王新志教授治療腦梗死藥-證-癥分析研究

腦梗死具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、預(yù)后差、易復(fù)發(fā)等特點。腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風病”范疇，其病程長、癥狀多、難治療。中醫(yī)藥治療腦梗死急性期療效顯著，恢復(fù)期亦可改善癥狀，提高病人生活質(zhì)量。王新志是河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、國家二級教授、博士研究生導(dǎo)師、全國第五批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，享受國務(wù)院特殊津貼專家，從醫(yī) 40 余載，熟諳經(jīng)典又能臨床活用，對于腦梗死的診治有獨到的見解。“中醫(yī)傳承輔助平臺”軟件由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所開發(fā)，采用人工智能、數(shù)據(jù)挖掘、網(wǎng)絡(luò)支持等相關(guān)方法和技術(shù)，運用復(fù)雜系統(tǒng)的熵方法，以中醫(yī)藥臨床為基礎(chǔ)，建立中醫(yī)數(shù)據(jù)分析，是體現(xiàn)中醫(yī)傳承特色的中醫(yī)傳承輔助平臺軟件。本研究應(yīng)用中醫(yī)傳承輔助平臺分析王教授治療腦梗死不同證候、方藥及癥狀之間的關(guān)系，為腦梗死治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準符合《卒中及短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南》[1]中中樞神經(jīng)系統(tǒng)梗死診斷標準。中醫(yī)診斷標準參照國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司頒布的 《22 個專業(yè) 95 個病種中醫(yī)臨床路徑(合訂版)》中中風病診斷標準[2]。

1.2 納入標準 符合上述診斷標準；病歷資料完整。

1.3 排除標準 腦梗死后出血；合并風濕性心臟病、冠心病等心臟疾病；合并嚴重的肝腎疾病、造血系統(tǒng)及代謝系統(tǒng)疾病。

1.4 剔除標準 納入觀察后發(fā)現(xiàn)納入有誤者；未按治療方案用藥者。

1.5 一般資料 所有處方均來源于2015年1月—2017年11月全國名老中醫(yī)藥專家王新志教授傳承工作室西醫(yī)診斷為腦梗死、中醫(yī)診斷為缺血性中風病人醫(yī)案，總病例數(shù)602例，總處方數(shù)883首。按照中醫(yī)證候?qū)ι鲜霾±⑻幏竭M行篩選，篩選出證候出現(xiàn)頻次前5位(病例數(shù)>30次，處方數(shù)>20首)并且完整的病例共437例，處方613首，內(nèi)容包括病人一般情況、病史、診斷、證型、治法和方藥等。

1.6 數(shù)據(jù)庫的建立 由工作室成員4名，以副主任醫(yī)師職稱的王新志教授師承繼承人為領(lǐng)導(dǎo)組成研究小組，對王新志教授傳承工作室現(xiàn)有病例進行篩選整理，然后將病人的基本信息、病案、診斷、中藥處方等信息錄入數(shù)據(jù)庫，錄入過程中保證中醫(yī)術(shù)語的準確性、統(tǒng)一性。首先由1名成員對現(xiàn)有病例、處方進行篩選，完成后由王新志教授師承繼承人再次篩選；篩選完成后由1名成員進行錄入，另1名成員進行核對，錄入完畢以后，再次錄入信息進行自查，然后由王新志教授師承繼承人進行核對，在確認所有信息準確無誤后導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫，準備進行分析。

1.7 數(shù)據(jù)挖掘方法 信息錄入完畢后，點擊相應(yīng)功能按鈕進行數(shù)據(jù)分析，包括癥候群統(tǒng)計、藥證分析。其主要步驟如下：使用中醫(yī)傳承輔助系統(tǒng)(V2.5)，點擊“數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)”模塊，選擇“醫(yī)案分析”后，在“中醫(yī)證候”項中輸入相應(yīng)證候名稱，提取出符合要求的全部方劑。然后在此基礎(chǔ)上，選擇“癥狀規(guī)律”“網(wǎng)絡(luò)展示”，可提取出相應(yīng)癥候群；選擇“方證分析-網(wǎng)絡(luò)展示-藥證網(wǎng)絡(luò)”，提取相應(yīng)藥物與證候關(guān)系圖。

