口服藥和胰島素注射對老年2型糖尿病病人糖脂代謝和疾病預后的影響

糖尿病(diabetes mellitus，DM)已成為嚴重危害公共健康的慢性疾病之一，2010年的調查顯示，我國成人DM患病率已增至11.6%，其中90%以上為2型糖尿病(T2DM)[1]。胰島素被認為是治療DM最有效的降血糖藥物，然而國內外的多項研究表明，在不同用藥方案中，使用胰島素的T2DM病人血糖控制狀況均較非胰島素治療者差[2]。多項研究表明，使用胰島素治療者的糖化血紅蛋白(HbA1c)達標率低于口服降糖藥治療者，但這些研究中忽視了病程和年齡這兩個重要的影響因素，使用胰島素治療的T2DM病人平均病程較單純口服降糖藥治療的病人要長，平均年齡也更大。病程長、年齡大的病人，并發癥多，胰島素使用率增加，血糖控制不佳者使用胰島素的比例高。本研究探討多種因素和不同治療方法對老年2型糖尿病(T2DM)病人糖脂代謝和疾病預后的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月海安市人民醫院腎臟內分泌科收治的老年T2DM病人192例，根據治療方法分成口服藥組(95例)和胰島素組(97例)。根據病程分為1～5年組、6～10年組、≥11年組；按照年齡分為61～70歲組、71～80歲組、≥81歲組。

1.2 病例選擇標準 納入標準：年齡≤61歲；T2DM符合《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)的診斷標準[3]；胰島素治療或口服降糖藥治療≥6個月；病人志愿參加本研究。排除標準：有心、腦、肝、腎、糖尿病足、全身感染等嚴重并發癥者；合并惡性腫瘤者；精神障礙、意識不清或語言溝通障礙者；生活不能自理者；不愿配合本研究、藥物過敏者。

1.3 研究方法 腎臟內分泌科建立課題研究小組，負責制定研究方案，采取橫斷面病例對照研究的方法。

1.3.1 資料收集 收集的方法為向病人解釋調查內容；由病人本人填寫，因某種原因不能完成者，由調查者向調查對象詢問核對后完成填寫；填寫結束后統一回收，檢查其完整性，剔除不合格者。病人的一般資料包括性別、年齡、體質指數(BMI)、文化程度、收入水平、糖尿病病程、醫療付費方式、是否有并發癥等。糖脂代謝指標包括空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)等。伴發癥/并發癥為高血壓病(HP)、腦卒中(CVA)、心肌梗死(MI)、糖尿病視網膜病變(DR)、糖尿病周圍神經病變(DN)和低血糖(LBS)等。

1.3.2 評價指標 ①糖尿病自我管理行為量表(SDSCA)評分[4]：采用Toobert等修訂、方巧琴等進行翻譯的中文版SDSCA進行評價，總體Cronbach′s α系數為0.62，重測信度為0.83，量表由11個條目組成，包括飲食、運動、血糖監測、足部護理、藥物等5方面的內容，每個條目按0～7分計分，得分越高，說明自我管理行為越好。②糖尿病痛苦量表(Diabetes Distress Scale，DDS)評分[5]：采用美國心理學家Polonsky等編制的DDS進行評價，主要包括情感負擔、醫生相關痛苦、生活規律相關痛苦和人際關系相關痛苦4個維度，共17個條目。采用Likert 6級評分法，由病人根據過去1個月的經歷逐條自評，1分代表無影響，6分代表影響非常嚴重，得分越高說明心理負擔越重，病人困擾越大。按照Fisher等的最新評分標準，以平均分2.0分為分割點，<2.0分為無痛，2.0～3.0分為中等痛，>3.0分為顯著疼痛。③胰島素注射技能評分[6]：參照《中國糖尿病藥物注射技術指南(2011版)》中的“胰島素注射筆注射方法”評估病人胰島素注射技能。

1.3.3 質量控制 采用的問卷具有良好的信度和效度。和研究對象交流時，使用統一指導語，講解本研究的意義、有益之處及研究方法，以中性無暗示的方式詳細說明每個項目表達的內容。數據質控：回收的問卷經雙人核對，數據錄入前對問卷再次進行檢查。錄入時均建立兩個數據庫以便于核對，如有不同及時查找原始資料進行更正。

2 結 果

2.1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、病程、文化程度、BMI比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組不同病程相關指標比較 在病程1～5年中，胰島素組FPG、HbA1c、TC、TG和LDL-C等糖脂代謝指標水平以及HP、CVA、MI、DR和DN等并發癥發生率低于口服藥組，差異均有統計學意義(P<0.05)；LBS發生率、DDS評分和SDSCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。在病程6～10年中，胰島素組糖脂代謝指標水平和SDSCA評分低于口服藥組，LBS發生率和DDS評分升高，差異均有統計學意義(P<0.05)；兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。在病程≥11年中，胰島素組糖脂代謝指標水平、并發癥發生率、DDS評分均高于口服藥組，SDSCA評分下降，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同病程相關指標比較

與同病程時間段內口服藥組比較，①P<0.05。

2.3 T2DM達標率的相關因素 以血糖達標情況為應變量建立的Logistic回歸模型結果顯示：女性、高齡(≥81歲)、腰臀比(WHR)、BMI、收縮壓、病程、并發癥、DDC評分、SDSCA評分、胰島素治療、血β2-微球蛋白和TC等與血糖達標有相關性。詳見表3。

