試飛安全管理體系在人為差錯管理中的應用

孫碧晴

摘? 要：在試飛安全管理中，人為差錯是不能夠忽視的問題。只有正確認識人為差錯，才可以更好地協調人-機-環境各環節的相互關系，進而為試飛安全提供有力支持。本文引出人為差錯的新觀點，從組織因素角度出發，利用試飛安全管理體系實現對組織因素的管控，并且對目前業內仍舊存在的典型人為差錯進行分析并提出解決措施，全面預防人為差錯的發生。

關鍵詞：人為差錯? 試飛安全管理體系? 組織因素? 安全從業人員? 試飛風險

中圖分類號：V328.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文章編號：1674-098X（2020）10（b）-0103-03

Abstract： In flight test safety management， human error can not be ignored. Only by correctly understanding the mistakes， can we better coordinate the relationship between human， aircraft and environment， and provide strong support for flight test safety. This paper introduces a new viewpoint of human error， and from the perspective of organizational factors， makes use of the test flight safety management system to realize the control of organizational factors， and analyzes the typical human error still existing in the industry at present and puts forward solutions to comprehensively prevent the occurrence of human error.

Key Words： Human error; Test flight safety management system; Organizational factors; Safety practitioners; Flight test risk

1942年，美國航空工程師墨菲（Murphy）提出了著名的莫菲定律：人們做某一件事，如果存在著一種錯誤做法，遲早會有人按照這種做法做。在一重獨立的貝努里試驗中，至少發生一次差錯的概率為1。其數學解釋為：在重獨立的貝努里試驗中，當試驗次數趨向無窮大時，至少發生一次差錯的事件是肯定的。這充分說明了試飛工作中“人為差錯”產生的必然性。

1? 人為差錯“新觀點”

目前，先進的“人為差錯”新觀點，從個人修正更多地指向整個組織，只有擁抱新觀點，才能真正提升試飛安全。雖然試飛管理人員已經逐步認識到組織管理不當、計劃分工不明確、工作場所混亂、不能正確有效地協調維修過程中人-機-環境各環節的相互關系等問題帶給試飛安全的影響。但由于缺少能用來進行調查的清晰框架，組織層次潛在錯誤常被安全從業人員忽視。

2? 組織層面的失效模式分析

2.1 資源管理不當

主要指組織資源的管理、分配與維持上存在問題，如人力資源選拔、配備、管理不當、內部信息資源在部門間缺少溝通、設備資源不足等。

2.2 組織的風險挖掘力不足

在一個業已安全的系統里，滋生失敗的地方不在個別事件，而在日常工作當中，很多微小、沒有得到正式報告的偏離中。我們必須把重點放在頻繁發生的事件上，而不一定是嚴重的事件，多花時間進行安全檢查，試著理解他們的工作方式，以及為什么要那么做，就會得到安全管理新思路。

2.3 不良的組織氛圍

如容忍習慣性做法、為維護局部利益隱瞞不報、忽視維修過程中的小差錯、管理層與一線人員對立、過分強調懲罰等。鼓勵零差錯的激勵機制會使人們壓制壞消息甚至提供假數據。

3? 試飛安全管理體系在組織人為差錯管理中的應用

3.1 試飛管理資源的合理配置

依據公司試飛安全管理手冊中的安全政策與目標，建立了人員保障機制，分解安全責任：組建安全管理團隊，在公司層面，成立了試飛安全委員會，組建了專門運行試飛管理體系的總負責機構。

依據公司試飛安全管理手冊、試飛安全績效考核和綜合平衡計分卡戰略績效考核，面向試飛相關單位下達公司年度試飛安全工作目標和計劃，并有明確的責任單位和時間節點要求，使抽象的工作具體化，使試飛工作內容明確清晰，便于試飛業務溝通，有效促進了試飛安全業務的運行。

體系中的安全政策明確了安全管理理念、對安全的承諾;制定了安全目標，在體系運行中分解了安全責任，明確了運行安全相關崗位機構人員的安全責任，包括高層管理人員的直接責任。

