老年腦卒中多功能障礙的院內(nèi)全周期康復及護理延伸

鄒飛，林嬴男，鄭獻召

1.復旦大學附屬華山醫(yī)院康復醫(yī)學科，上海200040；2.焦作市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南焦作454150

腦卒中是一種急性腦血管疾病，由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導致的血液不能流入大腦而引起腦組織損害的一種疾病[1]，是老年人的主要疾病之一。在全球范圍內(nèi)，腦卒中已成為老年群體的第2 大死亡原因[2]，在中國，隨著醫(yī)療診治水平的提高，腦卒中患者的死亡率下降，但存活者中仍有80%左右留有不同程度的功能障礙，嚴重影響患者的日常生活自理能力和生存質(zhì)量，給患者及家庭帶來了沉重的負擔[3]。

老年人作為特殊群體，發(fā)病的同時多伴有多系統(tǒng)功能減退和多病共存等特點。因此，針對老年腦卒中患者的發(fā)病特點以患者為中心和多學科合作建立卒中中心，使患者盡早得到及時的救治，救治后通過與神經(jīng)內(nèi)科以及康復科的銜接形成了良性循環(huán)的院內(nèi)全周期模式，并根據(jù)腦卒中功能障礙的終生康復需求進行護理延伸，實現(xiàn)對老年腦卒中患者全周期管理，可以最大程度的改善患者的生活質(zhì)量。

1 老年腦卒中常見的功能障礙

老年腦卒中患者的全面康復需要圍繞功能障礙開展院內(nèi)全周期模式，老年腦卒中常見的功能障礙包括：運動、感覺、語言、認知、吞咽、心、肺、疼痛、精神及二便。

1.1 運動功能障礙 研究[4]表明，老年人表現(xiàn)出的運動能力喪失與年齡的增長有關(guān)，從輕微的肌肉力量和體積的下降、速度和靈活性的降低到伴隨殘疾的明顯的運動障礙。老年人發(fā)生腦卒中后存在多種運動功能障礙，肌無力和肌肉痙攣是影響卒中后患者運動功能的主要因素。痙攣可以導致肌肉短縮、姿勢異常、疼痛和關(guān)節(jié)攣縮，是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn)，攣縮會限制受累關(guān)節(jié)的活動，引起疼痛，進而妨礙康復并限制患者恢復的潛力。單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時降低肌張力，因此聯(lián)合藥物并進行運動治療才可以更好的改善肢體功能。腦卒中后機體出現(xiàn)平衡反射異常、視覺異常、感覺異常、肌張力異常和肌力低下或不均衡等問題，也是老年腦卒中患者跌倒風險增高的主要原因。此外，有研究[5]發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)伸展和踝關(guān)節(jié)跖屈肌肉痙攣與肌肉力量呈負相關(guān)，證實了肌力強化訓練對腦卒中患者運動功能恢復的積極作用。

1.2 感覺功能障礙 感覺是運動的前提，在運動肌力正常的情況下，感覺障礙也會使患者軀體不協(xié)調(diào)，平衡和運動明顯受到影響。感覺功能障礙是老年腦卒中發(fā)病后常見的功能障礙，約3/4 存在不同程度的感覺障礙。根據(jù)患者感覺障礙的嚴重程度不同，可表現(xiàn)為感覺缺失、減退、過敏、倒錯、過度、異常、錯位及疼痛等，而感覺的喪失和遲鈍，增加了燙傷、創(chuàng)傷以及感染等風險。另外，老年腦卒中患者本體感覺障礙會因感覺不到患側(cè)足部的位置在行走時踏空將增加跌倒風險。研究[6]發(fā)現(xiàn)，觸覺（淺感覺）和肌肉運動知覺（深感覺）可通過特定感覺訓練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓練可有助于患者功能的改善。值得一提的是，如果感覺障礙不能恢復，患者需要通過代償避免受到各種傷害。

1.3 語言功能障礙 老年腦卒中患者由于疾病和身體機能衰退等原因引起聽理解（閱讀）、語言信號的形成、語言表達、發(fā)聲能力（書寫）的喪失或下降。據(jù)統(tǒng)計[7]，我國平均年齡為66.4 歲的急性腦血管疾病患者中有近40%出現(xiàn)語言障礙。隨著年齡的增長，老年人與其他年齡段相比，語言理解和語言產(chǎn)生方面主要表現(xiàn)為找詞能力、聽理解功能、閱讀、書寫和語篇能力的下降。在老年腦卒中疾病的不同時期，患者的語言功能狀態(tài)不一，并且與認知和感覺等其他功能障礙關(guān)系密切，相應(yīng)的治療也不盡相同。此外，語言功能障礙會導致老年腦卒中患者不愿與他人交流，造成注意力不集中、表達能力下降、詞匯喚起困難和記憶力衰退，從而進一步加重語言功能障礙。

