健康行為改變理論及其應用述評*

柯 衍 陳憲澤 黃 靖 沈富兒

(福建中醫藥大學,福建 福州 350122)

健康行為改變理論是在行為科學、醫學、社會學等學科基礎上，研究個體與群體的健康行為發生、發展規律，探索疾病與健康的動因和影響因素及其內在機制的學科。自20世紀50年代健康信念模式(Health Belief Model,HBM)提出后，又有許多模型不斷被提出。例如，合理行動理論(Theory of Reasoned Action,TRA)，計劃行為理論(Theory of Planned Behavior,TPB)，知信行模式(Knowledge,Attitude,Practice,KAP)，信息-動機-行為技巧(Information-Motivation-Behavioral skill model,IMB),社會認知理論(Social Cognitive Theory,SCT)，跨理論模式(The Transtheoretical Model and Stages of Change)，人類生態學模型(Mandala of Health,HEM)，健康行為群體干預(PRECEDE-PROCEED)模式等。本文將對健康行為個體及群體理論的主要模型及其應用做簡要闡述。

1 個體層面模型

1.1 健康信念理論模式(HMB)

Hochbaum等[1]于1956年提出HMB理論，該模式認為健康行為的改變受到兩個方面的影響：自覺疾病的威脅、自覺行為改變的利益與障礙，其中自覺疾病的威脅由自覺罹患感與自覺嚴重程度構成。應用該模式對目標人群的干預也是由這兩方面出發：第一，加強對目標人群的健康教育，讓其了解問題，并知道該問題重要性。第二，讓目標人群知道通過行為的改變可以獲得的利益，并解決因行為改變所形成的障礙[2]。HMB的本質在于認知的改變，通過改變目標人群的認知，從而改變其行為，是一種受到廣泛歡迎和應用的模式。

該模型的應用范圍較為廣泛，在高危人群的篩選行為、患者的疾病管理、一級預防等領域都有所應用。Kalkidan Solomon等[3]圍繞宮頸癌篩檢開展研究，結果表明，宮頸癌篩查的接受率與患者的疾病嚴重程度、篩查的有效性和在篩查期間排除障礙所提供的幫助有關。李素瓊等[4]開展應用HMB在糖尿病合并冠心病患者介入治療，研究表明，采用HMB進行介入治療能起到較好的輔助效果，使患者建立良好的健康行為，研究組的患者依從性、飲食習慣、體育鍛煉、自我監測都有所改善，差異有統計學意義(P<0.05)。

1.2 知信行模式(KAP)

KAP模式由Mayo等在19世紀60年代提出，經Gochman主編的《健康行為》予以推廣[5]。這一理論認為，行為由信念決定，而信念由知識決定。知識是行為的基礎條件，信念作為行為的動力，而行為是最為需要達成的目標。以戶外運動這一行為為例，每周所需運動的時間、強度、方法為知識，身體健康對自己與家人所產生的收益為信念，在這一信念的支持下促使個人參加運動。與KPA模式類似的還有信息-知識-信念-行為模式(information-knowledge-attitude-practice,IKAP)，IKAP模式在KAP模式的基礎上增加了信息，強調需針對目標人群的需求探討其所需要掌握的知識，有針對性的知識對于信念態度的增強起到更好的效果[6]。

KAP模式除了在臨床醫學的應用外，在醫藥衛生政策領域也有所展現。朱銀潮等[7]依據KAP模型在疫情初期針對寧波市民開展關于新型冠狀病毒的知識、信念、行為水平進行了調查，結果顯示，寧波市居民對新型冠狀病毒肺炎相關知識的知曉率為56.49%，認為蝙蝠為主要傳染源的有33.7%，表明政府可對新型冠狀病毒引起的肺炎相關知識進行宣傳普及。

由于行為問題的復雜性，KAP模式是單向線性思維，目前國內在健康行為研究中應用較多，而西方已很少應用。

1.3 合理行動理論(TRA)和計劃行為理論(TPB)

