以藥物經(jīng)濟學評價方法淺談國外抗菌藥物管理項目(ASP)的進展

(廈門大學藥學院 福建 廈門 361102)

一、國外抗菌藥物管理項目(ASP)現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

抗菌藥物的耐藥性是日益增長的公共衛(wèi)生威脅。它與高死亡率極其相關，在過去兩年中，超過一百萬人死于抗生素耐藥性感染。控制抗菌藥物耐藥性是一項昂貴的工作，濫用或過度使用抗菌藥物會進一步加劇這種危害的影響，僅在美國每年就需要花費200億美元的額外費用來治療這些耐藥性感染。解決新型超級細菌的耐藥性已成為迫在眉睫的醫(yī)療任務，過去三十年中，尚未開發(fā)出有效新型抗生素。這種亟待治理的公共衛(wèi)生亂象引起了各國政府和全球世衛(wèi)組織的關注。

因此，為應對抗菌素耐藥性，歐美多國政府已制定了多種應對策略，通過提高醫(yī)院抗菌藥物合理使用的水平，設計并整合多種措施以防止抗菌藥物的不合理使用，促進抗菌藥物的品種選擇的優(yōu)化、改進劑量、給藥途徑和給藥持續(xù)時間，以達到提高抗菌藥物的臨床使用效果和減少不良反應的目的，一些歐美國家正在實施并開展的抗菌素管理計劃(ASP)應運而生，可以對患者的護理產(chǎn)生直接影響，從而減少了抗菌藥物治療的意外后果。

抗菌藥物管理包括優(yōu)化抗生素使用，同時使用具有經(jīng)濟價值效應高的干預措施，以盡量減少抗生素耐藥性。運用藥物經(jīng)濟學理論方法評估干預措施的經(jīng)濟性效果也是研究熱點之一，如今對于美國多家醫(yī)院實施ASP項目的經(jīng)濟性效果，可運用成本效果分析法比較實施和不實施ASP 項目在成本和效果上的差別，發(fā)現(xiàn)ASP 項目具有良好的成本效果比。且在許多研究中以藥物經(jīng)濟學的角度評價、測量、分析后發(fā)現(xiàn)，ASP干預可以大量減少時間成本及經(jīng)濟成本。本文旨在探討評估國外成熟ASP項目的臨床有效性的決策，并為其進行ASP成本效益分析提供建議。

二、藥物經(jīng)濟學常用評價方法

藥物經(jīng)濟學以通過各種篩選評估手段，產(chǎn)生更低成本、更高收益為主要目標，計算所需成本及所得收益，分析結(jié)果是否具有經(jīng)濟價值效應。目前，利用藥物經(jīng)濟學進行評價的主要有效方法大致分為最小成本分析(Cost Minimization Analysis,CMA)、成本-效益分析(Cost Effectiveness Analysis,CEA)、成本-效果分析(Cost Benefit Analysis,CBA)、成本-效用分析(Cost Utility Analysis,CUA)四種常用方法，以及預算影響分析(Budget Impact Analysis,BIA)等其他方法。

其中，CMA 是評價治療方法所耗成本最常用的方法，該方法只比較干預方案的成本，成本最小的方案即為最優(yōu)方案；CBA 是藥物經(jīng)濟學評價中最基本的分析方法，其成本和產(chǎn)出都采用貨幣計量，評價指標為效益與成本之比(Benefit Cost Rate,B/C)，分子為處理后的貨幣收益，分母為處理后的貨幣投資；CEA 是應用最廣泛的評價方法之一，評價何種方案更滿足期望時可選擇應用，評價指標為成本-效果比(Cost BenefitRate,C/E)和增量成本效果比(ICER,ΔC/ΔE)；CUA 是從特定角度來對治療方案的成本與健康效果比較，評價指標為成本-效用比(CostUtility Rate,CUR)和增量成本效用比(ICUR,ΔC/ΔU)，以健康結(jié)果來揭示貨幣價值，以QALYs 作為健康效用指標。

三、國外某些醫(yī)院抗菌藥物管理項目(ASP)實施結(jié)果的藥物經(jīng)濟學成效評估

使用電子數(shù)據(jù)庫包括EMBASE，PubMed / Medline，CINAHL，NHS和CEA Registry進行了從2000年到2017年期間系統(tǒng)的文獻檢索調(diào)查分析；以Joanna Briggs Institute的《經(jīng)濟評估關鍵評估清單》和《綜合健康經(jīng)濟評估報告標準聲明》來評估研究質(zhì)量。因此，通過藥物經(jīng)濟學理論及方法支撐，對國外某些醫(yī)院的ASP項目進行了成本-收益分析，并比較了臨床結(jié)果無治療差異的替代藥物成本。