1.4 認知功能障礙年齡和教育程度是腦卒中后認知功能減退的危險因素。有證據(jù)表明，65 歲以后患者腦卒中后認知功能減退的患病率呈指數(shù)增長[8]。老年腦卒中認知功能障礙主要表現(xiàn)為結(jié)構(gòu)和視空間功能、記憶力、執(zhí)行功能、定向力和注意力障礙等。認知障礙與卒中后不良預后相關(guān)，如住院時間延長和獨立性降低。對大多數(shù)患者來說，認知能力的喪失可能出現(xiàn)在腦卒中后的早期，即使是那些沒有四肢無力的患者。大多數(shù)日常活動都依賴于一系列的能力，因此對每一個認知領(lǐng)域（如感知、注意和記憶）的治療都不應(yīng)該孤立地考慮。

1.5 吞咽功能障礙 吞咽障礙常對老年腦卒中患者的生理和心理健康造成嚴重影響[9]。在生理方面，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞、窒息、脫水和營養(yǎng)不良。腦卒中后誤吸可能與發(fā)生肺炎的高危險性有關(guān)。對于有吞咽障礙的腦卒中患者需要及時正確的評估，采取適當?shù)挠嗅槍π缘目祻椭委煷胧┘盃I養(yǎng)支持。但目前許多醫(yī)院腦卒中后吞咽障礙的檢出明顯不足，處理相對滯后。因此，早期發(fā)現(xiàn)吞咽異常，采用適當?shù)姆椒▉碓黾邮澄锖鸵后w的攝入，可以減少吞咽障礙造成的病死率。另外，老年腦卒中吞咽障礙還應(yīng)注意其并發(fā)癥，包括誤吸、肺炎、營養(yǎng)不良和心理與社會交往障礙。

1.6 心功能障礙 老年腦卒中患者常常合并心血管疾病。有研究[10]報道，70 歲以上的腦卒中患者心功能不全的發(fā)病率可高達50%。高血壓、動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病和心房纖顫等心血管疾病的重要危險因素同時也是大部分老年腦卒中患者的基礎(chǔ)疾病。如果沒有重視心臟功能的評估和監(jiān)測，很可能導致患者訓練中出現(xiàn)心血管意外甚至危及患者生命。如果沒有早期和堅持進行心臟康復干預將使得患者的心功能進一步惡化，從而直接影響患者的整體康復預后。因此，老年腦卒中患者心臟康復過程中要特別注意心功能的評估和運動強度監(jiān)測，循序漸進，根據(jù)患者的反應(yīng)隨時調(diào)整訓練方案。

1.7 肺功能障礙 在意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下發(fā)生的誤吸導致相關(guān)性肺炎是老年腦卒中肺功能障礙的最主要原因。老年腦卒中患者長期臥床會導致咳嗽能力的下降，排痰困難繼發(fā)墜積性肺炎等。有研究[11]表明，腦卒中死亡病例中死于肺部感染者占1/3。另外，在系統(tǒng)并發(fā)癥導致的腦卒中死亡，肺部感染是最常見的原因，15%～25%腦卒中患者死于細菌性肺炎。因此，有效控制肺部感染影響著老年卒中患者的轉(zhuǎn)歸和預后。

1.8 疼痛 疼痛的發(fā)生與卒中類型、病灶部位、發(fā)病年齡、高肌張力、肢體運動減少和感覺障礙有關(guān)。導致老年腦卒中后的疼痛因素包括中樞、外周機制和心理因素。疼痛的發(fā)生與卒中類型、病灶部位、發(fā)病年齡、高肌張力、肢體運動減少和感覺障礙有關(guān)。患者伴有疼痛會導致更嚴重的認知和功能下降、生活質(zhì)量低、疲勞和抑郁[12]。嚴重的疼痛可以造成精神心理問題，甚至能夠使患者喪失勞動能力。老年腦卒中后的疼痛嚴重影響患者康復，其中持續(xù)疼痛所造成的長期焦慮及抑郁癥狀嚴重影響癱瘓側(cè)肢體的功能恢復。

1.9 精神心理障礙 老年腦卒中精神心理障礙以情感障礙的抑郁和焦慮最常見，與一般人群相比，卒中患者抑郁癥發(fā)生率更高，綜合醫(yī)院患者抑郁和焦慮障礙患病率高但既往就診率低。老年人較青年人更容易出現(xiàn)卒中后抑郁。抑郁狀態(tài)將增加認知功能損害，使患者的注意力和記憶力下降，進而對康復治療依從性降低，嚴重妨礙康復訓練和日常生活活動能力，增加患者病死率。患者因抑郁導致不良生活方式的增加，降低了卒中后二級預防，導致卒中的復發(fā)，而研究報告顯示，抑郁狀態(tài)是增加卒中發(fā)病及復發(fā)的重要風險因素[13]。

