乳腺導管原位癌的病理分級與分子表達的相關性研究

王自豪 李玉龍 彭德峰 董慧明

1 蚌埠醫學院研究生院，安徽省蚌埠市 233000； 2 蚌埠醫學院第一附屬醫院甲乳外科

乳腺導管原位癌的發病率逐年提高，其約占乳腺癌的20%。2003年WHO定義DCIS為一種局限于乳腺導管—小葉內的腫瘤性病變,表現為上皮細胞的非典型性增生，可進展為浸潤性導管癌。現有的乳腺癌模型是以形態學免疫表型、分子學特征，區分DCIS的兩種主要不同種類的病變：低級別DCIS和高級別DCIS。目前實際工作中主要依據細胞核的核級并兼顧壞死及核分裂象等將DCIS分為低、中、高3個級別[1]。基因組學研究發現低核級DCIS常有16q、17p的丟失,而高核級的 DCIS經常出現11q13和17q12的擴增[2]。 DCIS是一種異質性病變,低核級DCIS和低核級的IDC在基因表達上有著更多的共同性,常為ER表達型,而高核級DCIS和高核級IDC更易出現Ki-67和HER-2的過表達，病理核分級作為乳腺癌預后最確定的因素之一，其代表著對腫瘤生物學特性的形態學評估，已被證明能夠獲得與乳腺癌臨床行為密切相關的重要信息[3]。 ER、PR、HER-2、Ki-67和P53是乳腺癌中最重要的預后標志物，也是反映該疾病生物學行為的有效預測因子。故本文重在研究不同組織學分級DCIS患者的ER、PR、HER-2、Ki-67、P53分子表達，從而發現DCIS的分子學特征和病理形態學表型的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究回顧了2013—2018年于蚌埠醫學院第一附屬醫院腫瘤外科住院的165例DCIS患者的臨床病例。患者均為女性，年齡 27～82歲，平均年齡 (51．15±11．48)歲，中位年齡54歲。獲得其臨床及病理數據。病理診斷均為乳腺導管原位癌或乳腺導管內癌患者，無局部浸潤和轉移。病理信息具有病灶的病理核分級，免疫組化信息有ER、PR、HER-2、Ki-67、P53的分子表達情況。

1.2 檢查方法與結果判斷 所有標本由本院病理科統一處理，其結果由病理科醫師確認，根據AJCC第8版對DCIS的定義標準進行診斷[4]。并經SP法免疫組化染色觀察。ER、PR為癌細胞核著色，ER或PR陽性定義為：≥1%的腫瘤細胞核染色。HER-2判定標準參考HER-2免疫組織化學評價指南[5]，IHC評分為0～1+則判定為HER-2陰性，3+判定為HER-2陽性。 由于尚無研究表明HER-2的表達在DCIS中的明確意義，故排除未行FISH檢測的HER-2 2+的患者。以Ki-67增殖指數≥14%作為高表達，P53蛋白陽性的表達以≥10%作為判定標準，排除免疫組化染色觀察不確定的標本。

1.3 統計學方法 應用SPSS23．0軟件進行資料的錄入、整理和數據分析，運用Pearson’s χ2檢驗進行單因素分析。將單因素分析有意義的指標運用二元Logistic回歸分析是否與DCIS組織學分級獨立相關。P<0.05作為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 不同病理分級DCIS患者的分子表達差異性比較 低—中級別DCIS患者和高級別DCIS患者相比年齡上的差異無統計學意義(P=0.148)，但后者<45歲的患者整體比率較高。從表1可以看出，在分子表達上低—中級別DCIS患者的ER和PR陽性表達率明顯高于高級別DCIS患者，差異均有統計學意義(P<0.001)。高級別DCIS患者的HER-2陽性率顯著高于低—中級別DCIS患者，差異有統計學意義(P<0.001)。在Ki-67表達的比較上，高級別DCIS患者與低—中級別DCIS患者的高表達率比較(84.3%VS 19.3%)，兩者的差異較大(P<0.001)。兩者P53蛋白的陽性表達上有所不同，但差異無統計學意義。