2 結(jié) 果

2.1 各證候出現(xiàn)的癥候群 按照條件在病例中篩選出證候出現(xiàn)前5位的資料：中經(jīng)絡(luò)-風痰阻絡(luò)證(病例數(shù)270例，處方281首)、恢復(fù)期-陰虛風動證(病例數(shù)100例，處方139首)、恢復(fù)期-氣虛血瘀證(病例數(shù)63例，處方91首)、中經(jīng)絡(luò)-風火上擾證(病例數(shù)22例，處方38首)、中經(jīng)絡(luò)-痰熱腑實證(病例數(shù)27例，處方數(shù)37首)。

2.1.1 中經(jīng)絡(luò)-風痰阻絡(luò)證癥候群 癥候以脈弦、舌淡、苔白、苔薄、頭暈等為主，以舌紅、苔薄白、舌淡紅、肢體活動不利、乏力等多見。中風最常見的證型即為風痰阻絡(luò)證，肝風夾痰，上擾清竅，氣血逆亂，腦脈痹阻，經(jīng)絡(luò)不暢，遂導(dǎo)致本病發(fā)生，其病理因素主要是風、痰，風與痰合邪為患。風有外風、內(nèi)風之分，而痰與風又有風生痰、痰生風之別。王新志教授根據(jù)多年臨床觀察，認為此疾病以內(nèi)風為主，內(nèi)風又多責之于肝，“諸風掉眩，皆屬于肝”；肝陽化風，煎熬津液，化而為痰，致肝風痰濁相兼；肝風動于下，兼而夾痰可見脈弦，上擾輕竅，可見頭暈等。詳見圖1。

圖1 中經(jīng)絡(luò)-風痰阻絡(luò)證癥候群

2.1.2 恢復(fù)期-陰虛風動證癥候群 證候以脈弦、頭暈、苔薄、舌淡、舌淡紅、肢體活動不利多見。此證常見癥狀雖與風痰阻絡(luò)證有很多類似之處，但其側(cè)重各有不同，其病因更是有本質(zhì)區(qū)別。如脈弦、頭暈、肢體不利等癥狀與風痰阻絡(luò)證相同，但此證緊隨其后的還有大便干、脈沉、口干、脈沉細等虛象。陰虛風動證為本虛標實證，肝腎陰虛于下，致使虛風內(nèi)動。此證多出現(xiàn)在中風恢復(fù)期，即因為病情遷延日久，陰液虧耗，其與風痰阻絡(luò)證邪實完全不同。詳見圖2。

圖2 恢復(fù)期-陰虛風動證癥候群

2.1.3 恢復(fù)期-氣虛血瘀證癥候群 病人中風日久，多氣血陰陽俱虛，尤其中風后遺癥較多，影響肢體活動者多見，《內(nèi)經(jīng)》提到“久臥傷氣”，結(jié)合乏力、脈沉等可知其氣虛尤甚。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則運血無力，結(jié)合傳統(tǒng)醫(yī)家對本病“久病入絡(luò)”的認識，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死病因的研究，可知血瘀在本病的重要性，網(wǎng)絡(luò)圖沒有顯示的還有舌暗、脈澀等癥狀。 詳見圖3。

圖3 恢復(fù)期-氣虛血瘀證癥候群

2.1.4 中經(jīng)絡(luò)-風火上擾證癥候群 此證癥狀以脈弦、舌紅、口干、汗出、耳鳴、心煩、口苦等為主，符合對此證的普遍認識。肝陽暴亢，引動心肝之火，陽化風動，風火相煽，橫竄經(jīng)絡(luò)而為病。肝陽上亢而脈弦；引動心肝之火則舌紅、口干、汗出、口苦；火熱之邪擾動心神致使心煩；耳鳴病因不外乎腎虛、肝膽火熱，肝火上攻清竅而出現(xiàn)耳鳴。詳見圖4。

