婦幼感染中金黃色葡萄球菌的耐藥性與抗菌藥物相關(guān)性分析*

屠銀芳，付 燕，朱 燕，袁 勇，王衛(wèi)華，李心怡

（云南省昆明市婦幼保健院，云南 昆明 650031）

隨著抗菌藥物在臨床的廣泛使用，細(xì)菌的耐藥性問(wèn)題愈加嚴(yán)峻，細(xì)菌耐藥速度遠(yuǎn)超新抗菌藥物的研發(fā)速度，若不采取有效措施，人類將無(wú)抗菌藥物可用［1］。嬰幼兒和孕產(chǎn)婦為特殊人群，抗菌藥物的選擇范圍也相對(duì)較小，其合理用藥顯得尤為重要。金黃色葡萄球菌是院內(nèi)感染和社區(qū)感染的常見(jiàn)病菌，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶（產(chǎn)β-Lac）金黃色葡萄球菌，也在婦幼感染的耐藥菌中占較大比例。本研究中分析了金黃色葡萄球菌的分布和耐藥情況，結(jié)合同期抗菌藥物的使用進(jìn)行分析，探討抗菌藥物使用對(duì)耐藥性的影響，為抗菌藥物合理使用和抗感染治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象：收集醫(yī)院2015 年至2018 年兒科、新生兒科、婦科、產(chǎn)科的感染病例中檢出耐金黃色葡萄球菌的耐藥菌報(bào)告和藥物敏感性試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱藥敏試驗(yàn)）結(jié)果，同一患者重復(fù)送檢以第一次陽(yáng)性結(jié)果為準(zhǔn)。

判定標(biāo)準(zhǔn)：藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（CLSI）M100-S26（2016）藥敏試驗(yàn)指南。MRSA 判定依據(jù)為，對(duì)于金黃色葡萄球菌，頭孢西丁最低抑菌濃度（MIC）≥8 mg / L 或苯唑西林MIC≥4 mg/L。

1.2 方法

臨床醫(yī)護(hù)人員按規(guī)范操作采集試驗(yàn)標(biāo)本，及時(shí)密封并送至醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)菌株金黃色葡萄球菌（ATCC29213）為質(zhì)控菌株，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》，以VITEK 全自動(dòng)微生物分析儀藥敏試驗(yàn)卡結(jié)合紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。

1.3 抗菌藥物的使用強(qiáng)度

按世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的劑量確定限定日劑量（DDD），用藥頻度（DDDs）=某藥品的年消耗總量/相應(yīng)DDD 值，其值越大，說(shuō)明使用頻率越高，臨床用藥選擇的傾向性越強(qiáng)?？咕幬镱悇e按《新編藥物學(xué)》（第16 版）中分類標(biāo)準(zhǔn)，按季度統(tǒng)計(jì)各類抗菌藥物的總DDDs。數(shù)據(jù)取自醫(yī)院信息系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。對(duì)細(xì)菌耐藥率與DDDs 進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即細(xì)菌的耐藥率與抗菌藥物的使用強(qiáng)度相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 耐藥菌株來(lái)源分布

結(jié)果見(jiàn)表1。2015年至2018 年檢出金黃色葡萄球菌264 株，占葡萄球菌屬耐藥菌總檢出數(shù)的51.97%。其中，產(chǎn)β-Lac 株238 株，占比為90.15%；MRSA 26 株，占比為9.85%。

表1 葡萄球菌屬耐藥菌株在各標(biāo)本中的分布［株（% ）］

2.2 耐藥菌株科室分布

重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的MRSA 共檢出26 株，其中84.62%分布于新生兒科和兒科。詳見(jiàn)表2。

