加載活血潛陽祛痰方對肥胖高血壓病人動態血壓及血壓變異性、血壓晝夜節律的影響

蘆 波龍 敏李建華舒 婷符德玉

肥胖高血壓概括起來有廣義和狹義兩種。廣義為“肥胖性高血壓(obesity induced hypertension，OBH)”，肥胖和血壓升高之間有明確的關聯性，當體重降低時血壓也可得以控制，它是在排除腎性疾病、內分泌病、妊娠和大動脈炎等病因后由肥胖引起的繼發性高血壓[1]。狹義為“肥胖型高血壓”，即同時具有肥胖、高血壓兩個特征，兩者的出現沒有明顯的先后關聯，但是兩者同時存在且相互影響。本研究中肥胖高血壓指的是“肥胖型高血壓”，即原發性高血壓病人同時伴有肥胖。由于肥胖高血壓的發病機制眾多，包括交感神經過度激活、全身腎素-血管緊張素系統(RAS)激活、心排血量增加、血漿容量增加、水鈉潴留、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、瘦素通路改變、胰島素抵抗等[2-3]，兩者同時存在則血壓控制率更低、靶器官損害發生率更高。本研究探討活血潛陽祛痰方對肥胖高血壓病人動態血壓、血壓變異性、血壓晝夜節律的影響，以尋求更好的中西醫結合控制血壓的臨床方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年2月—2017年5月在上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院心內科、楊浦中醫院心內科及腦病科、普陀中心醫院中醫科門診及住院部就診的符合納入標準的肥胖高血壓病人，共計127例。將符合標準的127例病人隨機分為治療組與對照組。對照組64例，男33例(51.5%)，女31例(48.5%)；年齡(63.16±11.41)歲；腰圍(96.59±9.03)cm。治療組63例，男30例(47.6%)，女33例(53.4%)；年齡(61.96±12.17)歲；腰圍(95.72±6.79)cm。兩組病人的基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 高血壓診斷標準 根據《中國高血壓防治指南(2010 修訂版)》[4]診斷標準：病人未使用降壓藥情況下，非同日依照血壓測量標準測量3次血壓，收縮壓(SBP)≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒張壓(DBP)≥90 mmHg即可診斷。有高血壓病史者，無論血壓水平是否達標都可診斷。

1.2.2 動態血壓晝夜節律診斷標準 根據《中國高血壓防治指南(2010修訂版)》診斷標準：晝夜下降率<0%為反杓型節律；0%～<10%為非杓型節律；10%～<20%為杓型節律；≥20%為深杓型節律。

1.3 納入標準 門診或住院診斷符合1級、2級的原發性高血壓診斷標準；年齡18～80歲；腰圍：男性≥90 cm，女性≥85 cm；病人自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標準 年齡<18歲或>80歲；繼發性高血壓病人；妊娠期或哺乳期婦女；嚴重的臟器功能損害甚或威脅生命的疾病病人；嚴重的藥物過敏病人；研究者認為不適宜入選的其他情況。

1.5 治療方法 對照組維持原西藥治療方案，治療組在原西藥治療方案基礎上加用活血潛陽祛痰方(丹參9 g，川芎9 g，石決明30 g，桑寄生15 g，生山楂9 g，鉤藤15 g)，每日1劑，水煎服，早晚兩次分服，共治療12周，每4周進行1次隨訪。活血潛陽祛痰方是符德玉教授多年臨床經驗總結，所有中藥均由上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院中藥房提供。

1.6 動態血壓監測(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)

1.6.1 監測方法 動態血壓檢測采用無創性攜帶式動態血壓監測儀(美國Welch Allyn Quie Trak TM 5100)，監測時間從08：00～09：00到次日08：00～09：00，測量時間間隔設定一般為白天(06：00～22：00)自動記錄間隔為30 min，夜間(22：00至次日06：00)自動記錄間隔為60 min。監測時縛袖帶于受試者右上臂，監測時避免隨意移動袖帶位置，上肢處于放松狀態，監測的有效血壓次數須占監測總次數的80%以上。

1.6.2 監測指標 24 h收縮壓(24 hSBP)、24 h舒張壓(24 hDBP)、白晝收縮壓(dSBP)、白晝舒張壓(dDBP)、夜間收縮壓(nSBP)、夜間舒張壓(nDBP)及血壓變異性(BPV)、晝夜節律分布。

1.6.3 診斷標準 參考《中國高血壓防治指南(2010修訂版)》。①血壓異常：24 h動態血壓均值≥130/80 mmHg，白晝血壓均值≥135/85 mmHg，夜間血壓均值≥120/70 mmHg；②夜間血壓下降百分率：<0%為反杓型節律；0%～<10%為非杓型節律；10%～<20%為杓型節律；≥20%為深杓型節律。當SBP與DBP不一致時，以SBP為準。

