張同園治療小兒遺尿經驗

馬 榮，張同園

（1.天津中醫藥大學，天津 300000；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300000）

【關鍵字】遺尿；脾腎陽虛；縮泉丸

小兒遺尿癥為中醫兒科臨床常見病，指5周歲及以上的兒童平均每周至少2次夜間不自主排尿，并持續時間達3個月或3月以上。最早見于《皇帝內經·靈樞》“三焦……入絡膀胱約下焦，膀胱不利為癃，不約為遺溺[1]。”本病多發于10歲以下的兒童，部分有家族遺傳傾向。病因責之小兒先天稟賦不足，后天久病失調；五臟特別是肺、脾、腎成而未全，全而未壯；心腎不交、肝經濕熱下注。病機關鍵是膀胱氣化失司，膀胱約束不利。如《諸病源候論·遺尿效》中記載“遺尿者，此為膀胱冷，不能約于水故也。”張同園主任從事兒科工作30余年，對于小兒遺尿癥治療經驗豐富，臨床效果顯著，筆者跟隨學習受益良多，舉典型案例二則詳述之。

1 驗案舉例

××，女，7歲，遺尿間斷2年余。患兒自3歲起即有經常寐中遺尿，隨年齡增長仍經常尿床，2-3次/周，夜間難以喚醒。白日尿意頻繁，可見尿頻癥狀。就診時精神欠佳，面色少華，飯后時有腹痛。納可寐沉，小便量多而清長，大便干，2～3日一行。舌紅苔微黃，脈沉弱。予中藥：炒白術15 g，黨參15 g，茯苓10 g，炙黃芪10 g，焦神曲10 g，烏藥6 g，山藥6 g，蜜麻黃3 g，石菖蒲10 g，益智仁6 g，櫻子肉10 g，枸杞子6 g，澤瀉10 g，蘆根15 g，生地10 g，熟大黃6 g，共3劑水煎服400 mL兩日一劑，早晚100 mL溫服。二診：患兒服藥期間尿床1次，次數減少，寐中易叫醒，偶咳少痰，納可，大便干，2～3日一行。予中藥：原方去熟大黃6 g，加熟大黃10 g，桑螵蛸10 g，浙貝母10 g，前胡10 g，繼服3劑。前后服藥一月后，隨訪一月未復發。

按：患兒以夜間遺尿為主癥，《仁齋直指小兒附遺方論》記載“小便者，津液之余也。腎主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能制約，其水出而不盡，謂之遺尿。”可見該病病機關鍵是膀胱氣化失司，膀胱約束不利。然膀胱與腎相表里，膀胱為水府，腎為水臟，脾主運化水液，且腎為先天之本，脾為后天之本，故該病與脾腎二者亦密切相關。膀胱與腎互為相合臟腑，下元虛寒不能固攝，則小便清長，寐中遺尿。脾虛無力運化水谷，則飯后腹痛，便干難結。脾陽消乏，腎陽亦疲，腎陽受困，影響其對腎中水液的升清泄濁作用，不能制約，臟腑互為影響，致寐中遺尿。脾腎陽虛，故望之神疲、面色少華，觸之手腳冰涼，切之脈沉弱。辨證屬脾腎陽虛之遺尿最為相宜。本方為縮泉丸加補脾益氣、溫腎固攝之品而成。方中人參、白術甘溫益氣，健脾運中陽。二者共為君藥。黃芪加強益氣之力，臣以益智仁、烏藥辛溫入腎，金櫻子固精縮尿，蜜麻黃、石菖蒲與遠志、茯苓合用，開竅化痰，交通心腎，佐焦神曲、山藥相配溫補脾腎以治本，配生地、蘆根滋補脾腎之陰，桔梗、蘇梗和解表里，宣肅肺氣，熟大黃通腑氣。全方共奏補脾益腎，縮尿止遺之功。

2 驗案舉例

××，女，5歲，夜間遺尿間斷6月余。患兒白天尿意急切頻繁，小便量少次頻，無尿痛，無發熱，夜間遺尿，一周1-2次，每晚寐中需家長及時喚醒起夜一次。平日腳踩涼地后易致夜間遺尿，納少寐可，大便正常，一日一行。就診時語聲低微，倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈沉細無力。查尿常規未見明顯異常。予中藥：石韋10 g，瞿麥15 g，茯苓10 g，麩炒白術15 g，焦神曲10 g，黨參10 g，山藥12 g，白茅根10 g，烏藥10 g，益智仁6 g，砂仁6 g，枸杞子10 g，澤瀉10 g，桂枝3 g，車前子10 g，炙甘草6 g，共3劑，水煎服400 mL兩日一劑，早晚100 mL溫服。二診：前方效果欠佳，諸癥改善不明顯，精神倦怠乏力，舌淡苔薄白，脈沉細無力。囑前方去澤瀉 白茅根 桂枝，加桑螵蛸10 g熟地10 g，予中藥3付，繼服6天。三診：患兒上方服藥期間未見夜間遺尿，白天仍尿意頻繁，每次尿量點滴即盡，無尿痛。舌淡苔薄白，脈弱無力。予：豬苓10 g，茯苓10 g，澤瀉10 g，生黃芪10 g，生白術10 g，烏藥10 g，山藥12 g，益智仁10 g，黨參10 g，枸杞子10 g，砂仁6 g，焦神曲10 g，炙甘草6 g，。共5劑，水煎服300 mL一日一劑，早晚150ml溫服。四診：諸癥明顯改善，欲鞏固療效，原方繼服5劑。

