輸卵管積水不同處理方式對IVF-ET助孕影響的臨床分析

陳 芬 尹麗紅 宋 榮 彭瑞宇

昆明愛維艾夫醫院生殖中心，云南省昆明市 650000

造成女性不孕的原因很多，如盆腔因素、排卵障礙、男方因素以及不明原因不孕，其中盆腔因素約占全部不孕因素的35%，而盆腔因素中又以輸卵管因素居多。輸卵管阻塞是導致女性不孕癥的重要原因之一，其病變以炎癥為主，輸卵管積水為輸卵管炎癥中較為常見類型[1-2]。在IVF/ICSI-ET助孕中，輸卵管積水影響移植成功率的原因為：機械沖刷作用、子宮內膜容受性降低和對胚胎的毒性作用[3]。對于輸卵管積水的治療，臨床常見的處理方式為：輸卵管切除術、輸卵管近端結扎術及輸卵管介入栓堵術等。本文主要探討輸卵管結扎術和介入栓堵術在治療輸卵管積水中的效果以及對IVF-ET助孕的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文分析了2016年1月—2018年2月109例因輸卵管積水患者行IVF-ET助孕的臨床資料。取卵前行輸卵管結扎的患者共60例為結扎組，單側輸卵管積水33例，雙側輸卵管積水27例；取卵前行輸卵管栓堵術的患者共49例為栓堵組，單側輸卵管積水27例，雙側輸卵管積水22例。納入標準：月經周期規律，基礎性激素無異常，年齡20～40歲；經子宮輸卵管造影(HSG)確診為單側或雙側輸卵管積水者；無子宮畸形、宮腔粘連、子宮肌瘤、子宮內膜異位癥等影響受孕患者；男方精液參數正常，無少弱精癥、畸精癥、射精障礙等器質性和功能性相關疾病；排除內分泌障礙和嚴重內外科疾病不適宜妊娠者。兩組患者平均年齡、不孕年限、BMI(體重指數)、基礎竇卵泡數(AFC)、基礎FSH值、基礎FSH/LH值及AMH等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 輸卵管結扎患者均采取腹腔鏡手術方式，手術時采取頭低臀高位，行常規氣管插管后給予全身靜脈麻醉，建立氣腹后行腹腔鏡常規術式操作。于腹腔鏡鏡體引導下，對患者的盆腔情況進行全面探查，進一步了解輸卵管、子宮、卵巢及其與周圍組織的關系，明確輸卵管積水部位及程度。暴露輸卵管后在宮角距離輸卵管峽部5mm處以雙極電凝將輸卵管管芯暴露并切斷，殘留組織以單極電凝進行清理，并行輸卵管遠端造口術。

表1 兩組患者一般資料比較

介入栓堵術患者于月經凈后3～7d不同房完善術前相關檢查，如白帶、衣原體等均正常。取膀胱截石位，對外陰、陰道、宮頸進行常規消毒。在數字減影血管造影機(DSA)的指導下完成以下操作：將造影管送入至子宮腔，并固定球囊，注入造影劑，觀察宮腔形態、輸卵管開口位置、積水部位及積水程度。而后將導管送到受累輸卵管開口處，3F微導管在0.018 英寸導絲引導下插入輸卵管間質部或峽部。緩慢退出微導絲，選擇合適的鉑金彈簧圈，通過該導管將彈簧圈送至輸卵管間質部、峽部。若對側輸卵管亦存在積水，同樣的方法處理對側。然后行常規HSG檢查其栓堵效果。術后1個月復查HSG了解微彈簧圈所在位置，評估栓堵效果。有效：微彈簧圈位于輸卵管間質部或峽部，行HSG時輸卵管無顯影；無效：鉑金微彈簧圈脫落，不在輸卵管間質部或峽部，移位至輸卵管壺腹部、傘端或宮腔等，行HSG時，輸卵管顯影。

