冠心病合并2型糖尿病與單純冠心病證治規律的對比研究

孔維穎李海燕王 顯

近年來，隨著糖尿病患病人數的增多，控制糖尿病在心血管疾病防治中的地位愈發重要。研究發現，與不合并2型糖尿病病人比較，2型糖尿病病人的冠心病發病年齡提前，發生心血管危險事件的概率、死亡率更高；合并2型糖尿病的冠心病病人冠狀動脈病變常為多支、多處及彌漫性復雜性病變。隨著對冠心病合并2型糖尿病的發病機制、病理生理等的不斷深入研究，針對其發病機制提出了氧化應激學說和糖基化終產物學說，但如何進一步提高此類疾病的臨床干預效果、降低不良事件發生率及改善病人生存質量，仍是現代醫學需要面對的重要問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月1日—2016年10月1日在北京中醫藥大學附屬東直門醫院心內科病房住院的冠心病合并2型糖尿病病人100例，作為糖尿病組；單純冠心病無糖尿病的病人100例，作為非糖尿病組。

1.2 方法 全部研究對象均進行詳細病史采集和相應血生化指標測定。病史采集包括病案號、姓名、性別、年齡、過敏史、有無經皮冠狀動脈介入術(PCI)史、既往史、高血壓病史。比較兩組一般資料、中醫主癥積分、中醫主要證型、舌象、脈象，并分析冠心病合并2型糖尿病病人的危險因素。

1.3 統計學處理 使用SPSS20.0軟件包進行統計分析，計量資料采用t檢驗或方差分析，計數資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病人一般資料比較(見表1)

表1 兩組一般資料比較

注：兩組各項比較，P>0.05。

2.2 兩組中醫主癥分布及積分比較(見表2、表3)

表2 兩組中醫主癥分布情況 單位：例

組別例數胸痛胸悶畏寒肢冷心悸糖尿病組 1000.99±1.962.88±2.56①0.26±0.730.64±1.20①非糖尿病組1001.17±2.333.90±2.940.12±0.481.56±1.72組別氣短乏力自汗總積分糖尿病組 0.91±0.881.13±0.91①0.30±0.637.17±4.96①非糖尿病組0.81±0.910.80±0.100.20±0.538.37±4.36

與非糖尿病組比較，①P<0.05。

2.3 兩組舌象、脈象分布情況比較(見表4～表6)

表4 兩組舌診分布情況 單位：例

表5 兩組舌苔分布情況 單位：例

表6 兩組脈象分布情況 單位：例

2.4 兩組主要中醫證型分布(見表7、表8)

表7糖尿病組主要中醫證型分布單位：例

證型無兼證痰濁水飲合計氣虛血瘀氣陰兩虛肝腎陰虛瘀血內阻心陽不振2020461070266004082720101224心脾兩虛5005痰熱蘊肺2002

表8非糖尿病組主要中醫證型分布單位：例

證型無兼證痰濁水飲合計氣虛血瘀氣陰兩虛肝腎陰虛瘀血內阻心陽不振2212065702121146010043182286心脾兩虛1001痰熱蘊肺2002

3 討 論

3.1 冠心病合并2型糖尿病病人與單純冠心病病人一般資料分析 本研究結果顯示：糖尿病組和非糖尿病組病人年齡相比差異無統計學意義。周香等[1]研究表明女性發生冠心病的時間較男性晚10～15年，但女性在絕經期后的冠心病發病率明顯上升，至60歲后男性、女性患病率無明顯差異。本研究所納入的研究對象中有70%女性病人年齡>60歲，因而男女患病率無明顯差異。糖尿病組冠心病病程的均值為6.11年，非糖尿病組冠心病病程的均值為4.86年；Hu等[2]進行的多中心大型臨床試驗對所有入院的冠心病病人進行了糖耐量試驗篩查，發現冠心病病人中有87.4%同時合并糖代謝異常；高血糖病人冠心病發生率高于正常人群。由此可見，合并糖尿病的冠心病病人較單純冠心病病人發病早、病程長，本研究樣本數較少，糖尿病組的冠心病病程略長于非糖尿病組，但差異無統計學意義。吸煙是冠心病的獨立危險因素，吸煙使冠心病發病年輕化、患病率增加。魏馮寧等[3]研究結果顯示每日吸煙量超過20支的吸煙人群患冠心病的危險是不吸煙人群的3.87倍。本研究中兩組病人吸煙史、飲酒史均≤30%，組間比較差異無統計學意義，提示吸煙并不是主要危險因素。

3.2 冠心病合并2型糖尿病病人與單純冠心病病人中醫特征分析

3.2.1 冠心病合并2型糖尿病病人心血管癥狀不典型 糖尿病組病人主癥居前5位的依次為乏力、胸悶、氣短、口干口渴、心悸；非糖尿病組病人主癥居前5位的依次為胸悶、氣短、心悸、乏力、胸痛。兩組中醫主癥積分中胸悶、心悸、乏力積分和總積分比較差異均有統計學意義。非糖尿病組的主要癥狀為胸悶、氣短，53%的病人有心悸癥狀；糖尿病組約有30%的病人表現出冠心病發病時的典型癥狀，如心悸、胸痛。由此可知，合并糖尿病的冠心病病人發病時所表現出的心血管癥狀不典型，發生心血管危險事件的可能性更高。