按：患兒以夜間遺尿伴白天尿急尿頻為主癥，《靈樞·口問》指出：“中氣不足，溲便為之變”。中氣者，中焦脾胃之氣也，中焦之氣不化，當責之于脾。脾氣虛弱，運化不及，故患兒納少、不思飲食，脾主升清降濁，脾虛而清氣不能上升，導致精神倦怠，懶言少語，濁陰難降，致腎、膀胱氣化失司，下焦之氣不化，腎氣虧虛，氣不攝水，故脈沉細無力，小便不利。結合諸癥可知本病法應脾腎同治為要。初診用藥以縮泉丸及四君子湯打底，山藥、烏藥、益智仁、枸杞子、桂枝補腎助陽，散寒縮尿，黨參、茯苓、白術、神曲等健脾益氣，石韋、瞿麥、澤瀉、白茅根利尿通淋，然患兒服藥后效果不明顯，二診去部分利尿藥加固攝之品，臨床癥狀有改善，夜間遺尿未見，由加減用藥后的臨床表現可知，患兒主要病機為脾腎氣虛，藥勢理應扶正，脾腎之氣足，則固攝有權，可暫不予通淋之品，故針對白天仍尿急尿頻現象，三診處方輔以黃芪加強補脾腎之氣，增強氣化功能，去利尿通淋之品瞿麥、石韋、車前子等，是以諸癥明顯好轉，效不更方，繼服一周后，諸癥愈。

張同園主任認為小兒氣血未充、臟腑未堅，脾虛不能制水，水濕壅盛，必損其陽，故脾虛及腎，腎陽亦衰。腎陽不足，不能溫煦脾土，脾陽益虛。脾虛則土不制水而反克，腎虛水無所主而妄行，則水液泛濫為患，導致遺尿及尿頻等癥狀。故脾腎不足，膀胱失攝，造成睡中遺尿。治宜補脾益腎，固攝止遺。然藥能醫病，不能養人，小兒薄弱，更忌長期服藥，故醫者按理立方的同時更應重視小兒的日常護理，囑其白天勿活動量過大，避免過度疲勞。忌食寒涼。睡前注意少量飲水，禁利尿食品，譬如西瓜，掌握患兒夜間排尿規律，定時叫醒孩子主動排尿。關注小兒身心健康。耐心教育，不體罰責罵，幫助孩子建立信心。

3 討 論

任何理論，都是通往一個更加廣包的理論的途徑。西醫方面，對于遺尿癥的生理病理研究，包括基因學改變，腎臟產生尿液晝夜節律異常，控尿機制發育異常，膀胱功能異常，中樞神經系統遞質和受體異常等。不同層面的理論及實踐研究對該病的病因、發病機制和臨床治療取得了長足的進步。西醫認為小兒遺尿癥是多因素疾病，多與遺傳、隱形脊柱裂、神經因素、膀胱功能紊亂、逼尿肌功能紊亂、抗利尿激素分泌不足等因素相關[2]。臨床常用檢查包括：（1）尿常規，排除尿路感染。（2）泌尿系彩超檢查，了解腎發育情況。（3）X光片-腰骶椎正側位片，排除隱形脊柱裂。治療方法主要以行為干預為主，配合藥物治療，藥物多選用去氨加壓素，鹽酸丙米嗪等。中醫方面，各類典籍對該病論述詳盡，治療手段豐富。各家以溫補下元、固攝膀胱為基本原則，辨證論治，通過溫腎止遺、補脾益腎、醒腦開竅等方法，采用藥、針、艾灸、推拿、穴位貼敷、耳穴等單一或組合辯證治療，對泌尿系統具有良好的雙向調節作用。關于小兒遺尿癥的中醫診治，張同園主任認為對于該病首先應準確判斷病癥，其次準確辯證，適當治療，重視日常護理。經云：“知其要者，一言而終，不知其要，流散無窮[3]。”遣方用藥是在潛心深造者矣，張同園主任善用固腎縮尿類藥物，如烏藥、山藥、益智仁、櫻子肉、桑螵蛸等，配伍益氣類藥物，如黨參、黃芪等，佐以通淋利尿之品補泄兼施，如石韋、瞿麥、車前子等，此外，重視麻黃開竅醒腦，并加強溫煦之功，石菖蒲、遠志安神止遺，交通心腎。