IVF-ET助孕于術后3個月進行，選擇的促排方案為常規黃體期長效長方案助孕：即排卵后7d皮下注射達菲林1.25mg，18～20d后若達到降調節標準，給予Gn100-225IU啟動；若未達到降調節標準，則再次降調后14d啟動。取卵后3d移植D3胚胎1～2枚，移植后給予常規黃體支持。移植后14d檢測血β-HCG水平，若為陽性，則定義為生化妊娠；移植后30d進行陰道超聲檢查見孕囊，定義為臨床妊娠(包括異位妊娠)。

1.3 評價指標 對比兩種輸卵管積水治療方式對卵巢功能的影響，以及體外受精—胚胎移植輔助妊娠過程中促排天數，Gn量，HCG日E2、P、Em值，獲得的卵子數，受精卵數，總卵裂數，優質胚胎數，可用胚胎數，臨床妊娠率，異位妊娠率以及流產率之間有無差異。

2 結果

2.1 輸卵管結扎組和栓堵組術前術后對卵巢功能的影響 栓堵組患者于術后1個月復查HSG，發現其中1例雙側輸卵管積水患者左側輸卵管全程顯影，栓堵失敗。結扎組手術前、后FSH、FSH/LH、AMH無顯著性差異(P>0.05)；但是術前AFC顯著高于術后AFC水平，差異有統計學意義(P均<0.05)。栓堵術前、后FSH、FSH/LH、AMH及AFC均值無顯著性差異(P>0.05)。兩組患者術后FSH、FSH/LH、AMH無顯著性差異(P>0.05)；但是結扎組術后AFC水平顯著低于栓堵組患者，差異有統計學意義(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前術后卵巢功能的比較

注：a為治療前、后比較，P均<0.05；b為治療后組間比較，P均<0.05。

2.2 輸卵管結扎組和栓堵組術后行IVF-ET助孕治療相關指標比較 結扎組和栓堵組HCG日分別有2例及1例患者血清E2>6 000pg/ml，為防止OHSS發生，取消本周期新鮮胚胎移植。兩組患者Gn用量，Gn天數，HCG日E2、P、Em(子宮內膜厚度)，獲卵數，受精卵數，總卵裂數，優質胚胎數，可用胚胎數，臨床妊娠率，異位妊娠率以及流產率相比，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

輸卵管為一對細長而彎曲的肌性管道，為卵子與精子結合場所及運送受精卵的通道[4]。當輸卵管發生炎性反應時，可引起輸卵管黏膜腫脹，間質充血、水腫，進一步可發展為輸卵管管腔及傘端閉鎖，引起輸卵管各部位積水的發生。輸卵管積水可經過輸卵管開口返流至宮腔，導致宮腔積液，降低胚胎的著床能力；同時輸卵管積水中的炎性物質也會降低胚胎種植率，增加流產率，誘發異位妊娠的發生。目前已有較多文獻報道輸卵管積水者行手術治療后可提高胚胎移植術后妊娠率和活產率[5]。所以適當的輸卵管積水治療方法可以使患者在IVF-ET助孕時獲得較好的妊娠結局。

表3 兩組患者術后IVF-ET助孕中相關指標比較

組別總卵裂數優胚數可利用胚胎數臨床妊娠率(%)異位妊娠(%)流產率(%)結扎組8.15±1.465.70±1.267.35±1.3834(58.62)1(2.94)2(5.88)栓堵組8.45±2.035.95±1.987.70±1.9726(55.32)1(3.85)1(3.85)

