績考革命：變局與新局

文/本刊記者 劉文生

盡管相關論爭從未停歇，但公立醫院績效考核仍以不可辯駁的說服力和影響力改變著醫院發展形態。

最初，行業并沒有充分預料到績效考核的威力，直到2020年7月，2018年度全國三級公立醫院績效考核結果出爐，才激起“驚濤駭浪”。

引發行業廣泛關注的并不是績考成績，而是排名。這是官方首次對全國所有三級公立醫院進行排名——盡管國家衛生健康委從未真正公開發布過這個榜單。排名在某種程度上反映了不同地區、不同醫院的改革發展情況。

正如國家衛生健康委相關人士所言，績效考核是用一把尺子測量全國三級公立醫院，檢驗10年來的改革效果。2018年度“國考”中，經濟欠發達省份甘肅排進全國前20位，該省衛生健康委主任郭玉芬就表示，“這說明近幾年甘肅在推進公立醫院管理和醫療質量上取得了一定成效。”

當考核成績上升到更高維度、被賦予更豐富的內涵后，排名就不僅關乎醫院的面子，更關乎各級衛生行政部門甚至各級黨委政府的面子。

績效考核是國家深化醫改、推進公立醫院高質量發展的一項重要制度安排，其重要性和權威性不容質疑。

與甘肅省形成對比的是陜西省。作為西北地區橋頭堡的陜西省，優質醫療資源豐富，醫療機構實力強勁，卻在此次國考中折戟，成績很不理想。陜西省人民醫院副院長王建華透露，“國考”對陜西省是一次大的沖擊，不僅觸動了省內幾家大型三甲醫院和省衛生健康委，還驚動了省長，省政府“非常不滿意”，認為考核結果與陜西省社會經濟發展完全不匹配。省政府、省衛生健康委、醫院層面舉行了不同層級的會議，要求加強績考工作的落實。

實際上，2018年度“國考”結果發布后，全國各地都展開了規格頗高的通報、部署工作。如河南就在全省范圍內發起了公立醫院績效考核“爭先戰”，要求各省轄市衛生健康委主任、二三級公立醫院院長把績效考核作為一把手工程來推動。

與此同時，關于績效“國考”的各種討論也席卷而來。“績效考核怎么淪為了排行榜？”“績考與等級醫院評審之間的關系是什么？”“同一把標尺，對準2398家三級公立醫院是否合理？”“一家區級醫院和北京協和醫院比較，意義是什么？”

不同的聲音一定程度上反映出“國考”在當下面臨的種種困境，好在這項工作才剛剛起步，未來還有很大的調整和進步空間。

事實上，盡管相關論爭從未停歇，但公立醫院績效考核仍以不可辯駁的說服力和影響力改變著醫院發展形態。

風從遠方來

政府層面如此重視，這在過去多年深化醫改歷程中并不多見。很顯然，背后的邏輯并非僅僅是“面子”可以簡單概括的。

要理解這一現象，首先要明確國家推行公立醫院績效考核的初衷和背景。

相關人士分析，近年來國家頻頻發聲，不提倡、不鼓勵國外機構對國內公立醫療機構進行排名、評比，更不允許公立醫院以國外機構評比結果作為醫院宣傳依據，因此，績效考核具有很強的“撥亂反正”意味。

也有聲音認為，在醫保成為醫改主導力量的當下，作為行業主管者的國家衛生行政部門亟須重新掌握話語權，找到牽住公立醫院發展的“牛鼻子”，而績效考核正是這個“牛鼻子”。

記者采訪的多位管理者并不認同上述兩個觀點，在他們看來，績效考核早就該來了，是大勢所趨。內蒙古自治區人民醫院總會計師劉宏偉就認為，隨著近年來國家治理結構的轉變，公立醫院必須要做好兩件事：一是尋找發展中的風險點，把發現和防范風險作為醫院未來運營的重要內容；二是經歷快速增長階段后，尋找新的經濟增長點，這需要精細化管理的支撐。這樣的時代背景最終催生了公立醫院績效考核。

關于績效考核的目的，官方文件表述為“推動公立醫院在發展方式上由規模擴張型轉向質量效益型，在管理模式上由粗放的行政化管理轉向全方位的績效管理，促進收入分配更科學、更公平，實現效率提高和質量提升，促進公立醫院綜合改革政策落地見效”。

