基于網絡平臺的個性化營養管理對血液透析營養不良患者的影響

曾 濤 張 寧 楊蓮花 丁萬軍

1.武漢大學人民醫院東院內分泌科，湖北武漢 430060；2.武漢大學人民醫院腎內科，湖北武漢 430000；3.武漢大學人民醫院腫瘤中心，湖北武漢 430000

盡管血液透析技術日益提高，美國腎臟病基金會NKF-K/DOKI 指南也制訂了慢性腎衰竭的營養操作相關指南，然而血液透析患者的營養不良仍然是個突出的問題[1]。15%～75%的終末期腎病患者存在不同程度的營養不良，6%～10%的血液透析患者存在重度營養不良[2-3]。很多因素影響血液透析患者的營養不良發生、發展和持續存在的過程，我國現階段維持性血液透析患者的營養狀況并不樂觀，據2016 年上海和北京報道，我國透析患者營養不良發生率為50%～70%[4]。營養不良是維持性血液透析患者預后預測的獨立性相關因素，可作為患者死亡率預測的指標，同時也是患者致死的危險因素。營養不良的發生使維持性血液透析患者并發癥增多，生活質量下降，影響患者的總生存[5]。個體化的營養管理指導是改善患者營養狀態的重要方法，但常規飲食宣教患者依從性較差，患者營養狀態改善不理想[6]。延續護理可以提供連貫的健康照顧，滿足其在居家期間的各種需求[7]。但常用的電話及家庭隨訪等延伸護理方式存在實施成本較高，實施效果欠佳等限制。隨著網絡平臺的發展，微信、QQ 等網絡平臺的普及，使基于網絡平臺的個性化營養管理對血液透析營養不良患者開展院外延續護理成為可能[8]。本研究探討基于網絡平臺的個性化營養管理對血液透析營養不良患者開展院外延續護理對維持性血液透析患者的營養狀態、生活質量及營養食譜依從性改善的影響。本研究為單中心前瞻性隨機臨床研究，經武漢大學人民醫院（以下簡稱“我院”）醫學倫理委員會的批準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月～2017 年12 月我院維持性血液透析營養不良患者100 例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各50 例。納入標準：原發病為慢性腎小球腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病、慢性腎盂腎炎、痛風性腎病、狼瘡性腎炎等，透析時間＞1 年；符合維持性血液透析營養不良診斷的患者，患者自愿配合調查，可自行填寫問卷或由調查者代寫；簽署知情同意書者，能熟練運用微信或QQ 平臺。排除標準：伴有結核、腫瘤及近期發生心力衰竭、感染等其他研究者認為有影響的疾病。本研究患者個體化飲食護理前后均采用基本相同的透析條件，基本達到透析充分。對照組50 例，其中男26 例，女24 例；年齡25～70 歲，平均（51.10±9.57）歲；文化程度：初中或以下7 例，高中或中專28 例，專科及大學15 例；工作狀況：職工23 例，農民6 例，自由職業者21 例；費用支付方式：省、市醫保32 例，農村合作醫療14 例，普通4 例；收 入：1000～＜2000 元7 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元28 例。觀察組50 例，其中男29 例，女21 例；年齡27～76 歲，平均（53.10±9.56）歲；文化程度：初中或以下9 例，高中或中專26 例，專科及大學15 例；工作狀況：職工20 例，農民6 例，自由職業者24 例；費用支付方式：省、市醫保30 例，農村合作醫療16 例，普通4 例；收入：1000～＜2000 元5 例，2000～＜4000 元15 例，4000～＜6000 元30 例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 入組后營養狀態評估及客觀指標檢測 于營養管理前，營養管理后6 個月分別進行營養狀態評估及指標檢測。營養狀態評估采用改良定量主觀整體評估表（modified quantitative subjective global assessment，MQSGA）包括病史、癥狀及體檢、體征共7 個項目[9]。每項定量為1 分（無變化）～5 分（非常嚴重），總分為7～35 分，其中重度營養不良為＜20～35 分、輕中度營養不良為＜10～20 分、正常營養≤10 分，總分越高提示營養狀況越差。根據此調查表，采取面對面的形式對入選患者進行營養狀況評估。

客觀指標檢測包括人體學測量和實驗室生化指標檢測。①人體學測量：測量肱三頭肌皮皺厚度（TSF）、上臂肌圍（AMC），AMC 在透析后30 min 內，于維持性血液透析患者血管內瘺對側上臂測得。②實驗室生化指標檢測：抽血測定白蛋白（ALB）、轉鐵蛋白（TF）、血紅蛋白（Hb）。