TRA由美國學者Fishbein[8]于1970年提出，該模型認為行為態度與主觀規范共同決定了行為意向，而行為意向決定了人的行為。TPB則是Ajzen在TRA基礎上進行修正的模型，除行為態度、主觀規范外，增加了感知行為控制與實際行為控制這兩個變量[9]。TPB理論認為個體的行為由意向決定，而意向取決于個體對某項行為的態度、他人對該行為的期待、自覺執行該行為的能力，這三部分越呈現正向，行為發生的可能性越大。與HMB理論相比，TRA/TPB認為社會壓力對個體行為會起到一定的作用，但有研究表明評價社會壓力的主觀規范是一種較弱的要素[10]。

TRA/TPB是國際社會經常使用的模型，涉及的學科廣泛，不僅局限于健康領域，還包括消費者行為預測、教育學、旅游等領域。在健康行為改變領域主要有三類文獻，包括預測個體行為、新媒體領域的應用、跨文化應用。Ruslan Nur-Hasanah等[11]在馬來西亞開展了針對吸煙男性的橫斷面研究，其研究表明，TPB量表在問卷信度與效度上都達到統計學要求，可以應用TPB戒煙量表馬來西亞語版本對戒煙行為進行預測。張錚等[12]結合了態度測量技術的語義差異量表[13]與Ragheb & Beard的休閑態度量表[14]，針對微信運動制作了量表，其信度、效度符合統計學要求，并利用中介效應檢驗方法證明了個體對使用微信運動的行為意愿在各變量之間起到的中介效應。

1.4 信息-動機-行為技巧(IMB)

IMB模型是1992年由FISHER等[15]提出，認為行為改變是由健康相關信息、動機和行為技巧三者構成的。健康相關信息是行為的前置條件，動機分為個體動機和社會動機兩種，個體動機與社會動機分別對應TPB中的行為態度與主觀規范。行為技巧則對應著TPB中的實際行為控制與感知行為控制，而TPB與IMB模型的差異在于，IMB模型認為信息和動機是通過行為技巧來影響個體行為的。

IMB模型的最初使用是在了解、預測和促進艾滋病的預防[16]。理論上IMB模型可以應用于艾滋病領域外的行為改變與預測，目前已經應用于吸煙行為、心血管疾病自我管理、年青人選舉投票行為等領域。在Demis[17]等開展關于青年投票率的研究中，使用TRA、TPB與IMB三種模型對投票行為的預測情況，研究表明IMB模型的預測效果較好，雖然研究具有一定的局限性，如Ajzen在2019年對TPB進行了部分修正(如圖1)、未對人口學特征進行細分等問題，但仍顯示出該模型的應用領域廣泛，擁有更大的挖掘空間。

圖1 TPB概念構架圖

1.5 社會認知理論(SCT)

SCT由知名心理學家Bandura[8]提出，SCT的前身為社會學習理論(Social Learning Theory，SLT)[19]。SCT模型認為人的行為受到環境因素與個人因素的影響，將SCL與SCT結合，可以得出行為將由以下四方面因素決定：心理決定因素、觀察學習因素、環境決定因素與自我調控因素。其中心理決定因素由結果期望、自我效能、群體效能構成，環境決定因素由動機誘因與促進因素構成[20]。SCT是一種理論構建，而這四方面因素則是理論應用。

心理決定因素中的自我效能是指完成某行為的把握程度，群體效能是指群體共同執行該行為的把握程度，例如一個人去健身的把握程度與群體去健身的把握程度。結果期望是指認為執行某項行為后可能產生的后果。在環境決定因素中，動機因素是指通過獎勵或懲罰的方式改變行為。促進因素是指提供支持性的工具，使人們更容易執行某行為。而觀察學習表示模范效應對其行為的影響，形成模仿或學習他人的行為。自我調控因素通過制定目標、信息反饋、自我獎勵、社會支持等方式來控制自己的行為。SCT強調行為、環境、個人三者密切相關，同時對影響行為的因素進行了假設，但仍未將三者間的聯系準確描繪出來，導致不同研究會引入不同的因素。

