抗抑郁藥用于慢性疼痛治療的處方分析*

孫，黃富宏，林 郁△，劉春吉

（1. 揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州 225001； 2. 徐州醫科大學，江蘇 徐州 221004）

軟組織損傷所致慢性疼痛會使患者出現睡眠紊亂、食欲缺乏，嚴重時可導致精神崩潰甚至人格扭曲等后果。而慢性疼痛與抑郁癥又有密切聯系，大體可分為由疼痛直接引起抑郁、由抑郁直接引起疼痛等5 種情況［1］。近年來，抗焦慮藥、抗抑郁藥等開始逐漸用于治療慢性疼痛。本研究中從用于慢性疼痛治療的抗抑郁藥的種類出發，對揚州大學附屬醫院2016 年4 月1 日至2017 年4 月1 日慢性疼痛治療中應用抗抑郁藥的處方合理性進行分析。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取揚州大學附屬醫院門急診2016 年4 月1 日至2017 年4 月1 日用于慢性疼痛治療的含抗抑郁藥處方714 張。

1.2 方法

將患者按年齡、性別等分類，收集處方相關信息（包括臨床診斷、適應證、用法用量、藥物聯用、療程等），并進行統計、分析。抗抑郁藥分類參考《陳新謙新編藥物學（第18 版）》《中國國家處方集》，適應證、用法用量等以藥品說明書為主要依據。慢性疼痛分類參考國際疾病分類第11 次修訂版（ICD-11）［2］。

2 結果

2.1 處方開具情況

結果見表1 至表3。可見，抗抑郁藥治療慢性疼痛處方中的臨床診斷為慢性繼發性內臟痛（主要包括腸炎、慢性胃炎、糜爛性胃炎、十二指腸潰瘍、食管炎和胃潰瘍等）、慢性神經病理性疼痛（主要包括緊張性頭痛、慢性緊張性頭痛、偏頭痛、神經痛等）、慢性繼發性頭痛和頜面痛（主要包括耳痛、頭痛、血管性頭痛、咽痛等）、慢性原發性疼痛，主要包括腹痛、疼痛、胸痛、腰痛等）、慢性癌癥相關性疼痛（主要包括癌痛等）；涉及12 個科室；患者男226 例（31.65%），女488 例（68.35%）；年齡集中于46～65 歲。

表1 抗抑郁藥治療慢性疼痛處方中診斷統計（n=714）

表2 抗抑郁藥治療慢性疼痛處方涉及科室統計（n=714）

表3 抗抑郁藥治療慢性疼痛處方涉及患者年齡統計結果（n=714）

2.2 藥品使用情況

結果見表4 至表5。2016年4月1日至2017 年4 月1 日，醫院門急診處方中涉及抗抑郁藥的處方共5 945 張，其中用于治療慢性疼痛的有714 張（占12.01%）。抗抑郁藥用于治療慢性疼痛的處方中，單一用藥101 張（14.15%），兩藥聯用184 張（25.77%），三藥聯用246 張（34.45%），四藥聯用146 張（20.45%），五藥聯用37 張（5.18%）。

3 討論

抗抑郁藥治療慢性疼痛涉及的臨床診斷，數量排名第一的為慢性繼發性內臟疼痛，主要涉及胃炎、胃潰瘍、慢性胃炎等。有明顯精神心理因素的慢性胃炎患者，疾病發生時易產生焦慮或抑郁情感障礙，抗抑郁藥可發揮較好的治療作用。排名第2 的是以緊張性頭痛、偏頭痛、神經痛為主的慢性神經病理性疼痛。臨床研究顯示，三環類藥物，特別是小劑量的阿米替林，對神經病理性疼痛的療效確切，除了止痛外，還可發揮抗抑郁作用，對可能伴有抑郁癥狀的慢性疼痛患者起到了雙重治療效果［3］。對于排名第3 的慢性繼發性頭痛和頜面痛，臨床多采用頭痛、咽痛、耳痛等軀體癥狀的描述作為診斷證據，這是考慮到有可能需進一步明確病因，或可能伴有抑郁癥狀，應用此類診斷患者更易接受而增加依從性。

表4 慢性疼痛治療中涉及的抗抑郁藥統計結果（n=714）

天數（d） 數量 構成比（%）數量天數（d） 構成比（%）≤7 8～15 16～30 274 249 182 38.38 34.87 25.49 30～45＞45 54 0.70 0.56

