脛骨下段Pilon骨折手術方法選擇和體會

王云華 吳志雄 姚自紅 王曉剛 云南省昆明市第二人民醫院骨科 650204

脛骨Pilon骨折是臨床常見的一種關節面粉碎性骨折，多損傷踝關節且合并不同程度的軟組織廣泛損傷，若處理不當還容易誘發患者傷口感染、骨折愈合延遲、創面愈合延遲、內植物外露甚至創傷性關節炎等，嚴重者甚至還會造成關節功能喪失、截肢等[1]。隨著醫學的不斷發展，脛骨Pilon骨折的治療方式也從既往的保守治療逐漸過渡到手術治療，理念也從“AO”轉到“BO”，促使我們在治療時更要尋求骨折的恢復的穩定性以及軟組織之間的完整的平衡性[2]。本文對既往收治的120例患者選擇的不同術式進行了回顧性分析，旨在探討不同手術方法對患者的效果，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 遴選2014年6月—2018年9月我院收治的脛骨下段Pilon骨折患者120例為研究對象，按照治療意愿將其分為三組，各組40例。A組男27例，女13例；年齡19～72歲，平均年齡(42.1±5.0)歲。B組男24例，女16例；年齡21～70歲，平均年齡(41.9±5.2)歲。C組男25例，女15例；年齡20～75歲，平均年齡(41.8±5.3)歲。三組患者在性別、年齡上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究已告知患者及家屬，并簽署知情同意書。

1.2 方法 A組患者入院后先對患肢進行復位固定，首先對患者采取連續硬膜外麻醉，在患肢小腿下段前側做弧形切口約12cm，充分暴露骨折端，然后對其骨膜進行分離，將碎裂骨片進行復位，隨后選擇適宜型號的鋼板對脛骨前側或內側進行固定，鋼板的選擇可根據患者的骨折情況選擇三葉鋼板、鎖定鋼板或解剖鋼板，術后3～5d可進行功能康復鍛煉。B組患者如果在術前未做牽引可在術中進行跟骨牽引，以便骨折的復位和內固定的進行；先在腓骨下段后外側切口，使用克氏針對腓骨進行內部定，隨后根據脛骨的骨折范圍，沿著脛骨下端前外緣向內下方做無弧形的切口，同時保持對跟骨的牽引，用小號剝離器撬撥復位幫助骨折復位，同時要注意復位時需要由后向前，直到獲得滿意效果后，使用克氏針對骨塊進行固定，再用外固定支架兩側的螺紋對跟骨和脛骨或是距骨進行間接撐開復位，再將脛骨干和干骺端連接固定，術后3～6周在專業人員的輔助下松動螺栓并進行功能康復鍛煉。C組患者則在手術結束后的24h再次進行外固定架固定，術后10～18d后若恢復良好，則采用ORIF術治療，在脛骨外側面做手術切口，然后全層切開逐層分離至骨膜，使骨折端能充分顯露出來然后對其進行復位，在C臂機監視下確定骨折對位線良好后再實施鋼板置入，確定好鋼棒的位置正確、骨折復位顯示良好后再進行固定，將傷口沖洗后進行縫合，術后3～5d可進行功能康復鍛煉。

1.3 觀察指標 于手術結束1周內對患者的患肢恢復情況進行評價，參照Mazur評分對治療效果進行判定[3]，其中優：評分>92分；良：評分87～92分；可：評分65～86分；差：評分<65分，總優良率=(優+良)/總例數×100.0%。統計兩組患者術后并發癥發生情況，包括感染、骨折延遲愈合、創面延遲愈合、畸形愈合等，計算總并發癥率。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行分析處理，其中計數資料以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，結果以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療效果比較 三組患者治療總優良率均為80.0%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者治療效果比較[n(%)]

2.2 三組術后并發癥發生情況比較 C組治療后總并發癥率最低，且顯著低于A組與B組，B組總并發癥率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組術后并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討論

臨床對脛骨下段Pilon骨折的治療主要以手術為主，現階段可選擇的術式較多，最常見的是切開復位內固定治療、內固定聯合外固定架治療、分步延期ORIF術治療[4]。本文實施切口復位內固定治療的患者可獲得滿意的固定效果，能讓患者在術后早期進行功能康復鍛煉，此外采用鎖定鋼板加以固定，能最大限度地降低對軟組織的損傷，保證了骨膜的完整性，尤其是高齡患者及合并骨質疏松的患者，選擇該術式更為適合[5]。內固定聯合外固定支架治療則更適合軟組織損傷較為嚴重的患者或是開放性骨折患者，由于該術式無須術中作較大的切口，也不用對軟組織進行過分剝離，此外外固定架的運用還能起到一定的牽拉效果，更利于韌帶與關節囊的修復[6]。但內固定聯合外固定支架治療的固定效果容易出現偏差，限制了早期的功能性鍛煉，在一定程度上會增加并發癥的風險[7]。分步延期ORIF術則是現階段治療脛骨下段Pilon骨折的一種新方式與新理念，其依據患者的軟組織損傷情況選擇固定方案，待患者腫脹消退后再進行切開復位內固定，在一定程度上降低了一期手術造成的并發癥，同時也解決了外固定支架早期無法進行功能性鍛煉的缺陷[8]，但該方式由于需要進行兩次手術治療，所以費用也相對昂貴，在選擇時也應當考慮患者的經濟條件。本文中三組治療總優良率均為80.0%，各組之間比較差異無統計學意義(P>0.05)，C組治療后總并發癥率顯著低于A組與B組，B組總并發癥率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。

綜上所述，外科手術治療脛骨下段Pilon骨折效果確切，采用分步延期ORIF治療的并發癥率最少，值得臨床推薦使用。