2.3 耐藥率與抗菌藥物DDDs 的相關(guān)性分析

耐藥性分析：2016 年至2018 年檢出的金黃色葡萄球菌，無(wú)對(duì)美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉和萬(wàn)古霉素耐藥的菌株，碳青霉烯類和糖肽類對(duì)金黃色葡萄球菌的敏感度保持較高水平。對(duì)頭孢菌素類、喹諾酮類、氨基苷類、利福霉素類的耐藥率均低于20%，對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類的耐藥率維持在40%～65%，對(duì)青霉素類的苯唑西林、阿莫西林鈉克拉維酸鉀、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等的耐藥率為0～50%，而對(duì)青霉素的耐藥率居高不下（＞75%）。

表2 各科室耐藥菌株的分布（株）

單個(gè)抗菌藥物與耐藥率的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率與阿奇霉素DDDs 具有顯著相關(guān)性（r=0.841，P＜0.01），對(duì)克林霉素的耐藥率與克林霉素的DDDs 具有顯著相關(guān)性（r=0.586，P＜0.05），對(duì)其他藥物兩指標(biāo)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組間相關(guān)性分析，金黃色葡萄球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率與對(duì)克拉霉素DDDs 具有顯著相關(guān)性（r=0.730，P＜0.05），克林霉素的耐藥率與阿奇霉素、克拉霉素DDDs 具有顯著相關(guān)性（r=0.659、P＜0.05，r=0.635、P＜0.05）。詳見(jiàn)表3。

表3 金黃色葡萄球菌耐藥率與單個(gè)抗菌藥物DDDs 的相關(guān)性分析

表4 金黃色葡萄球菌耐藥率與各類抗菌藥物DDDs 的相關(guān)性分析

各類抗菌藥物與耐藥率的相關(guān)性：金黃色葡萄球菌對(duì)頭孢菌素類、青霉素類、喹諾酮類和氨基苷類的耐藥率與相應(yīng)的DDDs 無(wú)顯著相關(guān)性，對(duì)林可酰胺類的耐藥率與林可酰胺類的DDDs 具有顯著相關(guān)性（r=0.587，P＜0.05），對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率與大環(huán)內(nèi)酯類的DDDs具有顯著相關(guān)性（r=0.804，P＜0.01）。組間相關(guān)性分析，頭孢菌素類總DDDs 與林可酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類的耐 藥 率 具 有 顯 著 相 關(guān) 性（r=0.725、P＜0.01，r=0.828、P＜0.01），青霉素類總DDDs 與大環(huán)內(nèi)酯類、林克酰胺類的耐藥率均有顯著相關(guān)性（r=0.831、P＜0.01，r=0.606、P＜0.05），大環(huán)內(nèi)酯類總DDDs 與林可酰胺類耐藥率具有顯著相關(guān)性（r=0.636，P＜0.05）。詳見(jiàn)表4。其中耐藥率以抗菌藥物大類為單位，耐藥率取該類抗菌藥物耐藥率平均值。

3 討論

3.1 耐藥菌的分布

金黃色葡萄球菌包括MRSA 和產(chǎn)β-Lac 耐藥菌株，婦幼感染中主要是產(chǎn)β-Lac 耐藥菌株。產(chǎn)β-Lac金黃色葡萄球菌的耐藥菌株主要源于兒科和新生兒科的痰液、咽拭子等呼吸道標(biāo)本，嬰幼兒抵抗力低下，呼吸道是金黃色葡萄球菌感染和定植的主要部位，其次是婦產(chǎn)科的宮頸分泌物和少量咽拭子，婦女中宮頸及女性生殖道是金黃色葡萄球菌感染和定植的主要部位。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)菌MRSA，主要分布于新生兒科，其重癥監(jiān)護(hù)病房是耐藥菌株產(chǎn)生的高發(fā)地。新生兒的免疫力還未健全，感染發(fā)病較復(fù)雜，抗菌藥物治療時(shí)間長(zhǎng)、氣管插管和早產(chǎn)兒均是耐藥菌感染的高危因素，臨床應(yīng)嚴(yán)格控制抗菌藥物的適應(yīng)證，根據(jù)病情的進(jìn)展調(diào)整用藥，做好醫(yī)院感染控制措施，加強(qiáng)對(duì)耐藥菌的監(jiān)測(cè)，結(jié)合科室實(shí)際情況，重點(diǎn)監(jiān)控本科室的各項(xiàng)高危因素［2-3］。

