老年人PFNA術后合并骨髓炎（附2例報道）

劉志廣

（河北省晉州市人民醫院骨科，河北 石家莊 052260）

1 病歷一

患者×××，男，76歲。第一次入院：6個月前在家摔倒，當即左側髖關節腫脹、疼痛，拍片：左側股骨粗隆間骨折，收住院行PFNA內固定術。第二次入院：5天前不慎摔倒，后出現左下肢破潰,流膿。查體：桶狀胸，呼吸音清，可聞及干啰音，左下肢短縮、畸形，左側髖關節腫脹，外側有一2*2 cm皮膚潰瘍，壓痛，髖關節活動受限，足背動脈搏動可觸及。輔助檢查：拍片：左側股骨粗隆間骨折，尚未完全愈合，兩下肺肺炎。既往史：腦梗塞病史10年，慢性氣管炎3年，高血壓病史10年，3年前脊柱骨折病史。診斷為：左股骨粗隆間骨折術后感染。

在局麻下行骨折內固定取出清創術：患者取仰臥位，術區常規碘伏消毒，鋪無菌巾，麻醉成功后沿皮膚潰瘍口切開長約5.0cm，梭形切除潰瘍周圍的瘢痕組織，將壞死組織切除，暴露出頭釘，將其取出。可見頭釘內有白色的壞死組織流出，將其送細菌培養。應用刮匙刮出壞死組織，肉芽組織，到有正常的骨組織，清除釘道周圍的硬化骨，應用1/2碘伏、生理鹽水沖洗傷口，髓腔內植入骨水泥1袋、萬古霉素2支與鋼絲組合而成的髓內骨水泥棒，放引流管2根，清點器械及敷料無誤后逐層縫合切口，無菌紗布包扎，安返病房。

術后處理：引流管術后48小時內拔出1根，72小時內拔出1根，術后行抗生素治療。術后查：血常規：紅細胞數4.17×1012/L、白細胞數4.89×109/L，紅細胞沉降率測定：72.20 mm/LC反應蛋白：12.90 mg/L。傷口隔日換藥，13天后拆線傷口甲級愈合，繼續治療肺炎。術后1年隨訪未復發。

感染因素分析：從第一次手術到二次手術間隔將近6個月，因血常規白細胞不高，未引起重視，骨折后身體虛弱，機體的免疫力低下，低毒性細菌在內固定物周圍繁殖，引起慢性骨髓炎，當細菌到達一定程度時，形成兩下肺炎，在骨骼引起破潰，流膿。表明：老年 、慢性肺部疾病、手術的創傷、抵抗力低下與感染密切相關。

2 病例二

第一次住院病例特點：1、患者老年（67歲）女性。2、既往史：有糖尿病病史20年，有高血壓病史，口服藥物治療，有子宮切除手術史20年，有血制品輸注史。3、現病史：患者于入院前11天在家中摔倒受傷，傷后右髖部腫脹疼痛，活動受限，拍x線片，右股骨粗隆間骨折，在腎內科調整血糖后后收入本科，4、查體：右大腿外旋短縮，右足活動及感覺可，右側足背動脈可觸及，末梢血循環可，x線片可見，右股骨粗隆間骨折。

初步診斷：1，右股骨粗隆間骨折，2高血壓病，3糖尿病。

術前檢查：低鈉低氯，低蛋白，輸注白蛋白及濃氯化鈉,入院后行PFNA內固定術，術后補充紅細胞2u，術后行抗生素治療48小時，14天拆線傷口甲級愈合。

第二次住院；病例特點：1、患者老年女性。2、既往史：既往有糖尿病病史，口服藥物治療，病情控制不好，有血制品輸注史。3、主因右股骨粗隆間骨折內固定術后4.5個月傷口感染入院。4、現病史：患者于入院前4.5個月在家摔傷致右股骨粗隆間骨折，曾在本院行手術治療，術后傷口愈合好，在家中糖尿病病情控制不好，5天前出現傷口疼痛，腫脹，流膿。5、查體：髖部手術疤痕約6cm，大腿上段傷口約2cm。傷口紅腫，已破潰，有暗紅色粘稠分泌物溢出，右膝關節伸屈活動可，右足活動及感覺好，末梢血循環好，x線片可見，右股骨粗隆間骨折內固定術后，內固定存在，骨折愈合可。

初步診斷：1.右股骨粗隆間骨折內固定術后傷口感染。2。糖尿病。

術前細菌培養：木糖葡萄球菌。

手術方式：內固定取出，清創引流術。行連硬麻醉后病人取側臥位，常規碘伏消毒鋪無菌巾，沿皮膚竇道行梭形去除竇道壁，取分泌物送細菌培養，取出內固定物，可見內固定物周圍有假膜及炎性組織，應用刮匙將其刮除，徹底沖洗髓腔，至沖洗液無壞死組織，放沖洗管1根，引流管2根。清點器械及敷料無誤后，縫合傷口無菌紗布包扎傷口后，患者安返病房。

術后處理：術后補充紅細胞2 u,術后沖洗24小時，閉管觀察24小時直引流物不渾濁，每天做細菌培養，連續3次培養陰性，在術后5天將引流管完全拔出。術后14天拆線傷口甲級愈合。出院后口服利福平3片/日/次，口服6周，術后下肢拄拐3個月，家中應用胰島素保持血糖平穩，術后觀察1年未復發。

感染因素分析：有糖尿病病史20年，有高血壓病史，第一次住院時有低鈉低氯，低蛋白血癥，術后傷口愈合好，在家中血糖控制不好，術后4.5個月出現手術切口感染，骨髓炎。表明：老年，營養不良，糖尿病與本例的感染密切相關。

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折的特點：多發生在高齡患者（年齡＞70），多種疾病并存。隱形失血量大，孫海波等[1]報道股骨粗隆間骨折采用PFNA治療后隱性失血量超過術中顯性失血量的9倍以上，術后1天失血速率和術后2～3天的失血速率相當，因此PFNA術中、術后顯性失血量并不能反映圍手術期總失血量，圍手術期隱性失血量是股骨粗隆間骨折的主要失血途徑，特別是術后前3天應密切監測患者的血紅蛋白變化。周鎮成等[2]觀察108例老年股骨粗隆間骨折行PFNA手術后平均失血量為（821.4±26.1）ml,平均顯性失血量和平均陰性失血量分別為（142.5±20.1）ml、（678.9±27.5）ml,圍手術期顯性失血和隱性失血的構成比分別為17.35%、82.65%。老年人各種器官老化，代謝緩慢，肝臟合成蛋白能力降低，骨組織的造血功能減低。高血凝狀態，易發生下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發癥。

易感因素分析[3]：①營養狀況：血漿白蛋白低于34g/L,就應該接受營養支持治療。預防傷口的遲延愈合或不愈合。② 免疫功能減退。③貧血：原因失血過多，骨造血能力減退。組織血氧的飽和度降低，對病原菌的抵抗力降低。

骨髓炎的處理[4]：有膿液、竇道及囊壁，符合慢性骨髓炎的特征，分類：屬于 Ⅲ型 局限性感染或 Ⅳ型： 彌漫性骨髓炎。

細菌可以附著在內植入物的表面和骨基質中，有些細菌可藏匿于細胞內，還有些細菌可形成粘液保護膜，避免吞噬細胞和抗生素的攻擊。

手術治療包括：死骨切除術、感染或瘢痕化得骨質及軟組織切除術。徹底清創后，視骨折的愈合情況，髓腔內植入含萬古霉素的骨水泥鏈或髓腔棒，放引流管，沖洗或不沖洗，連續培養3次陰性后可拔除引流管。