2 結 果

2.1 兩組治療前后血壓比較 治療組治療前后24 hSBP、24 hDBP、dSBP、dDBP、nSBP及nDBP比較差異均有統計學意義(P<0.05)，對照組治療前后24 hSBP、24 hDBP、dSBP及dDBP比較差異均有統計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，治療組24 hSBP、dSBP、nSBP及nDBP差異有統計學意義(P<0.05)，而24 hDBP及dDBP差異無統計學意義(P>0.05)。提示兩組對24 hSBP、24 hDBP、dSBP及dDBP均有明顯的干預作用，且治療組對24 hSBP、dSBP、nSBP及nDBP的干預作用優于對照組。詳見表1。

單位：mmHg

與對照組治療后比較，①P<0.05。

2.2 兩組BPV及晝夜節律分布 兩組治療前血壓分型比較差異無統計學意義(χ2=0.013，P=0.908)，具有可比性。對照組治療前后BPV及晝夜節律比較差異均無統計學意義(P>0.05)；治療組治療前后SBP晝夜節律比較差異有統計學意義(Z=-2.394，P=0.017)；兩組治療后BPV及晝夜節律比較差異均無統計學意義(P>0.05)。結果提示，尚不能認為治療組對SBP晝夜節律分布的影響優于對照組，但是治療組對SBP晝夜節律具有明顯的干預作用。詳見表2、表3。

表2 兩組治療前血壓分型比較 單位：例(%)

表3 兩組治療前后BPV及晝夜節律比較 單位：mmHg

3 討 論

中醫學中“肥胖高血壓”多歸于“眩暈”范疇，屬本虛標實。《靈樞·衛氣失常》曰：“人有脂，有膏，有肉……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小”，其中“膏人”的特點與現代所說的腹型肥胖極為相似[5]。《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”；《素問·生氣通天論》曰：“因于濕，首如裹”；虞摶在《醫學正傳》中提出“血瘀致眩”之說，可知陽亢、痰濁、血瘀均為眩暈的重要病機。有流行病學調查提示痰瘀絡阻是高血壓的第二大癥候群，高達24.33%，貫穿于高血壓的發展過程，且高血壓病并發腹型肥胖時痰濕壅盛及瘀血型偏多[6-7]。

本課題組前期研究發現，痰瘀互結證在肥胖高血壓病人中達46.7%，是其重要的中醫證型[8]。張景岳認為：“津液者血之余，行乎脈外，流通全身，如天之清露，若血濁氣澀，則凝聚不行”。“肥貴人，則高粱之疾也”，肥胖高血壓病人多食肥甘厚味，飲食傷脾，脾失健運，痰濁內生，則脈道不利，血運不暢，瘀血漸生。因此，從滋腎平肝、化濕祛痰、活血通瘀來論治，方中丹參、川芎活血祛瘀，石決明大補肝陰以平肝潛陽，鉤藤入肝祛風化痰，桑寄生補腎以滋水涵木，山楂入脾經醒脾化痰破瘀，諸藥合用共奏平肝、祛痰、化瘀之功效。

本研究結果顯示，治療組治療后24 hSBP、dSBP、nDBP及nSBP較對照組明顯降低(P<0.05)。近年來，單純性收縮期高血壓越來越受到重視，收縮壓升高和心腦血管疾病的相關性更大，且隨著年齡的增加危險性更大，老年人多以單純收縮期高血壓為主。梁建尤[9]研究發現，單純收縮期高血壓病人與正常血壓病人的總心腦血管事件發生率分別為45.20%與17.20%，提示單純收縮期高血壓病人更容易發生心腦血管事件。夜間血壓明顯升高可引發心腦血管事件，且血壓晝夜節律的消失，更易導致高血壓引起的靶器官損害[10]，有研究發現血壓晝夜節律的改善可影響老年高血壓病人的認知功能[11]。而本研究結果顯示，活血潛陽祛痰方可以有效降低nSBP、nDBP，并有改善SBP晝夜節律的趨勢，這對穩定降壓、減少心腦血管事件、降低腎損傷有重要的作用。

單純收縮期高血壓的主要發病機制為血管彈性下降、內皮功能紊亂以及遺傳相關因素，而丹參、鉤藤相關提取物已被證實具有改善血管內皮損傷的藥理作用，且課題組前期發現[12]，活血潛陽祛痰方可以改善代謝紊亂，降低胰島素抵抗水平，所以活血潛陽祛痰方可能是通過改善血管內皮功能及代謝紊亂而產生降低收縮壓和改善晝夜節律分布的作用，給臨床中拒絕西藥治療的老年單純收縮期1級高血壓及夜間血壓偏高的病人提供了新的降壓選擇。本課題只進行了12周的臨床干預，其更長時間的臨床效果和具體的干預機制還需要進一步探究。