圖4 中經(jīng)絡(luò)-風火上擾證癥候群

2.1.5 中經(jīng)絡(luò)-痰熱腑實證癥候群 此證癥狀以脈弦、大便干、肢體活動不利、 脈滑、惡心、頭暈等癥狀多見。大便干結(jié)是此證候最明顯、最突出的特點，是辨證的基礎(chǔ)，體內(nèi)火熱之邪灼傷津液，致使大便干結(jié)，腸道不通，則腸胃運化失司，引發(fā)惡心；胃腸為“第二大腦”，胃腸不舒可引發(fā)頭暈等腦部癥狀。熱證與腑實證可有側(cè)重，脈弦與脈滑單獨出現(xiàn)，亦可共同出現(xiàn)。詳見圖5。

圖5中經(jīng)絡(luò)-痰熱腑實證癥候群

2.2 藥證分析

2.2.1 中經(jīng)絡(luò)-風痰阻絡(luò)證藥證分析 從數(shù)據(jù)統(tǒng)計上分析，王新志教授對本證的治療多以甘草、川芎、石菖蒲、天麻、茯苓、地龍、澤瀉、遠志等為主，從性味上看，多以甘、苦、辛為主；從歸經(jīng)上看，以肝、脾經(jīng)為主。用藥規(guī)律符合王新志教授對本證型發(fā)病因素內(nèi)風、痰的認識，其認為本病責之于內(nèi)風，內(nèi)風又首論肝，下焦虛而肝風動于上，夾痰而為病。所用藥物多如肝、脾經(jīng)，即如“諸風掉眩，皆屬于肝”“脾胃為生痰之源”；甘補益緩急，一能補本虛，一能緩中風病之猝急；苦能瀉下、燥濕，可祛痰滌瘀；辛能散能行，可行氣散瘀；用藥不僅把握其本人學(xué)術(shù)思想，而且緊扣醫(yī)學(xué)的發(fā)展對本病瘀血病因的認識，以及活血化瘀之法治療本病療效得到的廣泛認可。詳見圖6。

圖6 中經(jīng)絡(luò)-風痰阻絡(luò)證藥證分析

2.2.2 恢復(fù)期-陰虛風動證藥證分析 陰虛風動證同樣屬于內(nèi)風，但不同的是本證主要因為久病肝腎陰虛病甚，并且有肢體手足震顫、蠕動等風動之象。從網(wǎng)絡(luò)圖上看，杜仲、桑寄生、牛膝、龜甲、山藥、麥冬等補肝腎以治本，甘草、茯苓等培護后天以養(yǎng)先天。并且有天麻、地龍等熄風定驚，如《本草綱目》中稱：“天麻乃定風草，故為治風之神藥。”天麻既可以治療內(nèi)風，也可以治療外風。另外王王新志教授認為陰虛易生大熱，尤其是再以大隊滋補性溫之藥為伍，臨床上多佐以清熱、性涼之藥，如牡丹皮、黃芩等，使補益平和，緩除沉珂。詳見圖7。

圖7 恢復(fù)期-陰虛風動證藥證分析

2.2.3 恢復(fù)期-氣虛血瘀證藥證分析 對于本證型的治療，首先以甘淡之藥為主，如甘草、黃芪、茯苓等，活血化瘀之藥明顯少于補氣之藥，以氣為血之帥，氣行則血行。另外從出現(xiàn)頻率最高的幾味藥來看，其用藥基礎(chǔ)方為補陽還五湯，補陽還五湯為清代王清任為治中風后遺癥而制，出自《醫(yī)林改錯》，書中記載：“此方治半身不遂，口眼斜，語言謇澀，口角流涎，下肢痿廢，小便頻數(shù)，遺尿不禁”。 詳見圖8。