一方面，績效考核承擔著促進公立醫院綜合改革政策落地見效的重要職能；另一方面，國家也明確績效考核結果將作為公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫保政策調整、三級復審的重要依據。

可見，績效考核實是國家深化醫改、推進公立醫院高質量發展的一項重要制度安排，其重要性和權威性不容質疑，也不容各級衛生行政部門和公立醫院懈怠。

事實上，放眼更長的時間線，公立醫院績效考核也并非無本之木。

從2006年起，上海申康就對市屬三級醫院開展了院長年度績效考核。自2013年開始，引入診療難度考核，主要考核病種難度和手術難度，鼓勵醫院收治疑難危重癥患者、開展高難度手術，進一步鞏固三級醫院功能定位，全面提高綜合救治能力。同年，上海申康又組織開展了病種績效分析評價，引入病例組合理念考核評價住院病種結構和診療難度，以手術分級為基礎考核評價住院手術難度。

同時，上海申康定期分析公布重點病種收治量、費用結構、平均住院天數、術前等待時間和醫療質量等績效指標，引導醫院在病種層面規范臨床行為、提質增效。并將全市臨床、醫技、護理、病案、藥事等54個醫療質控中心督查結果作為醫療護理質量考核內容列入院長績效考核，引導醫院院長重視醫療質量與安全。

長期的績效考核成果在2018年度全國三級公立醫院績效考核中得以體現——上海取得了西醫類醫院省份排名全國第二、中醫類醫院省份排名全國第一的成績。

北京市醫管局（現北京市醫院管理中心）也于2012年建立了一套北京市市屬醫院年度績效考核辦法，包括社會評價、內部管理、運行效率、發展實力四個緯度，設立了25項考核指標，實現定量和定性相結合，對醫院辦院方向、運行效率和醫院的持續發展、人才隊伍建設等進行考核。

北京市醫院管理中心副主任呂一平在接受媒體采訪時就表示，北京剛開始做績效考核時，大家認識上不太統一，有管理者還糾結于某個指標是否適合醫院，現在早已沒了糾結。“這是因為這么多年的引導，大家已經把績效這件事想透了，認可績效對醫院發展有作用。面對此次國家考核，北京市屬醫院應對比較從容，對考核結果也很理性，不再因為排名前后的問題而傷腦筋。”

地方探索無疑為“國考”蹚出了可行的路徑，而信息化建設也為“國考”打下了堅實基礎，國家衛生健康委副主任王賀勝在2019年的政策吹風會上表示，公立醫院信息化建設發展迅速，病案首頁、醫療質量系統、財務系統、滿意度調查平臺已基本覆蓋三級公立醫院，開展績效考核的條件已經具備。

地方探索無疑為“國考”蹚出了可行的路徑，而信息化建設也為“國考”打下堅實基礎。

優異者的姿態

12家A++級醫院中，北京、上海、浙江三地的優勢體現得異常明顯。國家監測分析的通報也指出，這些省市在醫療技術能力、信息化水平、室間質評合格率、醫師資格考試通過率等方面均位于前列。

以浙江省為例，其出院手術占比、微創手術占比、電子病歷應用功能水平分級、手術患者并發癥發生率、日間手術占擇期手術比、患者滿意度等指標均排在全國前列，這體現出浙江省醫院在服務能力、服務效率和服務質量方面的優勢。

首次“國考”全國排名第11位的浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院（以下簡稱“邵逸夫醫院”）出院患者微創手術占比、抗菌藥物使用強度（DDDs）、醫療服務收入占醫療收入比例、萬元收入能耗支出、業務收支結余、門診次均費用增幅、住院次均費用增幅、醫護比、住院患者滿意度等13項指標考核為滿分，該院副院長黃昕表示，每一個高分項背后都能找到確切的管理實踐。

