臨床微生物室室間質評結果分析

王妍妍，朱輝，辛佳檜，趙永新，張鐵漢

(新鄉醫學院第三附屬醫院 檢驗科，河南 新鄉 453003)

隨著對臨床實驗室檢測質量和檢測能力要求的不斷提升，越來越多的實驗室開始注重實驗室的質量控制[1-2]。臨床微生物檢驗質量控制可分為室內質控和室間質評，前者旨在控制日常工作，確保結果準確，后者則是在室內質控的基礎上，對各實驗室檢驗結果的一致性進行觀察[3]。本室通過每年參加本省臨床檢驗中心以及衛健委臨床檢驗中心的室間質評調查，如期將結果報送到臨床檢驗中心，同期收到回執結果，現將本室2014—2018年室間質評結果進行總結、分析，查漏補缺，不斷提高檢測質量。

1 材料與方法

1.1 菌株來源由國家衛生健康委員會臨床檢驗中心和河南省衛生廳臨床檢驗中心提供的待檢菌種凍干粉，每年3次，每次5份標本，2014—2018年共接收質控標本150份，報告153株菌。室內質控菌株為ATCC25923金黃色葡萄球菌，ATCC25922大腸埃希菌，ATCC27853銅綠假單胞菌，ATCC29213金黃色葡萄球菌和ATCC29212糞腸球菌，均由衛生部臨檢中心提供。

1.2 試劑和儀器按照實際情況選取，主要有血平板、巧克力平板、科瑪嘉顯色平板，這些均購自鄭州博賽生物技術公司。成品干粉培養基、微量生化管均由杭州天和試劑有限公司提供。志賀菌屬和沙門菌屬血清均購自寧波天潤生物藥業有限公司。所有藥敏紙片均為英國OXOD公司產品。API微生物鑒定系統購自法國梅里埃公司，PHOENIX100自動微生物鑒定/藥敏分析系統購自美國BD公司。

1.3 檢驗方法按照要求，與臨床標本鑒定流程相同，根據不同標本類型轉種不同的培養基，分別置于35 ℃需氧和35 ℃含5% CO2環境中進行培養，24 h后對菌落形態進行觀察記錄，如果生長不良，可適當延長培養時間。一般情況下，對生長出的可疑菌落進行革蘭染色后可初步鑒別細菌，特殊情況還要加做其他染色方式。在對細菌進行全面鑒定的過程中，對細菌進行分純處理，再手工鑒定或者用微生物鑒定系統進行鑒定。對于要求完成藥敏試驗的菌株采用 K-B法或者MIC法，嚴格按照美國臨床實驗室標準協會(CLSI)的標準進行判斷。

2 結果

2.1 菌株鑒定結果分析2014—2018年共檢出質控菌株153株，其中5株鑒定有誤，148株鑒定正確，鑒定正確率為96.7%。鑒定率最高的是革蘭陽性桿菌和革蘭陰性球菌，均為100%，其次是革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，分別為97.2%和95.6%，真菌鑒定率最低，只有94.4%。見表1。

2.2 誤檢菌株結果見表2。

2.3 藥敏結果2014—2018年共對54株菌做藥敏，除去3株菌鑒定有誤，共有52株進行了藥敏試驗(1524號標本和1613號標本未要求做藥敏)，共做藥敏247種，6種有誤，241種正確，正確率為97.6%。見表3。

表1 細菌鑒定正確率(n，%)

注：G-b—革蘭陰性桿菌；G+c—革蘭陽性球菌；G+b—革蘭陽性桿菌；G-c—革蘭陰性球菌。

表2 5株菌株誤檢結果

表3 5種有誤藥敏結果

3 討論

室間質控是在室內質控的基礎上進行的，是室間質控的繼續和發展，目的為嚴格臨床實驗室質量管理及時發現實驗室內檢驗結果的失控狀況及失控原因，使各醫療單位間試驗數據可以借鑒。室間質控做的好壞直接反映本實驗室的工作質量，而分析室間質控結果，才能更好地指導本實驗室開展質量監督工作。