圖8 恢復(fù)期-氣虛血瘀證藥證分析

2.2.4 中經(jīng)絡(luò)-風火上擾證藥證分析 心肝之火上攻，治療應(yīng)該以清肝瀉火為主，如黃芩、梔子、鉤藤、龍膽草等；升發(fā)太多，輔以平肝潛陽，如磁石、煅牡蠣等；另外不應(yīng)該忽視疏肝在本證中的作用，肝象木，主疏泄，喜條達，肝主疏泄，疏泄的氣、血、水、津液，本證究本為肝氣疏泄失常，升發(fā)太過，用藥時加入如柴胡、香附、厚樸、陳皮等理氣之藥。治肝先治脾，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”又云：“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”。可知肝之為病的治療中治脾的重要性，王新志教授在臨床中常加入甘草、茯苓等補脾胃，先安未受邪之地，這些藥多味屬甘，還能緩中風中經(jīng)絡(luò)之急。詳見圖9。

圖9 中經(jīng)絡(luò)-風火上擾證藥證分析

2.2.5 中經(jīng)絡(luò)-痰熱腑實證藥證分析 痰熱腑實之證治療主要用藥多為膽南星、石菖蒲、厚樸、大黃、枳實、瓜蔞、貝母等。王新志教授在多年行醫(yī)經(jīng)驗中總結(jié)了一套從脾胃論治腦部疾病的觀點，這里所說的脾胃不僅僅指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖器官，而是指整個消化系統(tǒng)，其認為脾胃位于中焦，為氣機升降之樞紐，升清降濁，是身體其他部分維持正常生理功能的基礎(chǔ)，脾胃失常，清陽不升，腦、心等不能濡養(yǎng)，則出現(xiàn)各種臨床癥狀。脾胃又為生痰之源，脾胃運化失常，則痰濕內(nèi)蘊。本證是臨床中風急性期出現(xiàn)比例較大的一個病證，其治療雖有化痰及通腑，但這兩者歸根結(jié)底都在治療脾胃運化，以承氣湯之類通腑實，腑氣得通，脾胃運化功能恢復(fù)，則痰濕生化無源，同時加入清化痰熱之藥，如膽南星、瓜蔞，痰熱易去。詳見圖10。

圖10 中經(jīng)絡(luò)-痰熱腑實證藥證分析

3 討 論

腦梗死是缺血性腦卒中的總稱，在腦血管疾病中最為常見，占全部腦卒中的60%～80%[3]。腦梗死發(fā)病率為95/10萬人～110/10萬人，是臨床上常見的神經(jīng)科致殘、致死性疾病，給社會和病人帶來沉重的負擔，是危害我國居民身體健康的重大疾病[4]。由6家國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥標準研究推廣基地進行了腦梗死病例觀察，并進行了臨床治療與指南內(nèi)容的比較，填寫腦梗死中醫(yī)臨床診療指南應(yīng)用評價病例調(diào)查表，采用描述性分析、GRI關(guān)聯(lián)規(guī)則算法、Logistic回歸分析的方法，得出腦梗死中醫(yī)診療指南臨床符合度高、實用性強，具有良好的安全性和經(jīng)濟性[3]，充分肯定了中醫(yī)藥在本病治療中的作用。王新志教授從臨床上將本病分為急性期與恢復(fù)期，急性期多從風痰阻絡(luò)、風火上擾、痰熱腑實論治，恢復(fù)期多從陰虛風動、氣虛血瘀論治，對于本病的治療，王新志教授從脾胃論治及治“痰”的思想貫穿始終。