如由國內肝膽胰微創外科領域領軍人物蔡秀軍領銜的微創醫學中心，在國際微創治療與腔鏡技術領域首創多項技術和手術方式，醫院腔鏡手術量占總手術量的比例遠超國內三級醫院平均水平，這正是“微創手術占比”滿分的原因；平均住院日5.71天，藥品比例26.80%，抗生素使用率降10.80%，則讓DDDs、醫療服務收入占比等指標向好；國內率先實踐的“門診不輸液”、“病房不加床”、“一人一診室”、“無痛醫院”、委員會制度、入院準備中心、Attending負責制等先進管理模式，則打造出了醫患滿意的有溫度的醫院。

這樣的例子比比皆是，如在全國綜合醫院排名第31位的中國科學技術大學附屬第一醫院四級手術占比高居全國第6位。醫院執行院長劉連新就表示，這是醫院謀篇布局成效的具體體現，近年來醫院引入DRG管理工具，將CMI和三四級手術占比作為年度考核指標，同時聚焦四級手術、微創手術、外科病人住院手術率、平均住院日等，實行月度、年度考核，發現問題，及時改進。

小到針對某一指標的具體舉措，大到醫院發展戰略，績考成績與醫院管理高度相關，而優異者的姿態往往是相似的。

四川大學華西醫院（以下簡稱“華西醫院”）副院長曾勇在講到醫院取得高分的“秘訣”時，分享了醫院通過績考九大導向制定九大方略實現九大目標的路徑。如績考導向疑難危急重癥功能定位，醫院制定CMI導向的績效管理方略，實現關注疑難危重癥的目標；導向控制醫療費用不合理增長，制定加強醫療行風建設方略，實現以病人為中心的目標；導向醫療質量與安全，制定標準化病種管理方略，實現提升醫療質量目標；導向醫療運營效率，制定精細化病種運營管理方略，實現提升運營效率目標；導向可持續發展，制定激發個人活力方略，實現提升員工精氣神的目標。

王琛蘭州大學第二醫院院長

在蘭州大學第二醫院（以下簡稱“蘭大二院”）院長王琛看來，醫院在宏觀發展戰略方面的調整為績效“國考”打下了基礎。2017年以來，醫院領導班子提出“一流管理、一流學科、一流人才、一流技術、一流服務、一流環境”的“六個一流”戰略目標，并把管理放在首位。此后，又提出建設患者員工雙滿意的新時代一流研究型大學醫院的目標，這也與“國考”導向高度吻合。

王琛認為，無論是三級公立醫院績效考核還是其他考核、評審，檢驗的首先是醫院管理能力和管理水平。而在管理中，他特別推崇的是信息化的力量，“信息化建設好壞可以體現醫院的管理水平，反過來，信息化水平上不去，醫院管理也難以提升。”

蘭大二院在2018年度全國三級公立醫院績效考核中位列全國第52位，居全省首位，王琛表示，這一成就的取得與信息化建設密不可分。

醫院以現有信息系統歷史數據作為數據源，打破多個信息系統之間的孤島，通過建立全院數據倉庫(ETL)和多維立方體(CUBE)，構建運營管理分析平臺。該平臺以醫院各類指標監控分析為出發點進行關鍵數據的分析，徹底改變了過去以收入數據分析為重點的管理方式，為醫院管理層提供了詳細的醫教研和人財物決策信息。

從病案管理系統、DRGs管理系統應用到門診流程、住院流程改造，再到耗材SPD管理,醫院構建起智慧醫院、智慧病房、智慧醫生的一整套信息化體系。2019年蘭大二院成甘肅省首家、西北地區第二家通過互聯互通標準化成熟度“四級甲等”測評的醫院，當前正在申報目前最高等級的“五級乙等”。

王琛特別強調了病案管理系統的重要性，“‘國考’數據上報病案首頁是關鍵，病案首頁管理不好，數據肯定一團糟，成績也會受到很大影響。”

以問題為導向

“國考”的最終目的是為醫院提供“風向標”和“指揮棒”，使其以問題為導向，圍繞薄弱環節,有目標、有計劃地改進提升。

國家監測分析的通報指出了績效考核發現的全國三級公立醫院發展不平衡不充分、住院患者跨省異地就醫、醫院內部科學管理、醫務人員積極性等四大主要問題。但在國家衛生健康委衛生發展研究中心副主任付強看來，績考能夠發現的問題顯然遠遠不止于此。