3.2.2 單純冠心病病人舌象、脈象比較單一，冠心病合并2型糖尿病的病人的舌象、脈象比較復雜 本研究結果顯示：兩組病人舌質以暗為主，暗又分為暗紅、淡暗、紫暗。非糖尿病組舌質暗病人86例(86%)；糖尿病組舌質暗病人56例(56%)，紅舌20例(20%)，裂紋舌15例(15%)。糖尿病組病人舌苔居前3位的依次為白膩苔(28%)、薄白苔(21%)、少苔(15%)；非糖尿病組病人舌苔居前3位的依次為白膩苔(30%)、黃膩苔(25%)、薄白苔(15%)。非糖尿病組中86%的病人舌象表現為血瘀，糖尿病組中56%的病人舌象表現為血瘀，兩組皆有瘀象；但糖尿病組有35%的舌象表現為陰虛，說明除了血瘀以外，陰虛也是糖尿病的主要證候。舌苔乃胃氣、胃陰上蒸于舌面而生成。膩苔提示濁邪內蘊，陽氣被遏，主濕濁、痰飲、食積；白苔主寒證、表證；黃苔主熱證、里證。白膩苔在兩組舌苔中頻次均為最高，苔白膩多由寒痰水濕之邪所致，說明痰濕之邪是引起冠心病的主要因素，其中糖尿病組以寒濕之象為主，非糖尿病組寒熱癥狀不典型。

本研究結果顯示：糖尿病組和非糖尿病組病人均以弦脈和沉脈為主，糖尿病組分別占40%和25%，非糖尿病組分別占51%和18%。弦脈又分為弦脈、弦滑脈、弦緊脈、弦數脈、弦細脈、弦澀脈，沉脈分為沉緩脈、沉弱脈、沉細脈、沉澀脈、沉弦脈。糖尿病組弦脈中以弦滑脈和弦脈為主，分別占17%和10%，弦細脈、弦數脈分別占6%和5%；非糖尿病組弦脈中弦滑脈占32%、弦細脈占13%、弦澀脈占6%。糖尿病組沉脈中以沉細脈和沉緩脈為主，分別占10%和8%；非糖尿病組沉脈中只有沉細脈和沉弦脈，分別占10%和8%。

弦脈主肝膽病，主痛，痰飲。氣機郁滯，或痰飲內阻，或經絡不通而痛，脈氣因此而緊張，出現弦脈。沉脈反映病位在臟腑、骨髓，主里證。邪滯于里，氣血被遏，脈氣內斂，則脈沉而有力。滑脈主痰飲、食滯、實熱。細脈主氣血兩虛，諸虛勞損，又主濕病；濕邪阻遏脈道，氣血運行受限，也見細脈。總之，糖尿病組與非糖尿病組居前兩位的皆為弦脈和沉脈，可見二者主要病因為經絡不通、氣血運行受限。弦脈中又以弦滑脈最多，由此可知痰飲為兩組病人的主要兼證。沉脈中以沉細脈最多，冠心病或冠心病合并糖尿病日久可見氣血兩虛，營血虧虛不能充盈脈道，氣虛無力推動血液運行，可見脈沉細。非糖尿病組脈象較糖尿病組單一，以弦滑脈、弦細脈、沉細脈、沉弦脈、弦澀脈為主，占69%；糖尿病組脈象較為復雜，其主要原因是糖尿病病人可夾雜瘀血、痰濁、水飲、寒凝等各種兼證。

3.2.3 冠心病合并2型糖尿病病人的主要證型 本研究結果顯示：氣虛血瘀證及心陽不振證為糖尿病組的主要證型，其次為氣陰兩虛證。氣虛證為主要表現，約占50%；此外，兼證中痰濁占21%，兼水飲占12%，說明痰濁為糖尿病組主要病理產物。氣虛血瘀證為非糖尿病組主要證型，其次為瘀血內阻證，血瘀證為主要表現，約占70%；兼證中痰濁占22%，兼水飲為30%，說明水飲為非糖尿病組主要病理產物，且多伴隨血瘀證引起。總之，氣虛血瘀證是單純冠心病和冠心病合并2型糖尿病的主要證型；廖家楨首先提出冠心病基本病機為氣虛血瘀，治療以益氣活血為主。郭士魁認為冠心病屬本虛標實之證，雖然寒凝、氣滯、痰濁、瘀血常常夾雜致病，但心氣虛是根本[4]。因此，在胸痹的發作期，急則治其標，以治療瘀血為主；緩則治其本，緩解期活血化瘀法的同時應補益心氣，則可提髙療效。蒲輔周認為冠心病屬虛證，虛多實少，基本病因可以概括為“心氣不足，營氣不周”，故治療以補心氣為本，以通心為用，并主張“活血順氣，不主張破血攻氣”[5]。陰虛燥熱、傷津耗氣是糖尿病的基本病因病機，消渴病日久則陰傷及氣，氣虛推動無力，則血行不暢；陰虛則虛火灼津為痰。氣陰不斷耗傷而損及于心，心體受損，心用失常。 由此可知，冠心病合并2型糖尿病病人辨證為氣陰兩虛證的多于單純冠心病病人。