甲下出血和甲真菌病的皮膚鏡臨床分析

聞娟，李小紅，魏浩翰，張江安

(鄭州大學第一附屬醫院 皮膚科，河南 鄭州 450052)

甲下出血是常見的、發生于指(趾)甲的甲床損傷，受累指(趾)甲可見片狀或彌漫暗紅色或黑色斑，損害隨甲生長逐漸向遠端移動。甲下出血臨床可模仿黑素瘤及其他甲病[1]。甲活檢會對甲造成不可逆損傷，如何無創、準確診斷甲下出血，同時不漏診甲黑素瘤，成為困擾患者和皮膚科醫生的臨床問題。甲真菌病是由真菌引起的甲板、甲床及甲周圍組織的感染，其發病率伴著年齡增長而上升。甲真菌病的皮膚鏡表現，臨床上研究較少。皮膚鏡是一種無創檢查表皮及皮下組織病變的數字影像技術。本研究使用皮膚鏡觀察26例甲下出血患者及54例甲真菌病患者的皮損，探討皮膚鏡在甲下出血與甲真菌病診斷中的作用。

1 資料和方法

1.1 一般資料收集2014年1月至2018年3月于鄭州大學第一附屬醫院就診的26例甲下出血及54例甲真菌病患者。甲下出血患者納入標準：(1)手或足出現1個或數個甲暗紅色或黑色斑；(2)甲下組織潛血試驗免疫法檢查結果陽性；(3)追問病史或隨訪甲下色素斑逐漸向遠端移動。甲真菌病患者納入標準：伴有指(趾)甲改變而且真菌學鏡檢結果陽性(顯微鏡下能看到清晰的菌絲)。排除標準：(1)存在銀屑病、扁平苔蘚等其他可能導致甲改變疾病的患者；(2)不能配合留取臨床及皮膚鏡圖像者。

1.2 研究方法

1.2.1臨床和皮膚鏡照片采集 采集照片前征得患者同意，應用佳能D60數碼相機(佳能，日本)和Dermlite FOTO皮膚鏡(3 Gen，美國)采集。

1.2.2皮膚鏡表現分析 根據文獻報道，皮膚鏡表現分析如下。(1)黑素細胞性色素結構。①色素網；②陰性色素網；③集簇性色素性小球；④偽足和輻射狀色素性條紋；⑤均質色素沉著。(2)出血損害性色素結構。①不規則暗紅色、紫色、棕色至黑色均質化區域；②周圍小球狀、暗紅色出血斑；③遠端細絲狀結構；④外周顏色減退：表現為暗紅色、棕色偶可見淡黃色；⑤裂片狀出血；⑥甲周出血。(3)甲真菌病。鋸縱行條紋、鋸齒狀邊緣、錐形甲角化、甲板增厚、甲剝離、甲下裂片形出血、甲黑點、甲變色(黑色、黃色、褐色、白色等)以及無光澤甲板等。在有經驗的皮膚鏡技師指導下對甲病臨床照片和皮膚鏡照片進行分析，觀察每例甲病的皮膚鏡模式，統計各模式在甲下出血及甲真菌病病例中出現的概率，探究各自具有的特異性皮膚鏡特征。

1.2.3皮膚鏡表現發生率 某種皮膚鏡表現出現的甲數÷甲病總甲數×100%。

1.3 統計學分析采用SPSS 20.0統計軟件分析數據，計數資料比較采用χ2檢驗和Fisher精確檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料26例甲下出血患者男11例，女15例，年齡17～51歲，受累甲數量1～4個，總受累甲數量為33個。18例患者有明確大量運動病史、甲外傷史或較長時間穿不合腳鞋子受擠壓史，8例無明確誘因。受累甲最常見為足拇趾甲(21/33)，4例為雙側受累。受累甲臨床外觀形態表現為甲下均勻(19/33)或不均勻(14/33)暗紅色、紅棕色至黑色斑。

54例真菌病患者男30例，女24例，年齡23～61歲，受累甲數1～8個，總受累甲數132個，其中手指病甲61個，足趾病甲71個。臨床亞型：白色淺表型(superficial white onychomycosis，SWO)11例，遠端側位甲下型(distal and lateral subungual onychomycosis，DLSO)20例，近端甲下型(proximal subungual onychomycosisi，PSO)9例，全甲毀損型(total dystrophic onychomycosis，TDO)14例。