四川省衛生健康委副主任宋世貴就曾介紹，根據績效考核，該省手術管理、電子病歷系統應用水平分級評價、麻醉醫師占比、科研項目立項等指標還存在短板，凸顯了全省醫院信息化建設水平發展不均衡的狀況。同時，三級公立醫院學科建設、危急重癥救治及科研能力與全國發達地區存在一定差距，全省不同地區同級別醫院間技術水平、醫療質量、內涵式建設等也參差不齊。

實際上，對照“國考”評分表，針對具體、細微的弱項和漏洞，醫院層面早已展開了行動。

陜西省人民醫院丟分項主要集中在醫療質量和醫療效率、科研教學、抗菌藥物使用強度（DDDs）三個方面。王建華表示，醫院班子已向省衛生健康委做了陳述和整改報告，醫院也多次召開會議，對考核情況做了分析。分析發現，丟分第一類原因是因為理解錯誤和填報數據錯誤。第二類原因是管理不到位，如抗生素的使用強度。近年來，醫院把重點放在了藥品耗材占比管理，抗生素的使用沒有給予足夠重視，“這是因為管理側重點沒有和關鍵考核指標匹配起來”。第三類不是短期能解決的問題，即非教學醫院普遍存在的科研教學短板難題。過去醫院提倡科研教學，但在職稱晉升、職務聘任、績效考核等方面并未給出強硬或剛性的力度，基本靠醫務人員個人興趣和愛好來維持。

針對第一類理解錯誤和填報錯誤的問題，陜西省人民醫院很快制定了相應的措施，分配了責任人，確保此后數據管理和填報不會再出問題。

針對管理中存在的漏洞，醫院也下大力氣進行了整改。如在抗菌藥物使用方面，經過三個月的培訓、點評、規范及制定DDD目標值，大部分科室使用強度明顯下降；還如，由于西安當地醫療資源豐富、競爭激烈，醫院四級手術占比和出院患者手術占比沒有達到國家指標要求，因此醫院以“手術計件”的方式，通過經濟杠桿促進、調動醫生積極性。

針對科研教學短板，醫院調整了績效分配方案和職稱晉升方案，讓年輕的碩博士由原來面對教學科研時的放任自由和被動轉變成主動思考和實踐。此外，醫院還對科主任、護士長和職能科室負責人制定了任期考核和年度考評目標，加強了科研教學、效率、收支結余、藥占比等考核。“其實就是把國家考核體系，下沉到科室層面，以相關指標導向指引科室發展。”王建華說。

此外，陜西省人民醫院還加強月度點評，在全院中層例會上，對相關指標進行排名，使科主任和護士長形成競爭意識。王建華表示，數月以來，通過把醫院納入國家考核體系下發展，中層管理干部和全院員工的正向激勵作用已初步顯現。

即便是華西醫院這樣高居全國第二位的醫院，亦在“國考”中發現了不少問題。曾勇毫不避諱地指出，華西醫院麻醉、兒科、重癥、中醫師占比及出院患者微創手術占比、出院患者四級手術占比、單病種質量控制等指標均未達到理想分數。

為此，醫院針對每個薄弱項，分析對策。分析發現，近年來醫院微創手術占比變化不大，一方面是醫院微創手術起步晚，部分科室重視程度不夠，另一方面是理念不到位，創新意識不強，為此，華西醫院以技術創新為核心，大力拓展微創手術。

曾勇四川大學華西醫院副院長

針對四級手術占比未達到目標的現狀，華西醫院采取了一系列舉措，包括參照國家四級手術目錄，調整醫院手術目錄，同時大力鼓勵開展微創新技術；完善激勵措施，鼓勵技術難度大的四級手術；健全圍手術期管理制度，保證質量和安全，降低并發癥和死亡率；創新機制，優化流程，提高手術科室運行效率。

2018年度考核中，蘭大二院在醫療質量、運營效率、滿意度三個維度表現良好，但“持續發展”的科研項目經費和成果轉化等指標不太理想。國家監測分析的通報也提出，2018年綜合醫院中92.08%的科研經費集中在13.26%的醫院，80%的臨床試驗資源主要分布在北京、上海、江蘇、廣東、天津、湖南、湖北、安徽8個省份，醫院間科研實力差異較大。

