醫院—社區—家庭三位一體護理新模式干預高齡女性高危階段糖尿病的研究進展

徐軼琳，封紅偉，鄭煒斌

復旦大學附屬中山醫院吳淞醫院婦產科，上海200940

糖尿病是常見慢性疾病之一，據統計2017年我國約有1.14 億糖尿病患者，居全球首位，并以高齡患者為主[1]。其發展進程一般分為3 個階段：糖尿病高危階段、糖尿病前期及糖尿病發病期。如何有效預防降低發病率及減少糖尿病并發癥，高危階段糖尿病患者顯得尤為關鍵[2]。除了一定程度藥物干預，護理干預對于此類慢性病控制預防起著不可或缺作用[3]。特別對于高齡女性而言，多合并多種基礎性疾病，干預措施更應遵循個性化設定。目前，隨著護理學科不斷深化、進步及更新，使得對此疾病以及對高齡患者的護理方式及模式處于不斷更新、進步。雖然目前相關護理報道研究較多，但未形成系統化的護理總結及方法?；诖?，本文對相關護理方法進行綜合總結并分析，以期形成醫院－社區－家庭三位一體的護理新模式，為女性高危糖尿病高危人群護理方法提供新的思路和方法。

1 醫院常規式護理模式

醫院常規式護理指在患者醫院就診期間所制定的常規式護理方案。其主要根據糖尿病高危人群患者具體病情采用基礎護理，包括指導患者科學正確、運動限制飲食、提倡多餐少食及低糖低脂優質蛋白飲食等護理方案，同時遵循循序漸進的原則，并囑咐按時按量服用藥物的重要性[4]。

但糖尿病高危人群部分患者未出現明顯癥狀且血糖處于臨界值，從而重視程度較差。同時對于高齡女性患者而言，受限于上世紀我國國情致接受教育水平參差不齊，對此病理解及預防重視程度。因此大多數護理人員均采用健康教育方式對患者進行宣教。司徒玉菊等通過查閱相關國內外文獻分析并同時總結經驗及權威資料制定糖尿病常規健康教育內容，通過口頭及紙質冊子宣教、告知正確藥物服用方式，同時就診使根據患者個體體質及檢驗指標針對性制定飲食、運動計劃，控制熱量攝入，定期監測血糖，定期電話隨訪，并囑咐患者定期復診。通過健康教育后血糖水平得以有效控制，同時患者自我管理水平和干預服務得以提升[5-6]。傅桂芬等[7]通過建立糖尿病學校為依托，組建相關專業健康管理團隊，其中包括專科醫生和護士、社區醫護人員及志愿者等。邀請糖尿病相關專業人事對團隊成員進行統一培訓和經驗分享。同時，發放相關資料和問卷，適當調整與高齡人群溝通和隨訪的技巧。最終可提高患者自我管理行為，降低血糖控制水平。

另外，隨著護理學不斷進步，格林模式的護理模式也不斷運用于糖尿病高危人群控制糖尿病發生率中。格林模式（PRECEDE-PROCEED model) 由美國著名流行病學、健康教育學專家勞倫斯·格林博士創立的，其主要內容是在制定相關計劃時，首先從結果出發，進行社會學、流行病學、行為環境、教育組織、管理政策5 個層面“診斷分析”，即先從目標人群考慮個人心理因素、微觀環境因素（親友的鼓勵、監督等）及宏觀環境因素（政策的制定、組織機構的支持等），最后尋找目標人群的健康問題及引起這些問題的原因，有針對性地制定健康干預對策，最后加以實施與評價[8]。目前該模式已在廣泛使用的護理臨床健康教育中取得不錯的療效。曹梅娟[9]等利用格林模式采取健康講座、新媒體交流、健康資料培訓及隨訪等方式，指定專業人士對患者進行一對一監督和指導，不斷強化2 型糖尿病高危人群知識、態度、行為維度，提高對糖尿病預防和控制意識，對疾病預防“知－信－行”水平認知，使患者在了解疾病知識的同時，改變自身的態度，提高自我管理，從而形成健康的行為，達到預防高齡女性糖尿病發生的目的。

2 社區管理式護理模式

社區管理式護理因其便利性、專業性及全面性是糖尿病高危人群患者管理重要一環。其中社區基層醫療作為醫療體系中不可或缺一環，承擔著慢性病、常見病的診治任務，可緩解了醫療衛生資源配置的結構性平衡，提高患者就醫體驗感。但基層醫護人員醫療水平參差不平，存在著一定弊端。

伴隨著國家大力推行分級診療制度，廣大基層醫護人員可通過上級醫療資源加強對患者健康教育、咨詢和隨訪、監測引導等方面，從而增強社區醫患之間信任度，提高患者依從性。沙琳[10]提出采用醫聯體醫院－社區護理聯動模式可有效提升患者自我血糖監測和自我管理能力，改善血糖指標，降低糖尿病發生率和減少并發癥發生。其主要利用醫聯體資源，鼓勵患者首診于上級醫院，對糖尿病進行系統性檢查和治療方案，復診后積極與上級內分泌科醫師、護士溝通，組成社區糖尿病治療小組，對患者綜合情況全面評估，包括患者基本資料和血糖動態監測等，將信息歸檔記錄，根據評估結果與上級方案制定相應護理方案。同時醫聯體－社區模式下上級醫護人員可與社區人員定期線上（微信、QQ）及線下（社區衛生服務中心）指導工作，同時社區可派遣基層護理人員向上級醫院進行規范化培訓形成雙向資源共享模式，培訓完成后進行相關知識問卷考核，確保培訓效果。因此隨著醫聯體模式的不斷深入，社區衛生服務中心護理人員專業技能得到不斷完善，可為高齡糖尿病高危人群患者提供更科學化、規范化的護理指導。另外，當制定相關方案后，社區護理可為高危人群專業建立個案管理檔案，包括基本資料和病情資料等。另一方面，由于高齡女性就醫路途不便，交通不利，因此應采取就近原則。社區因其便利性可為患者發放血糖監測記錄表對血糖進行實時跟蹤，讓家屬對高齡患者進行定時自我監測并記錄相關血糖值。同時，社區可定期開展言簡意賅、通俗易懂的相關健康講座，面對面心里交流的方式開展。