首先，從脾胃論治可分為急性期及恢復(fù)期兩部分。急性期病性多屬實，病位多在肝。情志不舒、外邪侵襲等引起的肝氣郁結(jié)，氣郁化火，肝火熾盛，氣火上逆；或下焦陰虧，不能制陽，導(dǎo)致的肝陽上亢，肝陽化風；亦或者肝風內(nèi)動，觸動伏痰，兩者交爭，上攻腦竅；這些大多可以歸于肝“體陰而用陽”的“用陽”之上，肝“用陽”是指生理方面肝主疏泄，其氣主升主動，性喜條達，內(nèi)寄相火，其性屬陽，在病理方面，肝陽易亢，肝風易動。肝主升而歸屬于木，脾主運化而歸屬于土，存在木克土的關(guān)系。正常的“木克土”是維持機體平衡的重要環(huán)節(jié)，但木太過或土不及，這種平衡就會遭到破壞。本病急性期多木過于強盛，疾病繼續(xù)發(fā)展，必定損傷脾土。①王新志教授將仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之論奉為圭臬，在臨床診治本病過程中多以甘草、茯苓等甘味藥先安未受邪之地，加強脾胃生化氣血功能，既防病邪入侵，又可資生肝血，使肝有所藏，陰能制陽，達到“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”的目的；②甘草、茯苓等藥多性平、味甘，能緩能和，甘不僅能入脾、補脾，尚可緩中風病急性期之急，減慢疾病傳變，減少病癥。恢復(fù)期病性多虛，病位多在肝、脾、腎，然而在治療過程中，又以脾為先、為主，脾胃運行正常是維持其他臟腑功能的基礎(chǔ)，如《陰陽應(yīng)象大論》云：“谷氣通于脾。六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。九竅者，五臟主之。五臟皆得胃氣，乃能通利”。脾胃失運，臟腑之氣不行，則五臟失和，李東垣在《脾胃論》亦提到：“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長，是春夏之令不行，五臟之氣不生”。對于脾胃的補益，王新志教授主張調(diào)補并用，“補”是指在脾虛的情況下，采用“甘味”之藥健脾補中，《靈樞·終始》指出“陰陽俱不足……可將以甘藥。”提示甘味中藥補益虛損的作用。《金匱要略》設(shè)“虛勞”專篇，其中甘藥占全部用藥近半數(shù)，同樣肯定甘味藥補益之效；“調(diào)”是指用調(diào)和之法，以防脾土壅滯，從而維持脾正常的運化功能，同時改善肝的病理狀態(tài)。臨床上常以甘草、茯苓、白術(shù)、黃芪、黨參等補之；以枳殼、陳皮、柴胡、佛手、木香、焦三仙等調(diào)之。臨床上對于本病的治療應(yīng)辨別虛實、緩急，雖應(yīng)把握病機，異因異治，然固脾則一。這種“實脾法”有利于防止疾病的傳變、蔓延，以保護未病之臟腑，又可已病求其根本。

在本病的治療過程中，“痰”的思想貫穿始終。“半身不遂，大率多痰”，自丹溪首提中風從痰論治的理論以來，“痰致中風”學(xué)說便逐漸為人們所熟知和接受，且對其不斷發(fā)展和完善，治痰之法亦逐漸成為治療中風病的重要方法之一[5]。李時珍在《瀕湖脈學(xué)》中指出：“痰生百病食生災(zāi)”。《丹溪心法·痰》中提出：“痰之為物，隨氣升降，無處不到”；“痰在膈間，使人顛狂，或健忘”；“痰之為患，為喘為咳，為嘔為利，為眩為暈，心嘈雜，怔忡驚悸，為寒熱癰腫，為痞隔，為壅塞，或胸脅間轆轆有聲，或背心一片常為冰涼，或四肢麻痹不仁，皆痰飲所致”。說明痰隨氣升降，無處不到，可導(dǎo)致多種疾病，如癲狂、健忘、眩暈、麻木等多種腦病[6]。王新志教授認為中風病有起病急驟、癥狀百出、病情遷延、后遺癥狀較多等特點，屬于急病、怪病、頑病。“怪病多痰”，“百病多由痰作祟”，痰上至巔頂、下到涌泉、中及血海，無處不至、無孔不入、無處不達，正于中風病的病變特點相吻合。其學(xué)術(shù)思想把痰分為有形之痰與無形之痰，能夠咯出來的有形可見的痰液為有形之痰，如痰熱腑實證的痰；停留在臟腑經(jīng)絡(luò)孔竅等組織中沒有被排出的痰，此稱之為無形之痰，它不是真正意義上的痰液，所以中醫(yī)稱之為無形之痰，如風痰阻絡(luò)證中的風痰，臨床中可單獨出現(xiàn)，亦可交織為病。其認為不管是有形之痰還是無形之痰，兩者同源互生，在治療過程中，充分把握“脾胃為生痰之源”這一觀點，重視從脾胃論治，從實脾著手，另外常用石菖蒲、遠志、陳皮、木香等，理氣化痰，以為氣滯則痰凝，氣行則痰濕消散。