在SCT的理論應用層面上，SCT 是廣域的、抽象的理論框架，很難直接應用到健康促進干預實踐[21]。這里談論的SCT應用主要是對其構件的應用，應用領域包括身體活動、減肥、戒煙、飲食行為等。李嘉慧等[22]應用SCT對中職學生展開戒煙健康教育的縱向研究，干預組現在吸煙率、未來吸煙意向與對照組均有統計學意義(P<0.01),此研究結果表明，自我效能、自我調控、觀察學習這三個要素對中職學生的控煙健康教育起到作用。

1.6 行為分階段轉變理論(TTM)

TTM模型是Prochaska和DiClemente[23]于1983年提出的。目前國際上已成為應用十分廣泛的行為改變理論模型之一，該模型將改變過程與改變階段相結合，提出在不同階段給予不同的幫助，使得目標人群的行為發生改變(如圖2所示)。

前文所介紹的模型主要思路為態度影響行為，而態度由多因素決定，進而從不同角度探討這些因素各自是什么。而TTM則是一種縱向的模型，將人的行為改變分為不同的階段，在不同的階段應該給予不同的干預，從而提高干預效果，于是創造出不同模型與TTM結合的可能性，Prochaska介紹了HMB、TRA、自我調控理論(Self-Regulation Theory,SRT)、目標設定理論(Goal-Setting Theory，GST)與TTM不同階段如何有效的相互結合[24]。

圖2 TTM概念架構

通過三十余年的發展，TTM逐步走向成熟，在健康行為管理、慢性病自我管理領域都有所應用。其分階段的干預模式，根據行為改變者需求提供有針對性的行為支持技術，已成為臨床和社區行為干預廣泛應用的有效策略和方法。當然，只能從某一角度闡明行為改變的規律，不可能解決行為干預的所有問題。其模型具有較大的開放性，進一步開發的空間很大，同樣也造成各階段的判斷難度較大，大規模的前瞻性研究不足。

2 健康行為群體干預理論

健康行為群體干預理論(PRECEDE-PROCEED)模式又稱為格林模式，是Green等[25]在1980年提出的。其后經歷了多次修正，最近一次修正在2009年，將行為改變分為7個步驟[26](見圖3)。

圖3 PRECEDE-PROCEED概念架構

PRECEDE-PROCEED模式為行為改變提供了群體干預的理論框架，目前在國內開展的相關研究較少，部分研究并未進行第三階段的行政及財務政策評估，多偏向應用教育評估與生態學評估進行干預實驗。模型應用十分廣泛，除針對臨床患者的健康教育外，還在傷害流行病學、精神衛生流行病學等多個領域有所建樹。Maryann Yeo等[27]對青年及其父母開展了早期精神疾病的研究，并依據模型制訂了不同階段方案。

3 結論與建議

健康行為理論在解釋、預測和干預健康行為中發揮著重要作用，特別是在健康教育與健康促進中的健康生活方式行為改變方面。但目前以理論指導的健康行為研究不多，特別在中醫藥領域尚未得到重視。由于健康行為是屬于慢性行為，其習慣的形成是長期的，因此行為改變非輕而易舉，需要個體和群體樹立足夠信心和一個長期艱難的過程。在具體應用過程中，建議根據不同理論特點、目標人群特征及研究目的，合理選擇健康行為理論積極推廣和應用，并不斷提出新問題。當然，由于行為問題的多因素，相對應形成的理論也在推陳出新，希望將不同的理論模式綜合應用，以便更全面、客觀的評價效果，提高全面健康素養，為實現健康中國行動做出貢獻。