表3 血糖達標相關因素的Logistic回歸分析

2.4 不同注射技能病人預后指標比較 將胰島素組97例病人根據胰島素注射技術評分結果，分成<18分和≥18分兩組。<18分組HbA1c、并發癥發生率和3個月內入院率高于≥18分組，血糖控制率低于≥18分組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 不同注射技能病人預后指標比較

3 討 論

胰島素被認為是最有效的降血糖藥物，能在T2DM病人的疾病早期即可平穩快速的控制血糖水平，從而使病人盡早脫離持續高血糖的狀態，有效緩解高血糖對機體大血管等重要臟器的慢性損害進程[7]。在糖尿病病程最初幾年中，大部分使用胰島素注射治療的病人均得到醫務人員的健康指導和日常監督，對胰島素注射技術的掌握水平和治療的依從性均相應較高，自我管理的能力較強，病人的糖脂代謝指標能夠得到平穩有效的控制，與糖尿病相關的并發癥發生率相應較低[8]。病程1～5年中胰島素組的糖脂代謝指標和并發癥發生率均低于口服藥組，差異有統計學意義(P<0.05)；LBS發生率、DDS評分和SDSCA評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。提示胰島素在糖尿病初期治療的效果較為突出，能有效控制糖脂代謝水平，減緩高血糖對機體的損害進程。

病程越長、年齡越大，HbA1c的控制越差。隨著病程的延長和年齡的增長，病人的機體代謝能力下降明顯，部分口服藥物控制不佳病人的治療藥物逐漸升級，大血管或微血管并發癥隨之出現，HbA1c達標率逐漸下降[9]。病程6～10年的病人，胰島素組的糖脂代謝指標水平均低于口服藥組，幅度較前明顯下降，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義；而胰島素組LBS發生率和DDS評分升高，SDSCA評分下降，差異有統計學意義(P<0.05)。可以得知隨著病程的延長和年齡的增長，采用胰島素治療病人的優勢已不太明顯，病人的低血糖反應率和痛苦指數升高；因病程較長和高齡病人的治療依從性和自我管理能力下降，影響了治療效果和疾病預后。

大部分隨著病程的進一步延長，年齡的增長導致胰島的生理功能和機體抵抗力逐漸下降，老年人文化程度普遍較低，常存在著較多的負面情緒，遵醫依從性相對較差[10]。因口服藥物的治療效果不佳而多選用胰島素治療，老年病人的痛苦指數和低血糖反應率逐漸升高，胰島素注射技術評分和自我管理能力下降，并且糖尿病的各種慢性并發癥越來越顯著，糖脂代謝水平的控制越來越差[11]。病程較長仍采用口服藥治療的病人，一般自我管理能力較好，糖脂代謝水平和并發癥發生率等病情控制較好，疾病預后較佳，因此無需升級治療藥物。本研究中病程超過11年的病人，胰島素組的糖脂代謝指標水平、合并癥發生率和DDS評分均高于口服藥組，差異有統計學意義(P<0.05)。

本研究中以血糖達標情況為因變量建立的Logistic回歸模型結果顯示：性別(女性)、高齡(≥81歲)、WHR、BMI和收縮壓增加，T2DM病程的延長和年齡增長，并發癥的增多，DDC評分的增加，SDSCA評分的下降，治療方式選擇為胰島素治療，血β2-微球蛋白和TC等糖脂代謝指標的升高等因素，與血糖達標率下降存在相關性，提示老年T2DM病人的胰島功能不斷下降，高危因素不斷增加，影響老年T2DM病人的治療效果和疾病預后。此類人群更需要科學合理的治療方案和嚴格的自我效能管理，以期平穩有效地控制血糖水平，延緩病情進展，改善疾病預后[12]。

由于老年T2DM病人對疾病的認知度和依從性的不同，雖然經過科學宣教和技術指導，但不同病人對胰島素注射技術的掌握能力不同。本研究將胰島素組90例病人根據胰島素注射技術評分結果，分成<18分和≥18分兩組。評分<18分組病人的HbA1c、并發癥發生率和3個月內入院率高于≥18分組病人，血糖控制率明顯下降，差異有統計學意義(P<0.05)。徐燕等[13]對老年糖尿病病人采用注射圖進行健康教育，可有效提高病人的胰島素注射技能，顯著改善局部皮膚狀況，縮短血糖控制時間，提高血糖和血脂等代謝指標的控制率。呂會新等[14]對使用胰島素治療的糖尿病病人采取注射知識量化教育，可提高病人的注射知識掌握度，有效提高血糖的達標率。這些研究結果與本研究的結果相一致，充分說明了T2DM病人對胰島素注射技術水平的掌握度，是影響治療效果和疾病預后的重要因素之一[15]。

綜上所述，病程較短的老年T2DM病人，使用胰島素治療的糖脂代謝控制效果較好，并發癥較少；隨著病程的延長，病人的自我管理能力逐漸下降，病情逐漸進展，胰島素治療的效果不如采用口服藥控制的病人。影響老年T2DM病人血糖控制狀況的主要因素是性別、高齡、BMI、血壓、病程、并發癥、自我管理能力、胰島素注射技術、腎功能和血脂水平等，影響著病人的血糖控制狀況。臨床上應采取綜合的科學合理的治療方法，加強老年T2DM病人自我管理能力，特別是提高胰島素注射技術，才能較好的控制血糖水平，改善疾病預后。