表1 兩組DCIS患者的臨床病理信息對比[n(%)]

2.2 分子表達與DCIS病理分級獨立相關的危險因素 如表2所示，將單因素分析有統計學意義的指標ER、PR、HER-2、Ki-67四個指標納入二元Logistic多因素回歸分析，發現HER-2陽性是DCIS患者病理分級出現高級別的獨立危險因素 (P<0.001)，OR值為2.448。

表2 DCIS出現高級別的危險因素

3 討論

以往的研究多在探討DCIS的分子表達或與IDC相比較，很少有研究去分析DCIS的病理分級及其生物標志物的關系。隨著第8版AJCC指南的問世，腫瘤分級及生物標志物在乳腺癌預后中的重要性不斷被發現[6]，探究腫瘤分級和分子表達的關系變得愈加重要。

目前通常根據 ER、PR、HER2及 Ki-67等分子表達對DCIS的腫瘤分子生物學特征做評估。乳腺上皮細胞發生腫瘤病變時，ER的表達會降低，此時腫瘤細胞的生長將不受雌激素的影響，致使不良的生物學表型的發生和對內分泌治療產生抵抗。ER的狀態作為DCIS內分泌治療能否成功的有價值的預測因素已被證實[7]，本研究中ER在低—中級別DCIS中的陽性率為87.7%，明顯高于高級別DCIS患者，表明 ER 隨著腫瘤組織學分級增高而表達下降，可能與乳腺導管原位癌發展的不同階段的生物學行為相關。ER和PR在生物學上是密切相關的，PR是雌激素作用的重要下游效應因子，高的PR表達常提示腫瘤惡性程度低，而PR陰性的腫瘤具有更差的生物學行為，研究中高級別DCIS患者的PR表達明顯降低，差異有統計學意義。HER-2 基因擴增和由此導致的 HER-2 蛋白過表達與腫瘤細胞增殖通路相關，表現為腫瘤細胞增殖迅速、分化程度低，腫瘤細胞間黏附力小，易擴散及轉移。在浸潤性乳腺癌中與高的組織學分級等不良預后因素相關[8]。因此 HER-2過表達患者復發、轉移的概率較大，預后差。但目前關于HER-2在DCIS中的具體意義不明，有少數研究表明分子分型為HER-2過表達是DCIS患者術后復發的獨立危險因素[9-10]。本研究發現在病理分級高級別的DCIS患者中HER-2 過表達率為67.6%，顯著高于分級為低—中級的DCIS患者的10．5%(P均<0．01) ，且多因素Logistic回歸分析顯示HER-2過表達是DCIS呈現高級別的獨立危險因素，強烈提示HER-2過表達是DCIS的不良分子表型。表明HER-2陽性可以有效預測DCIS有著更差的病理分型。Ki-67是一種目前最常用的反映腫瘤細胞增殖活性的核蛋白，其高表達與腫瘤的浸潤、轉移相關。在一項薈萃分析中Ki-67可以作為乳腺DCIS復發的預測因子[11]。本研究結果表明，與低—中級別DCIS相比，Ki-67在病理分級為高級別的DCIS中明顯高表達，差異有統計學意義。P53被發現與人類腫瘤發生相關的重要基因，當P53基因突變時，由野生型P53轉變為突變型P53導致癌基因的激活，其表達的蛋白可以促進細胞惡性轉化，在乳腺癌組織中其陽性表達率通常上升，本研究中高級別DCIS的P53陽性率較高，但差別無統計學意義，說明P53的表達和DCIS的病理分級的關系不明顯。

綜上所述，有理由認為乳腺DCIS的病理分級和分子表型間有著明確的關系。高級別DCIS在HER-2、Ki-67等反應乳腺癌預后較差的指標上顯著高于低—中級別的DCIS患者，且HER-2作為反映乳腺DCIS病理分級的獨立危險因素，考慮可以作為鑒別DCIS病理分級的強預測指標。