1.2.2 營養食譜依從性評估 每次血透時由專人記錄患者營養食譜的制訂及每日執行情況，比較兩組患者分別實施營養管理后6 個月時營養食譜的每月平均執行天數。

1.2.3 個性化營養管理護理方法 對照組：①在院透析期間采取個體指導和集體宣教結合，口頭宣教和書面宣教相結合的方式，鼓勵家屬參與。詳細講解合理飲食的重要意義、食譜管理的作用、食譜管理的內容、不合理飲食的危害、維持性血液透析患者飲食常識等。指導鼓勵患者制訂合理的飲食計劃，指導患者及家屬學會食品換算和膳食攝入計算。②強化飲食原則，加強對維持性血液透析患者及家屬進行維持血液透析飲食原則的指導，囑進食低鹽、低脂、優質蛋白飲食以保證充足的優質蛋白和熱量，控制水、鉀、鈉、磷等攝入量。并將相關知識宣教冊發放患者。③指導食譜制訂，采用開同食譜計算器（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司生產），根據患者血肌酐值、血尿素氮值、人血白蛋白值、身高、體重等計算每日所需熱量、蛋白質量等，利用計算結果給予每日推薦食譜（每輸入1 次上述數據，可計算出9 d 不同內容的食譜）。對每個患者分別予以計算，列出個性化食譜。④監督食譜執行性，在院期間每日派護士監督患者對食譜的執行性，并對情況做好記錄。出院后通過每周電話隨訪記錄患者食譜執行情況。觀察組在對照組的護理干預基礎上，通過微信、QQ 網絡平臺，進行延伸的個性化營養健康教育管理。①建立專用微信群、QQ 群：群內有主管護師3 名、營養師1 名、專科醫師1 名，患者100 例。②心理指導：主管護師負責對患者及家屬分別進行個體心理指導，以改善患者食譜的執行性，并鼓勵患者適當參加一些文體活動，以增強體質，增加抵抗力，提高身體素質，增進食欲。③營養師協助主管護師通過網絡平臺對觀察組患者進行延伸護理，包括患者檢查前后的結果反饋、營養飲食知識解答、食譜制訂及調整、個性化的營養指導等。延伸護理全程有1 名專科醫師監管協助。

1.3 統計學方法

采取SPSS 17.0 統計學軟件對相關數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后的MQSGA 評分比較

營養管理前兩組MQSGA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；營養管理6 個月后，兩組MQSGA評分均低于營養管理前（均P ＜0.05），且觀察組MQSGA 評分顯著低于對照組（P ＜0.01）。見表1。

表1 兩組患者干預前后的MQSGA 評分比較（分，）

表1 兩組患者干預前后的MQSGA 評分比較（分，）

注：MQSGA：改良定量主觀整體評估表

2.2 兩組患者干預前后的人體學測量指標比較

營養管理前兩組TSF 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。營養管理后6 個月兩組TSF 值較營養管理前均明顯增加，且觀察組明顯高于對照組（P ＜0.05）。營養管理前兩組AMC 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。營養管理后6 個月，觀察組AMC 較營養管理前明顯增加（P ＜0.05），但對照組與營養管理前比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），且觀察組AMC 明顯高于對照組（P ＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者干預前后的實驗室生化指標比較

營養管理前，兩組患者ALB、TF、Hb 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），營養管理后6 個月，觀察組ALB、TF、Hb 均高于對照組（均P ＜0.05）。營養管理后6 個月，觀察組ALB、TF、Hb 較營養管理前明顯增加（P ＜0.05）；對照組營養管理前后ALB 值比較差異無統計學意義（P ＞0.05），對照組TF、Hb 值較營養管理前增加（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者干預前后的人體學測量比較（）

表2 兩組患者干預前后的人體學測量比較（）

注：TSF：肱三頭肌皮皺厚度；AMC：上臂肌圍

表3 兩組患者干預前后的實驗室生化指標比較（g/L，）

表3 兩組患者干預前后的實驗室生化指標比較（g/L，）

注：ALB：白蛋白；TF：轉鐵蛋白；Hb：血紅蛋白

2.4 兩組患者營養管理依從性結果

營養管理后6 個月營養食譜每月平均執行天數，觀察組[（29.4±0.5）d]高于對照組[（22.6±5.7）d]（P ＜0.05），觀察組患者營養管理依從性明顯優于對照組。

3 討論

3.1 血液透析現狀

尿毒癥是終末期腎病患者的主要臨床問題，其治療手段包括血液透析、腹膜透析、腎移植等。由于腎源等多種原因的限制，能行腎移植的患者比例不足。而隨著透析技術的不斷進步及費用的進一步合理，使血透在臨床的應用越來越廣。全國性流行病學數據顯示我國在透血液透析患者43 萬余人，且潛在的需血液透析患者數目巨大[10]。血液透析是腎功能衰竭重要的替代治療方案，但同時也會帶來相關的一些問題，如導管相關的感染、心功能不全、高血壓、營養不良等。

3.2 血液透析與營養不良

據文獻報道維持性血液透析1 年以上患者，營養不良的發生率可以達到30%～40%，中度營養不良為20%～30%，重度營養不良約占10%。透析患者合并營養不良與患者的死亡率密切相關，營養狀況越差患者死亡的風險就越大[11-14]。血液透析同時預防和糾正營養不良問題也已引起臨床醫護人員的廣泛關注。曾濤等[15]研究發現：個體化的飲食護理對維持性血液透析營養不良患者的營養狀況有明顯改善作用。

3.3 個體化飲食護理與網絡平臺

個體化飲食護理是預防和糾正血液透析營養不良的有效手段，但僅僅通過患者在院期間的健康宣教，往往臨床效果欠佳。本研究中對照組患者經常規飲食護理管理后6 個月，較營養管理前也有改善，但整體營養狀態改善欠佳。目前多項研究證實延伸護理在各種慢性疾病及創傷的康復、肥胖的治療指導中，起到了明顯的促進作用[16-17]。在血液透析營養不良的患者中實行電話隨訪及延伸護理也起到了較好的作用，由于目前臨床工作量大，患者電話溝通延伸護理存在一定弊端，如信息的準確性，便捷性、患者的依從性等[18-19]。隨著互聯網的發展，各種網絡平臺已被大眾所熟悉和廣泛使用，使其成為開展延伸護理的重要媒介[20-22]。我們通過微信及QQ 平臺，建立了專門的個性化營養管理平臺。通過網絡平臺的文字、語音、圖片、視頻及小程序等功能，指導患者的食譜制訂，監測個體化飲食的執行，隨訪以及問題解答等。使患者及家屬得到更便捷、個性化專業飲食指導。本研究結果顯示，血液透析營養不良患者在接受基于網絡平臺的個性化營養管理后，營養狀態狀態明顯改善，同時依從性比傳統營養管理更高，值得進一步推廣。