中醫藥治療頸動脈粥樣硬化研究進展

俞倩，顧耘，潘露茜

上海中醫藥大學附屬龍華醫院老年科，上海200032

動脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種常見的全身性疾病，其發病率與病死率在我國逐年上升[1]。頸動脈粥樣硬化（carotid atherosclerosis,CAS）的病變程度能反映重要血管的受損情況，其發病位置較為淺表，易被監測。研究顯示，目前我國40 歲以上人群中CAS 總體患病率為36.2%[2]。頸動脈不穩定斑塊破裂、脫落是引起腦卒中或急性心肌梗死等心腦血管事件的重要因素。及時采取有效措施防治CAS，對防止心腦血管事件的發生具有重大意義。目前現代醫學對CAS 的臨床治療主要包括調節血脂和抗血栓，但他汀類降脂藥物和阿司匹林等均存在一定的不良反應。中醫以整體觀念為指導，具有多途徑、多環節、多靶點全方位綜合起效等優勢。本文就中醫對CAS 的認識及治療做一綜述。

1 傳統醫學對CAS 的認識

傳統醫學并無與CAS 完全對應之病名。脈為氣血運行的通道，因此從發病部位而言，CAS 與中醫之“脈痹”相似。根據其發病機制，CAS 多涉及“痰濁”、“瘀血”、“熱毒”等范疇。此外，CAS 臨床可出現頭痛、眩暈及健忘等癥狀，可歸屬于中醫“頭痛”、“眩暈”、“癡呆”等范疇。目前傳統醫學對CAS 病因的認識多趨向于年老體虛、稟賦不足、飲食失調、情志失度或外邪侵襲等因素相互作用的結果。其病機多屬本虛標實，本虛以腎虛為關鍵，標實主要為痰濁、瘀血和熱毒。

1.1 腎精虧虛 《素問·陰陽應象大論》云“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，明確指出腎虛與衰老息息相關。腎藏精，腎中精氣是機體陽氣生發之源。氣為血之帥，腎氣虛衰，不能推動血脈運行繼而為瘀。腎主水，腎虛無以制水，則水濕內停，形成痰飲。痰瘀互結，積于脈壁，是為有形之邪積聚的基礎。故腎精虧虛既是人體衰老的本質，亦是化生實邪的重要原因。項目組前期研究發現CAS 臨床以腎精虧虛證為主[3]，并進一步提出“精血虛衰”學說，強調腎中精氣虧虛與增齡引起的AS 具有密切聯系，其病機以腎虛為本，痰瘀交阻為標[4]。

1.2 痰濁內阻 有學者梳理發現，血脂異常的中醫證候要素中痰濁文獻的出現頻率為48.15%，血瘀文獻次之為39.69%，提示痰濁是血脂異常較為重要的證候要素[5]。而脂質沉積和血脂代謝失常正是CAS 發生的重要危險因素[6]。齊錫友等[7]認為無形之痰是CAS 的病因關鍵，痰濁黏附于血脈的過程類似于脂質沉積于動脈內膜，是形成斑塊的主要因素之一。

1.3 瘀血阻絡 CAS 斑塊是脈道中的有形之邪，與血瘀關系密切。通過觀察冠心病血瘀證患者相關凝血功能指標，張菀桐等[8]發現血瘀證患者凝血因子過度激活，存在高凝血和低纖溶狀態，說明血瘀與凝血功能具有相關性。也有研究者認為瘀血既是CAS 的病理產物，又是致病因素，瘀血阻絡不僅僅是CAS 的始動因素，且貫穿于CAS 發病的全過程[9]。

1.4 熱毒火盛 血中熱邪積聚于脈道，煎灼日久則脈絡受損。近年來的研究發現火熱邪氣在CAS 發病過程中具有關鍵意義[10]。炎癥因子存在于痰瘀搏結的過程中，瘀血和痰濁交阻日久，易化生熱邪，血脈為火熱灼傷，熱邪積聚使其炎癥病變加重[11]。楊化冰等[12]認為CAS 的發生發展與代謝性炎癥反應相關，而內生熱毒致病具有彌漫性病變的特點，易造成病勢纏綿或出現變證，這與代謝性炎癥導致動脈硬化發生及發展的過程相吻合。

根據上述研究，不難發現CAS 的發病受多種病因影響，其病在血脈，根在臟腑。CAS 的中醫病機可歸納為虛、痰、瘀和毒，四者具有密切的聯系。虛為其始動因素，尤以腎精虧虛為要，是化生痰、瘀、毒等實邪的重要病理基礎。腎虛致使氣血不暢、脈絡失養、痰濁內生、瘀血阻塞，繼而出現痰瘀搏結，化生毒邪，形成斑塊。

2 傳統醫學防治CAS

2.1 從虛論治 臨床上多用黃芪和熟地黃等補氣益腎藥物組成復方對CAS 進行辨證治療。王震[13]以補腎氣、和血脈為治則，發現補腎和脈顆粒（生黃芪、黃精、桑寄生和淫羊藿等）能降低患者頸動脈內膜中層厚度（intima-media thickness,IMT）水平和Crouse 積分。而中藥復方軟脈煎（熟地黃、肉蓯蓉、黃芪、荷葉、絞股藍、山楂和陳皮）不僅可以改善CAS 患者IMT 水平，還能降低外周血管事件、不穩定性心絞痛和再入院次數等次要臨床終點事件的發生率[14]。由氧化應激反應產生的內皮損傷在CAS 形成的過程中起著重要作用。柴胡皂苷是中藥柴胡的主要活性成分，具有較強的抗氧化活性。在四氯化碳誘導的人肝細胞HL-7702氧化應激模型中，柴胡皂苷-D能升高超氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）活性，降低丙二醛水平[15]。黃芩素是一種存在于黃芩中的有效抗氧化化合物，能通過激活腺苷酸活化蛋白激酶增加SOD 活性，減輕氧化應激，延緩AS的形成[16]。