(一)CBA方法分析型

Friedrich AW等人通過基于成功實施ASP項目的醫(yī)院泌尿科病房建立了多學科抗生素管理團隊的成本最小化模型，經(jīng)過成本-效益分析，將ASP項目與標準醫(yī)護中心相比對，以投資回報比為成果評價手段，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組相比該模型估計單個部門一年后的總節(jié)省為60,306歐元，投資回報率為5.9，因此結(jié)論為多因素敏感性分析表明該ASP團隊在醫(yī)院由于采用了更適當?shù)目咕幬镏委煿芾磙k法，從而帶來了正面投資回報，符合成本效益原則，從藥物經(jīng)濟學角度來講是經(jīng)濟的。

(二)CEA方法分析型

Scheetz MH等人組成的抗菌藥物管理團隊對血液感染病人采用決策樹模型進行了成本效果分析以及概率分析，將標準醫(yī)護中心設立為對照組，以ICER(增量成本效益比)/QALY(質(zhì)量調(diào)整生命年)作為評估醫(yī)療健康結(jié)果的指標，發(fā)現(xiàn)平均每千質(zhì)量年度獲得的ICER為2,367美元，ASP具有成本效益的可能性超過90%，即每千質(zhì)量年度達到10,000美元，單因素敏感性分析后結(jié)論為從醫(yī)院的角度來看，維持ASP以改善菌血癥的護理具有成本效益，符合經(jīng)濟價值。

Gomes-da-Silva MM等人運用決策樹模型搭配成本-效益方法分析了兩種不同的抗菌素管理計劃的經(jīng)濟學成本收益，將常規(guī)ASP策略與捆綁式ASP策略作分析對比，以ICER(增量成本效益比)作為評估醫(yī)療健康結(jié)果的指標，研究假設捆綁的平均售價與30天內(nèi)避免的死亡平均ICER為19,287.54美元，確定敏感性分析后結(jié)果顯示捆綁的ASP項目更具成本效益與經(jīng)濟價值，并且還具有更高的臨床實施可能性和合理的實施成本。

Ruiz-Ramos J等人同樣也經(jīng)過成本最小化模型，運用藥物經(jīng)濟學方法分析了在重癥監(jiān)護病房實施抗菌藥物管理計劃的成本效益，發(fā)現(xiàn)運用成本-效益方法，與常規(guī)醫(yī)護中心對照，以ICER(增量成本效益比)/LYG(生命年)作為評估醫(yī)療健康結(jié)果的指標，假設ASP的ICER為9,788歐元/ LYG，則ASP成本效益為90%/ LYG的可能性超過90%，因此結(jié)論為實施針對重癥監(jiān)護患者的ASP是一項長期的具有成本效益的非常經(jīng)濟的工具。

van Daalen等人采用Markov模型，同樣運用成本-效益分析法分析了作為抗菌素管理干預措施的抗生素清單的經(jīng)濟評價，以常規(guī)醫(yī)護中心為對照，評估指標為ICER(增量成本效益比)/ LOS(住院時間)，研究報告每位接受適當治療的患者的ICER為54.01歐元，每天的LOS降低為51.43歐元，結(jié)論為實施此抗生素清單項目可以是一種經(jīng)濟有效的抗菌藥物管理策略。

四、結(jié)論

上述幾項研究報告了幾種藥物經(jīng)濟學建模技術(shù)，包括決策樹、30天Markov模型、成本最小化模型、增量成本效益比(ICER)、投資回報率在ASP項目管理中的具體應用。所有研究均指出國外醫(yī)院的ASP項目在短期或長期環(huán)境中是經(jīng)濟的。

這些干預措施被認為是開源節(jié)流的成果，另一方面，以成本和質(zhì)量調(diào)整生命年(QALY)為主要指標的藥物經(jīng)濟學方法根據(jù)預估可減少目標抗菌藥物的使用，因此ASP的經(jīng)濟成果主要集中在藥物預算的變化上，而臨床質(zhì)量指標即死亡率和再入院率沒有顯著變化。調(diào)查結(jié)果均支持ASP的成本最小化。