射頻消融治療持續性房顫合并心衰患者的預后評估

房怡菲，吳磊明，梁翠，張彥周

(鄭州大學第一附屬醫院 心血管內科，河南 鄭州 450052)

心房顫動簡稱房顫，是臨床最常見的心律失常之一。房顫與心力衰竭具有共同的危險因素，如高血壓、冠心病、糖尿病及心臟瓣膜病等。兩者常同時存在，相互影響和促進。房顫的發病率隨著心衰的加重而升高，在美國紐約心臟病學會分級(New York Heart Association, NYHA)Ⅰ級患者中小于10%，而在NYHA Ⅳ級患者中為55%[1]。已有研究表明，在心功能正常的房顫患者中，射頻消融術與藥物治療相比，能更好地維持竇性心律，是使藥物難治性房顫患者或房顫癥狀明顯的患者恢復竇性心律的一項重要治療措施[2-3]。目前，國內對持續性房顫合并心衰患者行射頻消融術治療方面的研究較少。本文旨在比較射頻消融與藥物治療對持續性房顫合并心力衰竭患者心功能及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2018年2月期間入住鄭州大學第一附屬醫院心內科的101例持續性房顫合并心力衰竭患者的臨床資料，根據治療方案分為射頻消融組(40例)和藥物治療組(61例)。兩組患者性別、年齡、房顫持續時間、合并疾病、NYHA心功能分級、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume，LVESV)、左室舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume，LVEDV)、左房直徑(left atrium diameter，LAD)、N端前腦鈉肽(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)、6 min步行試驗(6-minute walking test，6MWT)、明尼蘇達心衰量表評分、心率、用藥方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

1.2 選取標準納入標準：持續性房顫患者(持續時間超過7 d且不能自行轉復的房顫)[4]；超聲心動圖提示LVEF<50.00%；NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅲ級。排除標準：存在左心房/左心耳血栓；陣發性房顫；射頻消融術前6個月曾發生急性心肌梗死或行經皮冠狀動脈支架介入治療；嚴重心臟瓣膜病；先天性心臟病；甲亢；妊娠；嚴重肝腎疾病；嚴重呼吸系統疾病。

表1 兩組一般資料比較

注：LVEF—左室射血分數；LVESV—左室收縮末期容積；LVEDV—左室舒張末期容積；LAD—左房直徑；NT-pro BNP—N端前腦鈉肽；6MWT—6 min步行試驗；ACEI—血管緊張素轉化酶抑制劑；ARB—血管緊張素受體阻滯劑。

1.3 研究方法入選101例患者，收集其人口學信息、臨床特點及用藥信息等基本資料，并進行隨訪。在入院時和出院后12個月完善心臟彩超、NT-pro BNP、6MWT、明尼蘇達心衰量表評分、NYHA心功能分級、12導聯心電圖、24 h動態心電圖監測等指標。出院后3、6、12個月電話或門診隨訪所有患者，記錄竇性心律維持、心衰再住院、血栓栓塞等相關事件。比較出院后12個月LVEF、LVESV、LVEDV、NT-pro BNP、6MWT、明尼蘇達心衰量表評分、NYHA心功能分級的變化。

1.3.1射頻消融組 所有患者術前24 h行經食管超聲排除左心房血栓，術前停用除胺碘酮以外的抗心律失常藥物至少5個半衰期。CHA2DS2-VASc≥2或房顫持續時間≥48 h的患者均口服抗凝劑至少3周，術前3 d停用口服抗凝劑改用低分子肝素鈉皮下注射。電生理檢查和導管消融均于清醒狀態下行局麻，常規采用雙側股靜脈入徑，房間隔穿刺成功后至左心房行肺靜脈造影，在三維標測系統(CARTO，Biosense Webster)引導下進行左心房三維重建，冷鹽水灌注導管行雙側環肺靜脈前庭消融并達到肺靜脈隔離，之后進行左心房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線消融，消融終點為3條消融線雙向阻滯。對于完成肺靜脈隔離和3條消融線雙向阻滯的病例，如房顫仍未終止或轉復為房性心動過速，則進行直流電復律(200 J)，在竇性心律下驗證環肺靜脈消融線和3條消融線是否完全阻滯，必要時進行補點隔離及碎裂電位消融。房顫復發定義為經導管消融術3個月后，發作持續時間超過30 s的癥狀性房顫或標準12導聯心電圖或24 h動態心電圖記錄到的房顫、心房撲動或房性心動過速等房性心律失常[5]。所有患者術后口服華法林或新型口服抗凝劑抗凝至少3個月，口服華法林的患者定期接受凝血功能監測，調整劑量維持國際標準化比值在2.0～3.0。術后常規應用胺碘酮3個月抗心律失常，應用質子泵抑制劑1個月。

1.3.2藥物治療組 根據個體情況分別給予抗心律失常藥物治療房顫，根據2018年中國房顫指南，CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性患者及評分≥2分的男性患者需口服抗凝藥物；評分為0分者不需抗凝治療[4]。