輸卵管結扎是對患側輸卵管間質部與峽部進行離斷，從而阻斷積液返流入宮腔以避免其對胚胎的毒害作用，同時對遠端造口以減少由于輸卵管積水帶來的腹脹、慢性盆腔痛等不良影響，是IVF-ET助孕中常用的預處理方式。輸卵管栓堵術采用鉑金微彈簧圈機械的完全隔斷輸卵管的管腔，同時輕度的機械性壞死組織會釋放堿性磷酸酶，可導致輔助淋巴細胞的聚集和纖維血管組織的增生等，從而增加輸卵管管腔的堵塞程度[6]。本研究中發現兩組患者術前術后FSH、FSH/LH、AMH均值差異無統計學意義(P>0.05)。但是結扎組術前AFC高于術后AFC水平，且結扎組術后AFC水平顯著低于栓堵組患者，差異有統計學意義(P均<0.05)。主要考慮輸卵管結扎術會在一定程度上對卵巢血供造成影響。因為卵巢動脈在進入卵巢前，有部分分支位于輸卵管系膜來供應輸卵管，行腹腔鏡下輸卵管結扎術時，若對其分支有損傷，則必然會導致上述結果。而該影響與手術者手術技能也有一定的關系。

本研究發現兩組患者Gn用量，Gn天數，HCG日E2、P、Em，獲卵數，受精卵數，總卵裂數，優質胚胎數，可用胚胎數，臨床妊娠率，異位妊娠率以及流產率相比，差異均無統計學意義(P>0.05)。雖然兩組患者的AFC水平有差異，考慮結扎手術對卵巢血供一定程度的影響，但是從本數據來看輸卵管積水兩種處理方式并沒有明顯降低卵巢對促排藥物的反應性。吳佘玲等[7]在一項回顧性研究中對輸卵管積水的患者據手術方式的不同分為3個亞組，其中輸卵管近端結扎組 311 例，輸卵管造口組113 例，輸卵管切除組109 例，統計3組患者行IVF-ET助孕治療時獲卵數、受精卵數、移植胚胎數、優質胚胎數，以及臨床妊娠率、異位妊娠率等相關指標時發現差異均無統計學意義(P>0.05)。本數據研究與之一致，表明對輸卵管積水患者行結扎和栓堵治療均有效可行。相關研究報道也指出腹腔鏡輸卵管結扎/切除手術可能對卵巢儲備功能有影響，但若患者有優質冷凍胚胎，暫不考慮再次取卵的情況下，輸卵管結扎/切除手術不失為更好的選擇[8-9]。腹腔鏡下輸卵管結扎術具有其自身的優點，比如創面小、操作相對簡單、手術風險較小、手術時間較短，出血少等，最主要的是通過結扎可以有效阻止積水返流，避免積水中的炎性因子對胚胎的影響，同時該手術對卵巢功能亦無明顯影響。但是輸卵管近端結扎術+遠端造口術也有其弊端，雖然輸卵管近端結扎后，可以有效防止積水返流進宮腔，造口后將積水引流入盆腔，但是由于炎性因子的相關作用，可導致傘端再次粘連閉鎖，引起慢性盆腔痛的癥狀，如腹脹、腹痛等，降低患者的生活質量。輸卵管栓堵術亦具有操作相對簡單、創傷小、經濟方便等特點，門診即可完成操作，尤其對于拒絕腹腔鏡或者開腹手術治療、手術難度大，重度盆腔粘連無法手術者是十分可取的辦法。王麗華等[10]研究表明輸卵管栓塞術治療輸卵管積水安全有效， IVF-ET 前行介入栓塞術可提高臨床妊娠率。盡管如此，對于微彈簧圈的應用目前應用仍有爭議，彈簧圈殘端長期暴露于宮腔的具體影響尚需要進一步研究。本研究中輸卵管結扎術和栓堵術在IVF-ET助孕中的臨床妊娠率分別為：58.62%和55.32%。相關文獻薈萃分析指出有輸卵管積水者較無積水者胚胎移植術后臨床妊娠率降低50%[3]。由此可見，結扎術和栓堵術在治療輸卵管積水中起著重要的作用，但是因為患者例數較少，需擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，輸卵管結扎及輸卵管栓堵術對于輸卵管積水患者均為有效可行的治療方式。可根據實際情況如患者的意愿、輸卵管病變的嚴重程度、與周圍組織的粘連程度等選擇合適的手術方式，尤其對于盆腔嚴重粘連，無法接受手術治療的患者輸卵管栓堵術不失為一種合理的選擇。