2.2 從痰論治 脂質代謝在斑塊的形成和穩定中起著重要作用。血中之痰濁往往與脂代謝異常相關，因此治療上常以山楂、荷葉等化濁降脂藥物組成復方。陳文真[17]發現通脈降脂湯（山楂、黃芪、丹參和虎杖等）能降低CAS 患者頸動脈IMT 水平并縮小斑塊體積，其機制可能是通過調脂及抗炎作用實現。另有研究表明口服化痰祛濁方（白術、半夏、陳皮、山楂和荷葉等）聯合常規治療，可以有效降低脾虛痰濁阻遏型CAS 患者的血脂代謝水平，從而保護微血管[18]。黃連素能夠改善ApoE-/-小鼠總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，減輕高脂飲食誘發的AS[19]。從絞股藍中提取的植物雌激素絞股藍皂苷XVII，能夠通過由雌激素受體介導的PI3K/Akt 通路降低血脂水平，延緩AS[20]。

2.3 從瘀論治 宋婷等[21]回顧了近10年的相關文獻發現，丹參和川芎等祛瘀活血藥物在防治CAS 的藥物使用中頻次較高。復方丹參川芎中藥顆粒聯合常規西藥能改善老年CAS患者的血脂、同型半胱氨酸、超敏C 反應蛋白等[22]。七味三芎湯（檀香、生地黃、白芍、丹參、川芎、三七和當歸）能減少經皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention,PCI）后合并CAS 斑塊的患者動脈斑塊數量，進而降低PCI 術后支架內再狹窄率[23]。研究表明，白細胞介素-4、白細胞介素-13、絲裂原活化蛋白激酶1、絲裂原活化蛋白激酶14、JUN 基因和P53 基因是蛭芎膠囊（水蛭、川芎、丹參、葛根、益母草）的關鍵作用靶點，可以減少大鼠動脈內膜面積和中膜面積[24]。血小板的活化和聚集是CAS 發展過程中至關重要的一步。當歸有機酸的主要成分阿魏酸能抑制血小板激動劑引起的血小板聚集，減少細胞內鈣離子的活化和血栓素B2 的產生[25]。左靜等[26]發現應用艾灸療法溫熱刺激氯吡格雷抵抗的冠心病患者神門、足三里、心俞、膻中、巨闕及內關穴，能降低血小板聚集率，且艾灸組不良心血管事件發生率低于常規治療組（6.67%vs 16.67%）。

2.4 從毒論治 石銳等[27]認為痰瘀互結、成癰化毒是CAS形成的重要發病機制，以清熱解毒、化痰通絡為治則的解毒消癰方（主要成分為金銀花、瓜蔞、丹參和黃連等）可有效改善患者CAS 斑塊程度。而以黃連、黃柏、紫花地丁和梔子等治療中老年CAS 患者后發現，頸部血管彩超改善率為76.12%，總有效率為94.78%[28]。血管炎性病變是產生熱毒的重要因素。活化的巨噬細胞會在AS 進程中產生一系列炎癥因子。小檗堿能降低高脂誘導ApoE-/-小鼠的腫瘤壞死因子- 、白細胞介素-1 以及白細胞介素-6 水平，從而減輕AS[19]。章曉穎等[29]發現，電針預處理可以下調AS型兔腹腔巨噬細胞受體CD36、SR-A1 的基因和蛋白表達，從而減少泡沫細胞形成，進而延緩CAS 進展。

3 小結

中藥作為治療心血管疾病的有效手段，已在研究中得到證實[30]。虛、痰、瘀和毒是CAS 的主要病機，早期多以腎精虧虛為主，故治療上重在補腎益氣、扶正祛邪治其本，化痰降濁、活血化瘀、清熱解毒治其標。傳統中醫藥能夠通過減輕過氧化損傷、調節脂類代謝、防止血小板活化和改善炎癥反應等影響CAS 進程。針刺和灸法能夠疏通氣血經絡、調節全身筋脈，預防和治療CAS，且不良反應少，安全可靠。足三里、風池、豐隆、三陰交、人迎及內關是治療CAS 的常用腧穴[31]，其作用機制仍有待于深入探討。

目前，中醫防治CAS 尚存在較多局限性：（1）由于樣本量小或數據不完整，多數臨床研究價值有限，急需大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步驗證治療效果；（2）中藥湯劑是中醫治療的主要形式，而目前的研究主要集中于中藥中提取的單一成分，有關中醫復方的研究較少；（3）體內研究較少評估不良反應。綜上所述，臨床上CAS 患者的中醫證候往往虛實結合、痰瘀互見。中醫藥治療CAS 具有一定的優勢，可作用于疾病發生發展的各個環節。傳統醫學從整體觀念出發，針對不同證候進行辨證施治。通過對CAS 病因病機、治則治法的探討，今后應進一步發揮中醫“治未病”的主要理念及針灸、康復在治療CAS 上的優勢，開展內治與外治相結合的研究，為尋求更為理想的治療方案奠定基礎。