抗抑郁藥治療慢性疼痛處方使用頻率最高的科室為神經內科，診斷主要為頭痛、偏頭痛、緊張性頭痛、神經痛等。慢性疼痛和抑郁癥間的神經生物學機制存在相同點，5-羥色胺和去甲腎上腺素等神經遞質功能的失衡，既可產生抑郁，也有可能引起軀體疼痛［4］。故常使用抗抑郁藥作為治療該類疼痛的輔助用藥，從而降低治療的復雜性。消化內科使用該類藥品頻率也較高，主要應用于胃炎、胃潰瘍、慢性胃炎等帶來的慢性內臟疼痛，多與雷貝拉唑等質子泵抑制劑聯用。精神心理方面的因素會提高食管內臟的敏感性，即使是微小的刺激也會導致胃腸道系列癥狀產生［5］。因此在常規用藥基礎上加用抗抑郁藥，可促進癥狀的改善。

統計結果顯示，患者年齡主要集中于46～65 歲，考慮此年齡段的患者在家庭、社會等方面占主導地位，壓力相對較大，且身體機能在各方面與45 歲以下年齡段相比有所下降。而女性患者比例高于男性，可能與其更年期等生理方面或生活方面的變化有關。老年患者該類藥品的使用，多數與其伴隨的慢性病有關［6］。

目前，臨床常用于治療慢性疼痛的抗抑郁藥物有高選擇性去甲腎上腺素再攝取抑制劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等［7］。其中，阿米替林的使用頻率最高，其鎮痛機制可能與神經元的離子通道、內源性腺苷、α-受體及內源性阿片受體有關［8］。此外，鑒于多數患者病程較長，用藥負擔較大，而阿米替林的價格優勢較明顯，患者用藥依從性較高，因此使用量達到了處方總量的60.08%。使用頻率居第2 位的是美利曲辛，低劑量即可發揮作用［9］。可用于包括慢性內臟疼痛、慢性癌性疼痛及神經病理性疼痛在內的慢性疼痛的治療，并可與質子泵抑制劑聯用，用于慢性內臟痛中胃潰瘍、慢性胃炎的治療。使用頻率居第3 位的是多塞平，可通過多種機制增強疼痛耐受。應用多塞平治療慢性疼痛的劑量明顯低于治療抑郁癥所需劑量［10］。另有研究表明，在治療慢性內臟痛的過程中，如患者存在焦慮或抑郁等不良心理狀態，會對胃腸道系統產生影響，從而影響治療效果［4］。抗抑郁藥處方數占慢性疼痛總醫囑數前3 位的藥物均為三環類抗抑郁藥（80.73%）。盡管有文獻支持5-羥色胺再攝取抑制劑作為抗抑郁藥的一線治療藥物，但三環類抗抑郁藥物在減輕周圍性神經痛方面，顯示出了更強的作用［11］。但臨床應注意，三環類抗抑郁藥可導致嚴重的抗膽堿能及心血管方面的不良反應。

因抗抑郁藥的鎮痛效果不受其抗抑郁活性的影響，因此疼痛起效的時間早于抗抑郁作用的時間［12］。由本調查可知，超過7 d 量的處方達60%，鑒于慢性疼痛多為機體的軟組織損傷所致，臨床用于慢性疼痛治療的實際給藥劑量常從低劑量開始，并根據患者的病情進行調整，直到有緩解疼痛的效果，或患者不能忍受藥品不良反應等為止［3］，療程相對較長。故本調查中處方的用藥時間大多數符合《處方管理辦法》要求。

單一使用抗抑郁藥治療慢性疼痛的情況較少（14.15%），主要為三叉神經痛、帶狀皰疹后神經痛的治療。2～4 種藥品聯用占主要部分（80.67%），聯合用藥主要考慮為了獲得更好的治療效果，因患有慢性疼痛的患者心理狀態較特殊，易產生焦慮或抑郁情緒，考慮治療原發病的同時合用抗抑郁藥對患者的精神狀態也有明顯改善作用。另外，抗抑郁藥所具備的鎮靜作用，可有效降低因服用該種藥物帶來的不良反應，因此多于睡前或夜晚服用［13］。

單用藥物治療慢性疼痛，雖臨床效果較理想，但藥物未能調節患者的不良心理狀態，故疼痛情況常反復［14］。因此除常規的藥物治療外，還需采取心理疏導等多學科綜合治療措施，才能較好地緩解疼痛。本院門急診慢性疼痛治療中抗抑郁藥物的處方均從患者的疼痛情況出發，采用不同的給藥方案，雖有部分不規范處方，但抗抑郁藥的使用基本合理。在臨床藥物治療過程中，醫師應全面掌握各類藥物的適應證和用法用量，根據患者實際情況合理選擇。同時，藥師應對處方進行嚴格審核，保障用藥安全、合理、有效。