2.2 皮膚鏡特征

2.2.1甲下出血皮膚鏡特征 26例甲下出血患者均未見黑素細胞性色素結構，可見1～4種出血性色素結構。甲下出血皮膚鏡結構根據發生率從高到低依次為：不規則暗紅色、紫色、棕色至黑色均質化區域，周圍小球狀、暗紅色出血斑，外周顏色減退，遠端細絲狀結構，裂片形出血和甲周出血。見表1、圖1。

2.2.2甲真菌病皮膚鏡特征 54例甲真菌病病甲皮膚鏡表現為縱行條紋(35.60%)、鋸齒狀邊緣(34.85%)、錐形甲角化(19.70%)、甲板增厚(9.09%)、甲剝離(8.33%)、甲變色(5.30%)、甲下裂片形出血(1.52%)和甲黑點(1.52%)。見表2、圖2。

表1 甲下出血皮膚鏡表現

注：不規則暗紅色、紫色、黑色均質化區域，周圍小球狀、暗紅色出血斑，外周顏色減退，遠端細絲狀結構，裂片形出血。

表2 甲真菌病皮膚鏡表現

注：SWO—白色淺表型；DLSO—遠端側位甲下型；PSO—近端甲下型；TDO—全甲毀損型。

注：縱行條紋、鋸齒狀邊緣、錐形甲角化、甲板增厚、甲剝離。

圖2甲真菌病臨床及皮膚鏡特征

3 討論

皮膚鏡是一種無創、簡便、經濟的工具，可顯著提高色素性疾病和皮膚腫瘤診斷的準確率，近年在其他感染性皮膚病、炎癥性皮膚病及毛發和甲病的診斷中也逐漸體現出其獨特的價值。

甲下出血即局部因擠壓摩擦、輕度外傷等因素引起的甲板下出血，臨床主要表現為指(趾)甲下暗紅色斑，邊界清楚，形狀不規則，陳舊性損害可顯黑色。甲下出血主要與累及甲的色素性疾病鑒別，尤其是甲部的黑素瘤，曾有多年甲下色素斑疑診為甲下黑素瘤，其后病理排除黑素瘤，診斷為甲下出血[2]。甲下出血病理活檢是診斷金標準，但可能導致永久性甲毀損及感染。甲下出血的皮膚鏡表現在國外文獻有少數報道，國內未見較系統的臨床觀察。本研究總結26例甲下出血患者皮膚鏡表現，發現甲下出血在皮膚鏡下未見黑素細胞性色素結構，如發現黑素細胞性色素結構可能是黑素細胞性或其他腫瘤性疾病合并或繼發甲下出血。有文獻報道，23%的甲下黑素瘤可合并甲下出血[3]。出血性色素結構按發生率從高到低依次為不規則暗紅色、紫色、棕色至黑色均質化區域(84.84%)，周圍小球狀、暗紅色出血斑(51.51%)，外周顏色減退(36.36%)，遠端細絲狀結構(33.33%)，裂片狀出血(15.15%)，甲周出血(6.06%)。這與既往報道92%的均質模式、42%的球狀模式、39%的條紋模式、54%可見外周顏色減退、22%可見甲周出血基本一致[4]。

甲真菌病是常見甲疾病。迄今為止甲真菌病的實驗室診斷方法主要包括直接真菌鏡檢、真菌培養、甲組織病理、PCR技術及掃描電鏡。近年來有學者初步研究皮膚鏡檢查可以作為皮膚及甲真菌感染的診斷工具[5-6]。本研究結果顯示，鋸齒狀邊緣、縱行條紋及錐形甲角化在甲真菌病病甲中的發生率差異有統計學意義(均P<0.05)；鋸齒狀邊緣與縱行條紋模式對于遠端側位甲下型甲真菌病患者的診斷更具有特異性。這和Haenssle等[7]報道一致。另外，錐形甲角化出現于全甲毀損型的概率顯著大于其他臨床亞型。本研究中，甲真菌病患者中甲板增厚(9.09%)、甲剝離(8.33%)、甲變色(5.30%)在不同臨床亞型中的分布差異無統計學意義。

譚城等[8]報道1例甲真菌病患者口服抗真菌藥物治療3周后出現甲下裂片形出血。胡燕等[9]調查顯示6歲以下的患兒中7 例指甲真菌病，其中5例有外傷史。這提示甲真菌病可伴甲下出血。本研究也發現2例甲真菌病患者伴甲下出血，表現為裂片狀出血，與既往研究一致。

綜上所述，甲下出血和甲真菌病各有其特殊的皮膚鏡學表現，皮膚鏡可作為甲下出血和甲真菌病的無創輔助性診斷手段，并且少數甲真菌病可伴甲下出血。