另外，社區健康管理模式中可以借鑒家庭醫生簽約模式，采取護理人員簽約負責制，對護理人員進行統一專業培訓，以家庭為單位采取護理管理模式，做好患者健康教育，即每次社區就診時做好血糖監測、健康飲食規劃及正確運動方式等。為減少高齡患者就醫不便性，可約定恰當時間進行上門服務[11-12]。

綜上，在社區管理式護理匯中采取醫聯體－社區模式結合護理簽約責任制模式，可在社區采用多樣化社區服務模式，為高齡糖尿病高危人群患者提供具體化、全面化及個性化管理模式。更利于糖尿病高危人群血糖控制。

3 家庭參與式護理

家庭參與式作為延續性護理的一部分，是形成連續性、系統性護理服務框架重要一環。針對高齡女性患者而言，部分患者存在溝通困難，且護理過程中患者及家屬被動性強，參與度低，因此家庭參與式護理顯得尤為關鍵。

在醫院和社區護理期間建立檔案制定護理計劃，將制作成冊的資料發放家屬并與家屬溝通，告知臨床表現、疾病處理方式、藥物使用方式、科學正確的飲食及正確運動方式等。根據患者具體家庭條件，制定相關家庭式護理干預措施，主要內容包括生活護理和心理護理。生活護理指向患者及其家屬講解如何管理日常血糖、如何進行血糖控制、如何解決常見血糖出現的問題等。另一方面，根據患者具體情況采取針對性指導及教育，囑咐家屬嚴格按時間段監測血糖并記錄在呈現其血糖水平變化的專業表格中。根據家庭具體條件制定科學飲食及運動方案，囑咐家屬加強對患者監督，提高患者依從性。心理護理指提前囑咐家屬為患者營造良好家庭氛圍，告知應與患者積極心理疏導，調整面對糖尿病的心態，及時進行有效溝通，盡量做到患者的面對疾病自我情緒管理。特別針對女性而言，因焦慮和憂郁發生率較男性較高，當處于臨界值時，會大概率產生焦慮等癥，因此，心理護理顯得尤為重要，可減少不必要疾病。綜上，家庭參與式護理可將優質護理延伸至家庭，改善患者生活和心理質量，能與家屬隨時溝通患者院外生活、服藥藥物等方面，以便隨時給予針對性指導和干預，為患者提供全面性、連續性、科學性及規劃性的護理服務，可有效提高患者依從性，從而降低發病率[13]。

4 小結

當前，“醫院－社區－家庭”三位一體的護理模式已在其他慢性病、常見病臨床上以廣泛使用，其系統性、規范性及有效性已得到驗證[14]。對于高齡女性糖尿病高危人群而言，通過醫院常規護理－社區管理式護理模式－家庭參與式模式一體化護理方案構建可進行延續性、規劃化干預，更能有效降低發病率及并發癥。

其主要內容在于患者上級醫院就診期間可根據患者具體情況制定藥物治療方案，同時可制定科學飲食和運動方案。就診后轉診到社區醫院，可減少高齡患者就醫不便性。同時社區護士對其血糖變化情況進行監測，可由醫聯體上級醫療資源與社區護理團隊進行指導患者用藥、危險因素預防及門診復診事項，使醫院、社區護理技能同質化。另外，運用新媒體采用微信、QQ 等方式可實時回復患者疑問，采取護理人員簽約責任制可加強糖尿病高危人群管理。對于家庭參與式護理而言，其重點在于家人共同參與，可加強患者自我管理意識，實時對患者進行監督，提高患者依從性。可使患者獲得由專業醫護人員提供的優質服務伴隨患者診治過程，且具有全面性、系統性，能有效使患者遵醫囑按時服藥、科學飲食、運動等免護理干預脫節，不斷提高患者對疾病知識的認知，提升自我管理意識[15-16]。

另外，隨著國家大力提倡中醫藥傳承創新發展，中醫護理由于中醫藥特點得到廣大護理學者的認可和支持且大力推廣臨床。中醫護理以患者為中心，結合患者不同辯證論治，有針對的為患者提供不同辯證的護理干預措施。柴瀚波等[17]通過以中醫為特色的護理干預方法，將患者按不同的辨證分型，給予不同的干預方式，如氣功、穴位的按摩與艾灸等。同時，由于家庭參與式護理模式可使患者在家中更方便的對陰陽進行調節，疏通經絡，調理臟腑功能，促進氣血運轉。

因此，在“醫院—社區—家庭”三位一體的護理模式之間加上中醫護理干預手段，更能利于降低高齡女性患者糖尿病發病率及并發癥的發生，值得臨床護理工作中廣泛推廣。