胎盤植入的超聲與核磁共振診斷分析

齊欣欣，吳娟，栗河舟

(鄭州大學第三附屬醫院 超聲科，河南 鄭州 450052)

胎盤植入是較嚴重的妊娠并發癥。胎盤植入尤其是合并前置胎盤時，可引起難治性產后出血，嚴重時需切除子宮，危及產婦及胎兒的生命[1]。因此，盡早診斷并積極采取措施對減少產婦出血量、降低子宮切除率與圍生兒死亡率具有重要意義[2]。胎盤植入患者的臨床癥狀和體征在分娩前較少見，產前診斷主要依靠高危因素結合影像學檢查[3]。因此，超聲與核磁共振是產前診斷胎盤植入較為常用的檢查方法，但關于兩者的診斷水平各研究的結果并不一致。本研究對122例前置胎盤孕婦的超聲及核磁共振檢查結果進行了回顧性研究，探討超聲與核磁共振對胎盤植入的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學第三附屬醫院2017年1月至2019年1月產前診斷為前置胎盤的122例孕婦作為研究對象，年齡22～49歲，平均(32.6±5.8)歲，產前均接受超聲及核磁共振檢查。根據術中所見或(和)病理結果，將122例孕婦分為胎盤植入組(100例)或非胎盤植入組(22例)。所有患者均選擇剖宮產，其中94例接受腹主動脈球囊暫時阻斷術，12例因術中出血多接受雙側子宮動脈上行支結扎術。納入標準：(1)前置胎盤高危孕婦；(2)于鄭州大學第三附屬醫院分娩且病例資料完善。排除標準：(1)非前置胎盤；(2)產前未接受超聲或核磁共振檢查；(3)合并其他內科疾病。本研究已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 儀器與方法

1.2.1超聲檢查 采用GE VOLUSON E8彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率為3.0～5.0 MHz。孕婦取仰臥位或側臥位，適當充盈膀胱，充分暴露腹部，多切面掃查胎盤。觀察胎盤位置、胎盤實質回聲、胎盤與子宮壁及膀胱壁關系、胎盤及胎盤后血流情況等。

1.2.2MRI 采用德國Siemens 3.0T skyra超導磁共振掃描儀和標準腹部線圈。掃描時孕婦取仰臥位，自恥骨聯合掃描至宮底部，并囑孕婦膀胱部分憋尿，以清楚顯示膀胱底壁。實施常規的矢狀面、冠狀面、橫斷面掃描，主要觀察胎盤基底面、胎盤后子宮肌層厚度，膀胱壁等情況。

1.3 胎盤植入的診斷

1.3.1超聲表現 胎盤后低回聲帶中斷或消失；胎盤與附著肌層分界不清；胎盤基底部血流信號增多或出現跨界血管；胎盤陷窩存在或融合成片，伴沸水征。MRI表現：胎盤附著處肌層變薄；胎盤與宮壁分界欠清，局部肌層變薄，連續性中斷；胎盤局限性向宮壁突出，漿膜層欠連續。

1.3.2臨床診斷 剖宮產或經陰道分娩時胎兒娩出后胎盤不能自行剝離或胎盤娩出不完整，或發現胎盤與宮壁粘連緊密，徒手剝離困難，強行剝離后剝離面粗糙、出血，臨床上即診斷為胎盤植入[3]。對于懷疑胎盤植入的產婦，將胎盤組織或與宮壁粘連組織送病理檢查，對子宮切除患者則將切除子宮及胎盤送病理學檢查，子宮平滑肌內檢出絨毛組織，則病理確診。

2 結果

2.1 一般資料兩組孕婦年齡、孕次、產次及流產次數比較，差異無統計學意義(均P>0.05)；胎盤植入組剖宮產次數多于非胎盤植入組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 診斷價值產前超聲診斷胎盤植入58例，其中4例經手術排除。產前MRI診斷胎盤植入86例，其中有2例經手術排除。核磁共振診斷胎盤植入的靈敏度和診斷符合率高于超聲，差異有統計學意義(均P<0.05)。超聲診斷胎盤植入的特異度與核磁共振比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2、3。

表2 兩種檢查方法檢查結果(n)

表3 兩組檢查方法的診斷價值比較(%)

3 討論

胎盤植入的基本原因是蛻膜基底層缺乏，蛻膜部分或完全由疏松結締組織替代。正常子宮胎盤植入發生率為1/22 154，而瘢痕子宮時發生率為93/1 000，具有多次剖宮產史的孕婦胎盤植入發生率甚至高達67%[4]。前置胎盤是妊娠晚期陰道出血的常見原因，當發生前置胎盤時子宮下段的蛻膜發育不良，胎盤絨毛可穿透底蛻膜，侵入或穿透肌層，形成植入性胎盤。前置胎盤和剖宮產史是胎盤植入的主要危險因素，有剖宮產史的孕婦再次妊娠時發生胎盤植入的概率可提高8.7倍[5]。

Riteau等[6]研究表明，超聲與核磁對胎盤植入診斷的符合率無明顯差異。Balcacer等[7]也通過研究表示，超聲與核磁共振在胎盤植入的診斷中，靈敏度、特異度及診斷符合率無顯著差異。D’Antonio等[8-9]報道超聲診斷胎盤植入的靈敏度為90.7%，核磁共振的靈敏度為94.4%，超聲的特異度為96.9%，核磁共振的特異度為84.0%。Meng等[10]研究顯示超聲診斷胎盤植入的靈敏度為83.0%，特異度為95.0%，核磁共振的靈敏度和特異度分別為82.0%和88.0%。本研究中，核磁共振的靈敏度、特異度均高于超聲。原因可能是超聲具有無創、無輻射等優點，一直以來都作為產前檢查的常規項目，只有當超聲懷疑胎盤植入時，才考慮進一步行核磁共振檢查。本研究并非完全采用雙盲研究，從而增加了核磁共振的靈敏度。超聲圖像容易受到胎盤位置、孕婦腹壁厚度及胎兒肢體遮擋的影響，而核磁共振可有效避免這些缺點，更清晰地顯示胎盤與子宮壁及宮頸的關系。因此，核磁共振提高了診斷的靈敏度[10]。本研究中，超聲漏診的23例病例中，12例(52.2%)為后壁胎盤，7例(30.4%)為前壁胎盤。這也說明胎盤位置對胎盤植入的檢出有一定影響，可能是因為當胎盤位于子宮后壁時，由于胎體和恥骨聯合的干擾，易漏診[11]。

胎盤位置影響超聲對胎盤植入的檢出，特別是當胎盤位于后壁時，易受胎兒遮擋。本研究未考慮胎盤位置影響，應在以后的研究中以胎盤位置為主要分組條件，對比研究超聲與核磁共振對胎盤植入的診斷價值，將研究更深入細致化。

綜上，超聲是目前常用的產前檢查項目，因其具有無創、無輻射、可重復性強等優點，是產前篩查胎盤植入的重要方法。核磁共振由于其診斷靈敏度及診斷水平高于超聲，可作為胎盤植入的補充檢查方法。