1.10 二便功能障礙 排泄是機體將新陳代謝所產(chǎn)生的廢物排出體外的生理活動過程，隨著老年人機體功能下降，腸胃功能也逐漸減退，出現(xiàn)胃腸道平滑肌收縮無力，腸管松弛，排空速度慢，致使糞便長時間停留于大腸內(nèi)，且老年人更偏好精細食物，有食少、大便量少和活動意愿低的特點，更容易大便干結(jié)。研究表明，腦卒中造成排便中樞的損傷、自主活動受限及減少、飲食結(jié)構(gòu)改變、排便環(huán)境的改變、精神心理因素、性別因素（女性）、飲水量＜800 mL/d、年齡＞65 歲、消化道病史和大腦前循環(huán)受損等都可造成患者便秘[14]。另外，應(yīng)用抗抑郁藥物治療腦卒中也是引起便秘的原因之一，大多數(shù)抗精神病藥物都具有抗膽堿能作用，并由此使腸蠕動減弱而造成藥源性便秘，且有少量研究[15]表明年齡與腦卒中后大便失禁發(fā)生率有一定的關(guān)系。老年腦卒中除常伴有大便及直腸功能障礙，還可伴有小便及膀胱功能障礙，當神經(jīng)系統(tǒng)疾病影響到中樞便導致膀胱和（或）尿道功能障礙，引起膀胱儲存和（或）排空障礙，進而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥。

2 老年卒中的全周期康復模式

國家重點研發(fā)計劃“主動健康與老齡化科技應(yīng)對”專項”老年全周期康復技術(shù)體系與信息化管理研究”（項目編號：2018YFC2002300）中，賈杰教授等提出老年全周期康復技術(shù)體系概念，提出以全周期模式為患者提供全方位和多維度的康復治療。全周期康復是指圍繞疾病的功能障礙，實施的全范圍和全流程的康復介入。老年腦卒中患者作為一個特殊群體，存在多種功能障礙，加之患者多病共存的疾病狀態(tài)，嚴重影響老年患者的生活質(zhì)量。既往老年腦卒中的臨床管理缺乏“功能觀”，因此提出全周期的功能康復觀，對建立多學科銜接與護理延伸，以減少早期并發(fā)癥、改善功能和提高生活自理能力有積極作用。

2.1 疾病全周期 疾病全周期指根據(jù)原發(fā)疾病的病程特點，在疾病發(fā)生發(fā)展的各個時期（包括疾病前的預防與恢復后的家庭管理）對其功能障礙進行針對性的康復介入。老年腦卒中的疾病全周期應(yīng)從腦卒中的預防期開始，對于存在高血壓、高血脂和冠心病等危險因素的老年患者，需進行藥物治療指導及生活方式干預，盡量避免腦卒中的發(fā)生，并對腦卒中高危人群及家屬進行相關(guān)知識教育，在腦卒中發(fā)生后盡可能地挽回缺血缺氧的腦細胞。而對于腦卒中患者，充分評估存在的功能障礙，進行時期性和個性化的康復治療，并給予患者家庭康復方案，以提高患者的生活質(zhì)量。

2.2 老年卒中的院內(nèi)全周期康復模式 老年全周期康復技術(shù)體系中提出的院內(nèi)全周期是急診入口，臨床相關(guān)科室銜接，康復出口的全周期模式。醫(yī)院建立卒中中心，針對腦卒中形成多學科診療模式。急診聯(lián)合急救120 采用急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)接診腦卒中患者，應(yīng)用靜脈溶栓和血管內(nèi)取栓等血管再通治療技術(shù)，必要時結(jié)合移動中風單元，最大限度的提高腦卒中患者的血管再通率，在此基礎(chǔ)上進一步整合神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、急診、重癥、康復、護理和醫(yī)技等學科力量，通過多學科的密切合作，建立起一個包含急性期救治、早期康復、二級預防和隨訪宣教等功能為一體的學科聯(lián)合體系，實現(xiàn)了腦卒中患者急診入院，神經(jīng)內(nèi)科過渡，康復科出院的院內(nèi)全周期康復。老年腦卒中病程較長，甚至終生。因此，介于患者長期的康復需求，護理延伸也顯得尤為重要。

3 老年腦卒中護理延伸

院內(nèi)全周期康復銜接護理延伸應(yīng)結(jié)合老年腦卒中特點，基于ICF 框架及全周期康復理念，增加康復護理延伸。康復護理人員觀察患者康復治療期的各種反應(yīng)和效果，協(xié)助康復醫(yī)師和治療師執(zhí)行和調(diào)整運動處方，協(xié)調(diào)飲食、運動和藥物治療的關(guān)系，重視對老年患者的心理康復，協(xié)助醫(yī)生開展宣教和科普工作。與臨床醫(yī)生、康復醫(yī)生和康復治療師密切合作，將康復護理延伸到老年腦卒中的全周期康復中，形成完整的“臨床-康復-護理”老年康復技術(shù)體系。

4 總結(jié)

在目前腦卒中的康復模式及康復現(xiàn)狀下，貫穿著功能障礙的老年腦卒中全周期康復為今后的康復工作提出了巨大挑戰(zhàn)，需要各級醫(yī)療機構(gòu)和多學科合作，多種衛(wèi)生人員在實際工作中不斷摸索，為老年腦卒中院內(nèi)全周期康復及護理延伸提供循證依據(jù)，進而推廣全周期康復理念，形成符合我國國情的老年全周期康復范式，這需要我們的共同努力。