3.2 主動性試飛風險管理

深入試飛現場，持續加強檢查力度，開展系統性試飛安全現場檢查機制，主動與一線人員切磋、交流，利用飛行日、月份、季度、專項試飛安全檢查，確保各項試飛安全危險源的管控措施有效落地。積極推進試飛現場標準化管理，組織相關單位編制了作業文件及標準化卡單，試飛管理組織機構在飛行日對執行情況進行檢查，確保一線人員的工作實效。對機務、檢驗人員進行航前檢查監管，對飛行實施中出現的重點故障，實施專人全程跟蹤該故障的排除、驗證和留證過程，確保不帶影響安全問題飛行。對于試飛安全檢查中發現的各類問題，由試飛管理組織機構向相關責任單位下達預防措施和糾正措施落實跟蹤表、試飛安全整改通知單，按公司試飛安全績效考核辦法執行績效考核，并負責跟蹤整改閉環情況。通過風險管理活動等方式建立了試飛安全危險源數據庫，共識別出數百項通用、專用危險源并視情更新。

同時，公司自主研發了集文件共享、計劃管理、檢查監管、即時信息、安全預警等功能為一體的試飛安全管理系統，充分利用信息化管理優勢，將各種試飛安全監管項目納入信息化監管軌道。

3.3 安全信息報告與文化建設

試飛安全管理體系的安全保證與安全文化能通過信息獲取環節，及時、準確地獲取真實的運行安全狀態信息;通過信息分析環節分析實際運行安全狀態相對與運行安全目標的偏差、無效的風險控制措施及未被有效執行的安全風險控制、新的危險源等問題;通過系統評價環節確定反饋控制措施，同時評價安全績效，最終實現閉環的安全管理。

公司建立了信息獲取與報告機制，通過開展內、外部審核、績效監測、事件調查、員工自愿報告等途徑收集相關試飛安全信息，對獲取的信息做出及時處理和反饋，并建立了信息數據庫。為激勵員工自愿報告試飛安全信息，建立了包括強制報告系統、自愿報告系統和秘密報告系統的員工安全報告與反饋系統，按規定對報告人實行舉手免責和實施獎勵。除此之外也通過安全教育打破了相關試飛安全領導習慣性隱瞞問題、一線保障人員通過自有渠道隱蔽消化的固化思維，使他們明白問題暴露得越多越安全，對試飛工作越有利。通過員工自愿報告和編制下發試飛安全員工手冊等電子刊物，宣傳和普及試飛安全文化，使職工樹立積極的安全價值觀，促進全員參與試飛安全。

4? 應對人為差錯問題的不足現狀與解決措施

4.1 認知固執

目前對于體系要求完成的安全培訓效果不高，應加大力度進行一線人員應急演練、試飛員特情訓練等培訓，讓操作人員多模擬處理各種條件下的維護作業，增加經驗，在應急處理時不會一葉障目。

4.2 不完整的或惰性知識

試飛工作切忌主觀臆斷，應當對所有程序文件、作業文件、操作規程、飛行手冊等指導文件達到融會貫通，這也需要個人的努力和公司的培訓方式相結合。

4.3 新技術和信息化

加快試飛安全管理信息化平臺深入基層的腳步尤為重要。改變一線與試飛安全相關人員固步自封的理念，使程序人人受用，得到更多的意見和建議，消除排斥心理，使人-機交互成為促進工作的有力工具也將成為現階段的重要目標。

4.4 程序改動

試著去尋找和理解一線人員在操作過程中偏離規范的原因，并評估行為產生的后果，在很多時候也可以對修訂文件和事故調查提供合適思路。我們不能默許一線人員遵守隨時間不斷演變的規范，但是我們可以按照他們正確的工作思路修改程序、作業文件，制定新的規范，避免他們持續性的“偏離軌道”，形成習慣。

4.5 組織過程缺陷

相關領導層與試飛安全總監應對充分平衡好生產交付和試飛交付之間的資源和時間做好決策，生產系統平衡好生產資源，采購系統加快配套設備歸位，客觀上減少四季度試飛交付帶來的巨大安全壓力。

5? 結語

試飛安全的保證是組織和個人共同努力的結果，是一線人員與管理人員密切協作的結果，組織系統應利用好試飛安全管理體系，激發內在動力。而在今后，充分落實試飛安全管理體系的安全政策、安全文化和安全職責，積極探索、構建基于被動與主動相結合的風險管理模式來減弱人為差錯，將成為試飛行業的新目標，新舉措。

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