從菌株鑒定的準確性來看，本室對真菌鑒定的正確率最低，可能跟本室人員真菌學知識有限、光滑球擬酵母菌平時遇到的比較少有關系。1613號標本長出的菌落形態、革蘭染色鏡下形態與一般念珠菌比較相似。本實驗室對真菌的鑒定主要依賴科瑪嘉念珠菌顯色培養基，由于光滑球擬酵母菌未顯色，因此就報了念珠菌屬某種。1521號標本的鑒定中，普通變形桿菌和潘尼變形桿菌的生化反應是比較相似的，區別在于普通變形桿菌靛基質、水楊苷、七葉苷均陽性，而潘尼變形桿菌是陰性，鑒定時過分依賴機器，未對結果進行復檢和復核，導致鑒定失誤。1524號標本將唾液鏈球菌誤檢為牛鏈球菌，也是因為過分依賴機器，同時唾液鏈球菌V-P試驗和脲酶試驗可陽可陰和鏈球菌屬各菌種間生化反應比較相似，也增加了菌株鑒定的難度[4]。1621號標本菌株分純之后直接上梅里埃自動微生物鑒定板卡，結果為豚鼠氣單胞菌或者嗜水氣單胞菌，于是對二者進行手工生化管的鑒定。嗜水氣單胞菌與豚鼠氣單胞菌之間的區別是前者V-P試驗和賴氨酸脫羧酶試驗均陽性，而后者均陰性[5]。本室在進行操作時對結果觀察均為陽性就按嗜水氣單胞菌報告，出現失誤。1714號標本也是上機鑒定，由于雞鶉腸球菌和鉛黃腸球種間生化反應及其相似，機器未出最終結果，于是對二者進行手工生化鑒定，二者區別在于雞鶉腸球菌核糖分解試驗陽性，不產色素，而鉛黃腸球菌核糖分解試驗陰性，能夠產生色素[6]。本室人員在這些細小試驗中未進行仔細觀察。

藥敏試驗結果是臨床醫生調整用藥的參考依據，紙片擴散法又稱K-B法，由于其在抗菌藥物的選擇上具有靈活性，且花費低廉，被WHO推薦為定性藥敏試驗的基本方法，得到廣泛應用[7]。本室對報告菌株的藥敏試驗，2017年以前均采用K-B法，由于藥敏紙片的質量、M-H瓊脂的厚度、菌液的濃度、孵育時間和溫度、細菌的生長階段和生長特性等這些技術因素均可影響藥敏試驗結果[8]。本室在對測試菌株進行藥敏試驗時，未充分考慮這些因素，再加上未同步對室內質控菌株進行藥敏質控，造成某些藥敏結果出現失誤。翻閱本室同期室內質控數據發現，美羅培南、頭孢吡肟、環丙沙星、氯霉素和妥布霉素紙片均出現過失控的情況，均比預期結果低了一些。而本室人員在報告結果時忽略了同期的室內質控數據，也未對測試菌株重復多次進行藥敏試驗，最終造成上報的藥敏結果出現失誤。

室內質控是保證檢驗質量的重要措施，無論是菌株鑒定還是藥敏試驗均離不開室內質控，同時一項滿意的室間質評結果也是以良好室內質控為前提的。臨床微生物實驗室的質量管理與質量控制應該包括檢測質量理念的建立、檢驗儀器的校正與維護、檢驗試劑的質量監測、檢測方法和程序的合理選擇、試驗環境及流程控制和試驗人員的再學習等[9-10]。隨著對檢驗質控意識的不斷加深，本室逐步建立和完善了各種標準操作規程及相關文件，現結合2014—2018年室間質評結果淺談自己的體會：從事臨床微生物專業技術的人員需要不斷學習、不斷更新自己的理念、不斷補充自己的專業知識，同時還要不斷了解和掌握先進的檢測技術，以提高臨床微生物的檢測水平；微生物實驗室標準化操作相關文件即SOP文件編寫時需依照衛健委《臨床檢驗操作規程》和本實驗室具體情況進行，藥敏需遵循CLSI標準執行，并隨著標準的更新而更新；各項室內質控至關重要，貫穿于整個檢驗過程，日常工作不能對于質控有所懈怠，一定要將每一項質控做到位，爭取將細菌鑒定率和藥敏的準確率提高到100%的水平。