3.2 耐藥性分析

金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素存在普遍耐藥問(wèn)題［4］，臨床經(jīng)驗(yàn)治療不宜選擇青霉素，紅霉素、阿奇霉素和克林霉素的耐藥率也達(dá)到40%～50%，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，臨床需謹(jǐn)慎經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況，參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。

3.3 抗菌藥物對(duì)耐藥性的影響

抗菌藥物的直接影響：金黃色葡萄球菌對(duì)阿奇霉素、克林霉素的耐藥率與相應(yīng)抗菌藥物使用強(qiáng)度呈正相關(guān)；對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類的耐藥率與相應(yīng)抗菌藥物類的使用強(qiáng)度呈正相關(guān)。

同類抗菌藥物的相互影響：金黃色葡萄球菌對(duì)阿奇霉素的耐藥率與克拉霉素DDDs 均顯著相關(guān)。

不同類抗菌藥物的相互影響：金黃色葡萄球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥率分別與頭孢菌素類、青霉素類的使用強(qiáng)度呈顯著正相關(guān)，對(duì)克林霉素的耐藥率分別與頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素類的使用強(qiáng)度顯著相關(guān)。

相關(guān)性分析結(jié)果：對(duì)某抗菌藥物的耐藥性不僅受該抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響，還受其他多種抗菌藥物的影響。不同種類抗菌藥物的使用對(duì)耐藥率的影響錯(cuò)綜復(fù)雜，用量較大的抗菌藥物，如頭孢菌素類和青霉素類，對(duì)細(xì)菌的耐藥性會(huì)產(chǎn)生更廣泛和深遠(yuǎn)的影響，因此，耐藥菌控制策略應(yīng)針對(duì)整體抗菌藥物的使用進(jìn)行制訂。

3.4 耐藥菌控制-抗菌藥物的合理使用

2011 年以來(lái)全國(guó)開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，監(jiān)測(cè)的幾類抗菌藥物總DDDs 呈逐年下降趨勢(shì)［5］。金黃色葡萄球菌的耐藥菌檢出率和耐藥率均呈下降趨勢(shì)，住院患者抗菌藥物DDDs 最大的為頭孢菌素類，其次為大環(huán)內(nèi)酯類和青霉素類，這幾類抗菌藥物對(duì)金黃色葡萄球菌的耐藥率影響較大。頭孢菌素類主要是用于圍術(shù)期預(yù)防性使用和一般感染的治療［5］，應(yīng)減少頭孢菌素預(yù)防性使用率和使用時(shí)長(zhǎng)，加強(qiáng)感染致病微生物區(qū)分，通過(guò)金黃色葡萄球菌定植和感染部位的特點(diǎn)，針對(duì)性選擇抗菌藥物。

本研究中通過(guò)對(duì)抗菌藥物DDDs 與細(xì)菌耐藥率的相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，某類抗菌藥物的使用增加，不僅可能導(dǎo)致細(xì)菌對(duì)該類抗菌藥物耐藥性的增加，并且會(huì)影響細(xì)菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥性，這種相互影響在使用量大的抗菌藥物上表現(xiàn)更突出。

綜上所述，控制耐藥菌出現(xiàn)的關(guān)鍵措施是減少抗菌藥物使用，并以規(guī)范使用抗菌藥物為基礎(chǔ)，加強(qiáng)耐藥菌監(jiān)測(cè)與感染控制管理，對(duì)患者及其家屬普及抗菌藥物知識(shí)，多措并舉、各部門齊抓共管，有效遏制細(xì)菌耐藥［6-7］。