王琛介紹，近年來蘭大二院把科研放在醫院發展的重要位置，投入大量的經費支持科研人員開展項目。近兩年尤其是今年，醫院國自然基金項目和省部級、地區級的項目數量實現大幅上升，體現出了投入的回報。

據他了解，西北地區醫院普遍在人才隊伍建設、學科建設、科研等方面存在短板，這是未來的發力點。

他從“國考”結果中看到了公立醫院發展的趨勢。“就全國來說，三甲醫院間醫療質量差距并不大，當醫療質量發展到一定階段時，科研和教學就變得非常重要，會使醫院得到進一步提升。”王琛表示，對短板、弱項進行有針對性的提升，為醫院發展創造新的空間，將是未來每家醫院管理者都要考慮的事。

1 蘭大二院在2018年度全國三級公立醫院績效考核中位列全國第52 位，居甘肅省首位。

2 三甲醫院間醫療質量差距并不大，當醫療質量發展到一定階段時，科研和教學就變得非常重要，會使醫院得到進一步提升。

逃不過的“技術原因”

記者聯系的多家醫院中，至少有3家醫院不同程度表達過“技術原因”導致成績不理想的觀點。

何謂“技術原因”？跟以往評審不同，此次“國考”本質是數據考核，因此數據質量至關重要。這不僅需要醫院有較好的信息化基礎，還要醫院有相對完善的病案首頁管理。

國家衛生健康委辦公廳此前通報過西安市第三醫院績效考核的案例。根據通報，該院病案首頁數據存在嚴重問題，大量病案首頁中存在主要診斷、主要手術操作、離院方式、住院總費用完全相同的情況，導致該院手術占比、微創手術占比、四級手術占比均為100%，數據嚴重失實。

國家衛生健康委核查發現，該院上報病案首頁原始數據經過改動，繞過信息系統自動排查程序，上傳成功但數據不實。經調查了解，該院病案首頁上報工作交由公司負責，公司打包上傳的病案首頁數據未經醫院審核，導致數據存在大量錯誤，嚴重影響該院、陜西省績效考核成績，也對全國績效考核工作帶來惡劣影響。

廣西壯族自治區衛生健康委也曾在通知中直指醫院“數據填報不規范”的問題——排名靠后的醫院多存在數據填報不規范問題，由于多家醫院錯填漏填，首次參加醫師考試通過率為零、電子病歷等級偏低、醫護比無數據等情況的出現直接導致醫院在考核中失分嚴重。

各地暴露出的問題無疑為全國各級醫療機構敲響了警鐘。而這些“技術原因”最終反映出醫院層面的重視程度。上述對西安市第三醫院的通報指出，“該院主要負責同志和相關工作負責同志責任心不強，未認識到病案首頁數據上報是績效考核工作的重要基礎，信息科、統計科、質控科、醫務科等職能科室溝通不暢、各自為政，缺乏統一協調配合機制。”

在王琛看來，領導班子高度重視是醫院開展績效考核工作的重中之重。2019年接到各級相關文件后，蘭大二院進行了統一部署，召開多次協調會議，成立醫院績效考核工作領導小組和工作組，分解任務、責任到人。在領導小組全面領導下，各部門分工協作，落實病案首頁、疾病分類編碼、手術操作編碼、醫學名詞術語“四統一”要求，加強質量控制，建設醫院績效考核信息系統，加快促進醫院建立績效考核結果應用機制。

王琛表示，作為院長，他多次參加了協調會議，親自部署相關工作，向全院傳遞出醫院高度重視的信號。此外，醫院還非常重視編碼員的培訓與培養，將之送出去進修學習，并對全院相關人員進行病案首頁填寫培訓。

作為廣州市病案質控專委會主任委員單位，廣州市第一人民醫院已建立起包括病案首頁書寫、編碼、上傳、質控在內的常態化病案首頁質控機制和管理流程。病案首頁書寫由病案管理科總負責，各相關科室指定責任人，加強部門間溝通和交流，保證數據的真實和完整；醫院不斷提升編碼人員素質，提升編碼準確性；病案首頁質控形成了事前、事中、事后的體系，事后由人工完成，事中主要通過信息化監控，事前質控則是對全院醫務人員開展病案首頁填寫的規范化培訓。

