿司匹林，使用氯硝西泮、艾司唑侖，使用甲氧氯普胺。

2.3 PIM 影響因素單因素分析

以PIM 發生為因變量，以患者性別、年齡、患病數、用藥數、文化程度、居住狀況、醫師職稱及付費方式為自變量進行單因素分析。結果顯示，PIM 發生與年齡、患病數、用藥數、醫師職稱及付費方式有關（P＜0.05），與性別、文化程度及居住狀況無關（P＞0.05）。詳見表3。

2.4 PIM影響因素Logistic回歸分析

以PIM 是否發生作為因變量（“是”賦值為1，“否”賦值為0），以年齡、患病數、用藥數、醫師職稱及付費方式為自變量，賦值情況—— 年齡：60～69 歲為1，＞69～79 歲為2，＞79 歲為3；患病數：1～2 種為1，3～4 種為2，≥5 種為3；用藥數：1～4 種為1，5～8 種為2，9～15 種為3；醫師職稱：住院醫師為1，主治醫師為2，副主任醫師為3，主任醫師為4；付費方式：自費為1，公費為2，醫保為3。多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，年齡、患病數、用藥數、醫師職稱均與PIM 顯著相關（OR ＞1，P＜0.05），為危險因素；付費方式為保護因素，可預防PIM 發生（OR ＜1，P＜0.05）。詳見表4。

3 討論

研究表明，老年人常多病共存，其中65 歲以上者人均患病4～5 種，因此臨床常需使用多種藥物治療，有些高達23 種［5］。但因老年人生理機能日漸衰弱及用藥現狀復雜，很可能產生PIM，增加藥品不良反應［6-7］。造成PIM的影響因素較多，臨床治療需控制，以減少PIM 發生。

本研究中，依據Beers 標準判斷發生PIM 占總數的的20.39%，低于施念瑋等［8］的研究結果。分析原因，可能與患者身體狀況、我院醫師處方習慣不同等有關，而Beers 標準未包括的PIM 包括重復用藥、藥物用法用量不適宜、給藥途徑不適宜、藥物相互作用等，其發生可能與醫師對藥物代謝動力學、藥效學方面知識缺乏了解有關，還需加強醫務人員對老年患者多重用藥危害的認識，盡量減少在處方過程中產生的PIM；同時，藥師在臨床審方配藥時需發揮藥學價值，嚴格做好“四查十對”，對不合理處方行為要及時干預，保障用藥安全，并應用“時辰藥理學”指導患者用藥，提高藥物療效［9］。排名前3 位的PIM 依次是＞79 歲使用阿司匹林，使用氯硝西泮、艾司唑侖，以及使用甲氧氯普胺。這可能因部分醫師缺乏藥物專業知識或臨床用藥習慣，或與老年患者疾病類型、對藥物敏感性等因素有關。阿司匹林為心腦血管事件一級預防用藥，因此被廣泛用于老年群體，但缺少證據證明其在80 歲以上老年人中使用的獲益大于風險，且易導致出血風險，故醫師開具處方時應結合相關指南共識［10］，確需使用時需告知患者易產生出血，并做好用藥教育工作。研究表明，老年人睡眠障礙患病率較高（可達47.2%）［11］，因此鎮靜催眠藥使用較普遍，但老年人對艾司唑侖的敏感性較高，易導致跌倒、骨折和認知受損，故臨床需減少使用，可選擇心理、行為干預治療或使用褪黑素受體激動劑。甲氧氯普胺為胃腸動力藥和中樞性止吐藥，老年患者胃腸功能較弱，多數人常有胃酸過多、消化不良、胃部脹滿、嘔吐等疾病，加之藥物使用方便、價格低廉，因此在老年患者中使用較多，但易致錐體外系反應，虛弱體質老年人更易發生風險［12］，故需避免使用。

表1 門診老年患者PIM 發生情況（n=186）

表2 根據Beers 標準未納入的PIM 情況（n=43）

本研究結果顯示，PIM 發生與年齡、患病數、用藥數、醫師職稱及付費方式有關，與性別、文化程度及居住狀況無關，Logistic 回歸分析表明，年齡、患病數、用藥數、醫師職稱均為影響PIM 發生的危險因素，而付費方式（醫保）為影響PIM 發生的保護因素，這與陶娌娜等［13］的研究結果相似。因患者年齡越大，身體機能衰退更多，對藥物吸收與代謝不同，越易導致PIM；而患病數增多會進一步增加用藥數，多重用藥導致藥物間產生相互作用，增加PIM 風險，故臨床醫師需準確判斷病情，合理選藥［14］。患者就醫一般選擇高職稱醫師，但由于高職稱醫師每天坐診時間有限，患者又較多，導致每位患者就診時間相對縮短，難以全面判斷病情，易造成重復用藥、藥物相互作用、經驗性用藥等差錯，分級診療政策可進一步緩解這一問題。付費方式（醫保支付）可減少PIM 發生，這是因為醫保支付可促進醫師選擇基本藥物，并用最少的藥物發揮最大的療效，從而減輕患者的就診負擔，進一步促進合理用藥。

表3 老年門診患者PIM 影響因素單因素分析結果

表4 PIM 影響因素Logistic 回歸分析結果

綜上所述，我院老年門診患者存在一定的PIM 情況，對于影響PIM 發生的危險因素如年齡、患病數、用藥數、醫師職稱需足夠重視，并采取適當的措施促進臨床合理、安全用藥。