1.3.3心衰管理 根據個體情況分別給予藥物治療心力衰竭，包括血管緊張素轉化酶抑制劑或血管緊張素受體阻滯劑，以及β受體阻滯劑、利尿劑、螺內酯和地高辛。

2 結果

2.1 治療后12個月隨訪指標經過12個月隨訪，射頻消融組治療后NYHA分級：Ⅰ級16例(40.00%)、Ⅱ級20例(50.00%)、Ⅲ級3例(7.50%)、Ⅳ級1例(2.50%)。藥物治療組治療后NYHA分級：Ⅰ級10例(16.39%)、Ⅱ級25例(40.98%)、Ⅲ級18例(29.51%)、Ⅳ級8例(13.11%)。射頻消融組心功能的改善較藥物治療組明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。射頻消融組LVEF、LVESV、LAD、NT-pro BNP、6MWT、明尼蘇達心衰量表評分較藥物治療組相比均有明顯改善，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組LVEDV比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 預后經過12個月隨訪，射頻消融組中維持竇性心律者31例(77.50%)。9例(22.50%)患者房顫復發，其中3例患者接受房顫二次消融治療，術后隨訪未復發，余下6例僅用藥物控制心室率。兩組12個月無心律失常生存率見圖1(Log Rank檢驗：χ2=47.782，P<0.001)。兩組維持竇性心律人數、心衰再住院率比較，差異有統計學意義(均P<0.01)。兩組腦卒中發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表2 隨訪12個月后結果

注：LVEF—左室射血分數；LVESV—左室收縮末期容積；LVEDV—左室舒張末期容積；LAD—左房直徑；NT-pro BNP—N端前腦鈉肽；6MWT—6 min步行試驗。

圖1 兩組12個月無心律失常事件生存率

表3 兩組預后比較[n(%)]

3 討論

從本研究能夠得出，射頻消融術能有效地恢復和維持持續性房顫合并心衰患者的竇性心律，減輕房顫負荷，改善LVEF、NYHA心功能分級、6MWT以及生活質量，并能夠降低心衰再住院率。本研究中射頻消融組LVEF改善較藥物治療組明顯，這提示射頻消融與治療心衰的藥物合用改善心功能效果更佳。CAMTAF試驗中射頻消融組在隨訪6個月時LVEF、生活質量、最大攝氧量及BNP都有顯著改善，LVEF的改善可能是由心室纖維化對左室舒張功能的影響所致[6-7]。射頻消融組明尼蘇達心衰量表評分較藥物治療組相比有明顯降低。這反映經射頻消融治療后患者的心衰癥狀得到顯著改善。明尼蘇達心衰量表評分是一種有效的療效衡量標準，可通過對體力和情緒的評價評估心衰患者的癥狀改善及預后情況。NT-pro BNP主要反映心衰患者左室重構及心功能，其水平與房顫患者的左房內壓及LAD成正比[8]。射頻消融組LAD較藥物治療組明顯縮小，這提示射頻消融術能夠促進竇性心律的維持，逆轉左房重構，從而減少心房內血栓形成，降低腦卒中等嚴重血栓栓塞的發生率。有研究表明，房顫合并心臟收縮功能障礙患者單次射頻消融成功率低于收縮功能正常的患者，多次消融后二者成功率相似[9]。本研究中較高的單次消融成功率(77.50%)可能由于近年來改善的標測和消融技術使肺靜脈更好地被隔離。

房顫時因心房收縮能力喪失、心室內收縮不同步、功能性二尖瓣/三尖瓣反流、心動過速性心肌病等，這些病理生理機制導致心衰的發生發展，而心衰可通過心房壓增高或心房容量負荷增加、細胞外基質纖維化、電生理重構及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活等多種途徑導致房顫的發生。房顫導致死亡的主要原因是進行性心力衰竭、心臟驟停及腦卒中[10]。既往的試驗認為對于房顫合并心衰患者節律控制并不優于心室率控制[11]。這可能是因為僅使用藥物復律和電復律難以維持竇性心律；抗心律失常藥物的副作用可能會掩蓋恢復竇性心律的益處。2019年AHA/ACC/HRS房顫管理指南[12]提出對癥狀性房顫伴有LVEF減低的心衰患者，可考慮行房顫導管消融術(Ⅱb)，有助于降低患者的死亡風險和因心衰住院風險。Marrouche等[13]研究表明，對房顫合并心衰患者行射頻消融后全因死亡或因心衰惡化住院的復合終點較藥物治療顯著下降。Di Biase等[14]研究表明射頻消融治療持續性房顫患者在竇性心律維持、改善LVEF、再住院以及全因死亡方面均優于胺碘酮。多項研究也證實，對于房顫合并心衰患者行射頻消融治療在維持竇性心律、改善心功能及生活質量方面優于抗心律失常藥物[9,15]。因此，竇性心律的恢復及維持和LVEF的改善是房顫合并心衰患者死亡率降低最可能的原因。多項證據表明，房顫合并心衰患者接受射頻消融后獲益明顯，射頻消融治療在房顫合并心衰患者中有望成為Ⅱa類甚至Ⅰ類推薦。

本研究為回顧性分析，抽樣誤差可能會對研究結果產生一定影響。本課題尚未對嚴重心衰患者進行深入詳細研究，若能進一步延長隨訪時間，對豐富、完善本研究結果更有意義。此外，還需要大型多中心隨機對照試驗進一步研究論證相關內容。

總之，射頻消融術較藥物治療能有效地恢復和維持持續性房顫合并心衰患者的竇性心律，改善心功能，降低心衰再住院率，且能夠更好地改善患者的預后，提高患者生活質量。