該院副院長余納介紹，診斷和編碼錯誤是當前醫院最薄弱的環節，首頁填報問題主要為空項、錯誤填寫、編碼和診斷、診斷和手術不匹配等。信息系統中的錯誤包括數據采集錯誤、接口錯誤、空項以及錯誤填寫。

除病案首頁數據，財務相關數據不僅影響績考成績，甚至還會影響醫院決策。

劉宏偉介紹，績效考核在醫院的落地部門是質控部門，而大量數據則是從財務部門提取，各部門提取數據時對數據要求各不一樣，導致最后上報口徑不統一，造成填報的數據質量不一，不能完全反映醫院實際狀況。

以資產負債率為例，負債分為表外負債和表內負債，表外負債是那些已經購買的設備、藥品、各種物資、基本建設、維修改造工程等由于票據沒有拿到財務部門，既沒有付款，也沒有列入往來賬的應付款項。資產負債表中沒有這一部分，賬面負債金額小于實際負債金額，隱性風險很大，醫院管理層難以控制。

“資產負債表為醫院提供的固定資產信息往往是失真的，容易為醫院管理者帶來資產負債率下降的樂觀情緒，同時使政府主管部門對公立醫院績效考核的效果產生認知偏差。”劉宏偉說。

“國考”的常態思維

國家衛生健康委此前透露，2020年年內將公布2019年、2020年度三級公立醫院績效考核情況，隨著“國考”進入常態化，公立醫院管理者應對績考的心態也將由“突擊性”轉變為“常態化”，對排名的心態也將更加自如。

付強就直言，醫院最重要的事是找準自身定位，社會層面可以看排行，那叫外行看熱鬧，行業自己要看門道。他發問，兩輪醫改涌現了大批矗立潮頭的醫療機構，深圳市羅湖醫院集團、三明市第一醫院等改革明星地的醫療機構此次排在哪里？

付強認為，績效的核心是行為，是基于引導（投入）改變人的行為（產出），高績效醫院不一定是水平最高、技術最好、能力最強的醫療機構，而是投入產出比好、能產生高價值的醫院。他強調，績效考核不是評優拔尖，應是達標考核，未來績效考核應該分層進行，功能定位不同的醫院不應在一個體系下考核。

不少管理者表達了分層考核的愿望，也有管理者認為未來應該對績效考核相關指標做進一步優化和調整。

2018年度“國考”成績發布后，參評醫院均通過公立醫院績效考核管理平臺收到了評價結果，主要內容有機構名稱、考核分類、監測指標得分、排名等級，以及醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價四大塊的得分。分析者認為，雖然各項指標都給出了分數，分數背后反映的內容卻不明確，而這些正是醫院想要了解的。

王琛建議將相關指標進一步細化，如評價醫療成本的指標“均次費用”是一個相對指標，不能直接體現出貨幣成本，未來可以把病種成本納入考核，從而對醫療服務成本進行精準考量。此外，增加醫療安全不良事件發生率、非計劃再入院率和重返手術室發生率等安全類指標。

他還建議國家層面統一醫療和醫保編碼，使考核數據更加精確，國家層面對醫院編碼員提出統一要求，保證數據抓取的統一性，提升準確率，降低缺項率。

劉宏偉則建議三級醫院考核體系中增加醫用耗材消耗占比指標，如此方能與醫保DRG付費的方針政策相符；二級醫院應該將重點監控高值醫用耗材收入占比改為重點監控醫用耗材消耗占比。

他還建議衛生主管部門能夠與醫保部門共同制定方案并進行考核，一方面減輕公立醫院負擔，防止多方考核、重復考核；另一方面可以以維持正常經濟運營和可持續發展為前提來建立績效考核方案，使績效考核指標體系更加有利于醫院的經濟運營。

但劉宏偉也承認，目前衛生健康與醫保兩部門共同制定績效考核方案“難度極大”。

當下，醫院管理者普遍關心的問題是，國家承諾的績效考核結果與公立醫院發展規劃、重大項目立項、財政投入、經費核撥、績效工資總量核定、醫保政策調整、三級復審等結合能否兌現。

“只有把‘國考’與醫學中心、區域醫療中心設立及醫保額度等結合起來，醫院才會有進一步做好績效考核的動力，否則會慢慢失去積極性。”一位院長如是說。